Czy krwioplucie u 67-letniego mężczyzny można leczyć heparyną?

charakterze kłucia, nasilający się przy oddychaniu. Od tego momentu pojawiła się duszność wysiłkowa. Mężczyzna w przeszłości palił papierosy (40 paczkolat, od 20 lat nie palił), miał obciążający wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia, w przeszłości cierpiał na chorobę wrzodową dwunastnicy, był uczulony na penicylinę.

1. Najczęstszą statystycznie przyczyną krwioplucia jest:

a. Zatorowość płucna

b. Zapalenie oskrzeli

c. Rozstrzenie oskrzeli

d. Nowotwór płuc

 

W badaniu przedmiotowym stan ogólny chorego oceniono jako średni, stwierdzono podwyższoną temperaturę ciała do 39,5°C, prawidłowe ciśnienie tętnicze 120/80 mmHg, przyspieszoną czynność serca do 112/min, z zachowaną prawidłową akcentacją tonów serca, przyspieszoną do 30/min częstość oddechów oraz obniżoną saturację (wysycenie hemoglobiny tlenem w pomiarze przezskórnym) do 85% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. Rozszerzalność oddechowa i ruchomość klatki piersiowej pacjenta były prawidłowe. Stwierdzono stłumienie odgłosu opukowego nad dolnym polem prawego płuca, a podczas osłuchiwania – trzeszczenia nad środkowym polem prawego płuca. Nie odnotowano innych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. Mężczyzna ważył 90 kg, przy wzroście 174 cm.

W badaniach laboratoryjnych w morfologii poza neutrofilią nie stwierdzono innych odchyleń od normy (erytrocyty 4,87 mln/mm ³ , hemoglobina 14,8 g/dl, MCV 91 fl, leukocyty 8,4 tys./mm ³ , neutrofile 80%, limfocyty 20%, płytki 180 tys./mm ³ ). Parametry nerkowe, wątrobowe, elektrolity, aktywność CK, CK-MB były w normie. OB wynosiło 65 mm/h, stężenie CRP 27,8 mg/dl. W koagulogramie APTT wyniosło 38,8 s, PT 15,4 s, INR 1,2, stężenie fibrynogenu 313 mg/dl, dimera D 5240 ng/ml (norma <500). Stężenie troponiny T było prawidłowe (<0,003 ng/ml). W gazometrii z krwi włośniczkowej stwierdzono: pH 7,46, PaO₂ 48 mmHg, pCO₂ 33 mmHg, HCO₃^– 24 mmol/l, BE 0,3 mmol/l, SaO₂ 86%.

W EKG poza tachykardią i niepełnym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa nie odnotowano innych nieprawidłowości. RTG klatki piersiowej w projekcji PA przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. RTG klatki piersiowej w projekcji przednio-bocznej (opis w tekście)

2. RTG klatki piersiowej w projekcji PA (ryc. 1) przedstawia:

a) Cechy prawostronnego śródmiąższowego zapalenia płuc

b) Trójkątne zacienienie, mogące odpowiadać zawałowi płuca prawego

c) Płyn w prawej jamie opłucnowej

d) Wszystkie powyższe stwierdzenia są prawdziwe

 

Rozpoznano prawostronne zapalenie płuc z obecnością płynu w prawej jamie opłucnowej. Wdrożono terapię empiryczną cyprofloksacyną 2 × 200 mg dożylnie.

Trzeciego dnia leczenia wystąpiła biegunka, zmodyfikowano leczenie przeciwbakteryjne empirycznie (posiew plwociny i 3-krotny posiew krwi były ujemne), zastosowano: ceftriakson 2 × 1 g i.v., metronidazol 2 × 0,5 g i.v., ketokonazol 1 × 200 mg i.v., ambroksol 2 × 15 mg doustnie, omeprazol 20 mg doustnie, nawodnienie dożylne.

Z uwagi na utrzymujące się krwioplucie, stany gorączkowe oraz palenie tytoniu w wywiadzie wykonano bronchoskopię, uwidaczniając prawidłowy obraz krtani i tchawicy, zmiany zapalne obustronnie w błonie śluzowej oskrzeli głównych, krwistą wydzielinę w oskrzelu górnopłatowym prawym, które było zwężone odcinkowo. Wysunięto podejrzenie zmiany rozrostowej. Pobrano z podejrzanego miejsca wycinki do badania histopatologicznego, wydzielinę oskrzelową na posiew ogólny, badanie cytologiczne, posiew w kierunku gruźlicy metodą Bactec. Odczyn tuberkulinowy był ujemny. Poszerzono diagnostykę o badanie metodą wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej (ryc. 2).

Rycina 2. Spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej wielorzędowa (opis w tekście). A. Angiografia naczyń płucnych. B. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

Rycina 2. Spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej wielorzędowa (opis w tekście). A. Angiografia naczyń płucnych. B. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

Uwidoczniono centralną skrzeplinę rozpoczynającą się w tętnicy płucnej prawej (ryc. 2A, zaznaczono strzałką), w górnym polu płuca prawego trójkątne podopłucnowe zagęszczenia miąższowe odpowiadające zawałowi płuca (ryc. 2B, zaznaczono strzałkami) oraz płyn w prawej jamie opłucnowej o szerokości do 19 mm. Węzły chłonne śródpiersia, okołotchawicze były granicznej wielkości (do 11 mm średnicy), prawdopodobnie odczynowe.

Ustalono rozpoznanie ostrej zatorowości płucnej. Z uwagi na utrzymujące się czynne krwioplucie wdrożono terapię heparyną niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie dożylnym, z docelowym wydłużeniem APTT do 1,5-2,5 razy w stosunku do wartości prawidłowej. Z uwagi na brak poprawy klinicznej, utrzymujące się krwioplucie, gorączkę i duszność pacjenta przeniesiono do ośrodka specjalistycznego.

3. Najczęstszym objawem ostrej zatorowości płucnej jest:

a) Duszność

b) Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym

c) Krwioplucie

d) Tachykardia

4. Pierwszym krokiem diagnostycznym w przedstawionym przypadku powinno być:

a) Oznaczenie dimera D

b) Scyntygrafia perfuzyjna płuc

c) Ultrasonografia układu żylnego

d) Angio-TK klatki piersiowej

5. Przy klinicznym pośrednim prawdopodobieństwie zatorowości płucnej u pacjenta bez wstrząsu lub hipotonii w pierwszej kolejności należy rozważyć:

a) Scyntygrafię perfuzyjną płuc

b) Ultrasonografię układu żylnego

c) Podanie pierwszej dawki heparyny, jeśli nie ma przeciwwskazań

d) Angio-TK klatki piersiowej

 

Po przeniesieniu stan chorego był nieznacznie lepszy, utrzymywały się odchylenia w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, ale o mniejszym nasileniu, chory odkrztuszał 1-2 razy/24 h niewielkie skrzepy brunatnej krwi. Dwa dni przed przeniesieniem do kliniki pojawił się obrzęk kończyny dolnej prawej, w badaniu przedmiotowym przy przyjęciu była ona nieznacznie obrzęknięta, skóra bardziej ucieplona niż na kończynie lewej, lekko zaczerwieniona, objaw Homansa po stronie prawej był dodatni. W badaniach dodatkowych stwierdzono podobne odchylenia jak przy przyjęciu chorego do szpitala rejonowego, APTT było w normie (!), co świadczyło o nieadekwatnym leczeniu przeciwzakrzepowym.

Wykonano badanie 6-punktowe kompresyjne żył kończyn dolnych, w którym uwidoczniono świeży materiał zakrzepowy wypełniający powyżej 50% światła żyły udowej wspólnej, zakrzepicę w żyle udowej powierzchownej oraz żyle podkolanowej po stronie prawej.

6. Do oceny ryzyka wczesnego zgonu u pacjenta z zatorowością płucną stosuje się:

a) Oznaczenie stężenia NT-proBNP lub BNP w surowicy

b) Ocenę cech przeciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym

c) Ocenę stosunku wielkości prawej do lewej komory w badaniu angio-TK klatki piersiowej

d) Oznaczenie stężenia troponiny w surowicy

e) Wszystkie wymienione

 

W badaniu echokardiograficznym stwierdzono graniczny wymiar prawej komory w rozkurczu (prawa komora do 29 mm w rozkurczu w projekcji przymostkowej w osi długiej), nie były obecne cechy nadciśnienia płucnego w badaniu doplerowskim (gradient wsteczny przez zastawkę trójdzielną wynosił 27 mmHg), nie zaobserwowano cech przeciążenia i niewydolności prawej komory serca. Stężenie troponiny T było prawidłowe (<0,5 ng/ml), stężenie NT-proBNP wynosiło 237 pg/ml. Otrzymano ujemne wyniki posiewów materiału bronchoskopowego, w badaniu histopatologicznym biopsji z oskrzela górnopłatowego uwidoczniono fragmenty prawidłowej błony śluzowej oskrzela, nie stwierdzono komórek podejrzanych o rozrost nowotworowy.

Najczęstsze przyczyny krwioplucia

Do rzadkich, ale poważnych przyczyn krwioplucia należy zatorowość płuc­na. Najczęstszą statystycznie przyczyną tego objawu u chorego zgłaszającego się do szpitala są jednak rozstrzenie oskrzeli, następ­nie nowotwory pierwotne lub przerzutowe płuc, co jest wynikiem nacieku przez niepra­widłowe komórki guza otaczających tkanek i nowotworzenia naczyń.

7. W przypadku otyłości znacznego stopnia lub niewydolności nerek, lub wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych lekiem z wyboru w zatorowości płucnej niewysokiego ryzyka zgonu jest:

a) Heparyna drobnocząsteczkowa podawana podskórnie

b) Heparyna niefrakcjonowana we wlewie dożylnym

c) Fondaparynuks podawany podskórnie

d) Żadne z wymienionych

 

Zastosowano leczenie heparyną niefrakcjonowaną w stałym wlewie dożylnym z docelowym APTT 1,5-2,5 wartości prawidłowej, kontynuowano leczenie przeciwbakteryjne i tlenoterapię. W ciągu kilku dni stan chorego uległ znaczącej poprawie, krwioplucie ustąpiło całkowicie. Włączono doustny lek przeciwzakrzepowy. W kontrolnym RTG klatki piersiowej zaobserwowano ustąpienie płynu w jamach opłucnowych i zmniejszenie zmian miąższowych w prawym płucu. Przeprowadzono dalszą diagnostykę w kierunku choroby nowotworowej: PSA całkowite, kał na krew utajoną (trzykrotnie), USG jamy brzusznej. Wyniki badań były prawidłowe. Rozpoznano ostatecznie ostrą zatorowość płucną niewysokiego ryzyka zgonu w przebiegu zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej prawej, powikłaną zawałem płuca i prawostronnym zapaleniem płuc. Przy wypisie ze szpitala zalecono acenokumarol, z docelowym INR 2,5 (2,0-3,0), omeprazol 1 × 20 mg/24 h doustnie i pończochy o stopniowanym ucisku (stopień ucisku 2).

Dyskusja

Prezentowany przypadek kliniczny stanowił wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Do rzadkich, ale poważnych przyczyn krwioplucia należy zatorowość płucna (ZP). ¹ Najczęstszą statystycznie przyczyną tego objawu u chorego zgłaszającego się do szpitala są jednak rozstrzenie oskrzeli, następnie nowotwory pierwotne lub przerzutowe płuc, co jest wynikiem nacieku przez nieprawidłowe komórki guza otaczających tkanek i nowotworzenia naczyń. W zapaleniu oskrzeli lub płuc krwioplucie wywołane jest tworzeniem się miejscowego stanu zapalnego i proliferacją łatwo krwawiących naczyń. Kolejną częstą przyczyną krwioplucia jest wzrost ciśnienia w lewym przedsionku serca oraz wtórnie w tętnicy płucnej i naczyniach oskrzelowych płuc odchodzących od aorty, co może powodować krwioplucie w stenozie mitralnej czy innych chorobach prowadzących do lewokomorowej niewydolności serca. Znacznie rzadszą przyczyną tego objawu w naszej szerokości geograficznej, ale częstą w krajach rozwijających się, jest gruźlica płuc. ¹ Możliwe przyczyny krwioplucia zebrano w tabeli 1. ¹

Tabela 1.

Przyczyny krwioplucia1
Rozstrzenie oskrzeli	20%
Rak płuca, pierwotny i przerzutowy*	19%
Zapalenie oskrzeli	18%
Zapalenie płuc	16%
Skaza krwotoczna**	4%
Niewydolność lewokomorowa serca	4%
Zatorowość płucna	2%
Stenoza mitralna	1%
Gruźlica	1%
Nadciśnienie tętnicze systemowe	1%
Nadciśnienie płucne	1%
Zapalenie naczyń	1%
Uraz	1%
Inne	1%

^*Rak sutka, krtani, czerniak, chłoniak.

^**Pierwotna i wtórna, np. przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych.

Krwioplucie nie było jedynym objawem zgłaszanym przez pacjenta. Nagła duszność, ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym powinny nakierować lekarza badającego na inne alternatywne rozpoznania. Kiedy pogłębiono wywiad, okazało się, że niewielki obrzęk kończyny dolnej prawej pacjent obserwował już od pierwszych dni choroby, ale nie zgłaszał tego objawu lekarzowi, gdyż myślał, że jest nieistotny, a nie został o to zapytany. Brak obfitego odkrztuszania przemawia raczej przeciwko rozstrzeniom oskrzeli, a brak produktywnego kaszlu z odkrztuszaniem ropnej plwociny jako objawu towarzyszącego krwiopluciu – przeciwko zapaleniu płuc czy oskrzeli. W lewokomorowej niewydolności serca spodziewalibyśmy się odkrztuszania pienistej różowej wydzieliny i innych objawów sugerujących niewydolność serca. Pacjent odkrztuszał niewielkie ilości świeżej krwi, co raczej obserwuje się w nowotworach, zatorowości płucnej, gruźlicy płuc, malformacjach tętniczo-żylnych lub skazach krwotocznych. ²

Należy pamiętać, że krwioplucie może być jednym z pierwszych objawów zatorowości płucnej, choroby, której podejrzenie obliguje do innej strategii diagnostycznej i zupełnie innego sposobu leczenia niż w przypadku innych przyczyn krwioplucia. Krwioplucie występuje u około 11% pacjentów zgłaszających się do szpitala, u których następnie potwierdza się zatorowość płucną. ³ Krwioplucie w ZP towarzyszy najczęściej tzw. „zespołowi objawów zawału płuca”, w którym dochodzi do zawału na skutek nagłego zamknięcia drobnych dystalnych tętnic płucnych przez materiał zatorowy i wtórnie do krwawienia śródpęcherzykowego w tej okolicy. Do typowych elementów tego zespołu należy: ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, wynikający z podrażnienia opłucnej i typowy obraz radiologiczny w RTG lub TK klatki piersiowej. ^{3, 4} Gdy dojdzie do nagłego pęknięcia drobnych naczyń okołooskrzelowych, może dodatkowo pojawić się krwioplucie. Nagła duszność nie jest dla tego zespołu typowa i świadczy o bardziej centralnej lokalizacji zmian zatorowych. ⁴ Częstość występowania objawów klinicznych u chorych, u których potwierdzono ZP, przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2.

Częstość występowania poszczególnych objawów klinicznych u pacjentów zgłaszających się do szpitala, u których potwierdzono zatorowość płucną (n=219)3
Objawy podmiotowe
Duszność	80%
Ból w klatce piersiowej opłucnowy	52%
Kaszel	20%
Omdlenie	19%
Ból w klatce piersiowej wieńcowy	12%
Krwioplucie	11%
Objawy przedmiotowe
Tachypnoe ≥20/min	70%
Tachykardia >100/min	26%
Objawy zakrzepicy żył głębokich	15%
Sinica	11%
Gorączka >38,5°C	7%

Strata czasu związana z niewłaściwym rozpoznaniem wstępnym, a co za tym idzie opóźnionym włączeniem leczenia przeciwzakrzepowego, może skutkować nawrotem ZP, destabilizacją stanu klinicznego pacjenta i istotnym zwiększeniem ryzyka zgonu. Dlatego tak ważne jest, aby uwzględniać tę chorobę w diagnostyce różnicowej. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa sprawia trudności diagnostyczne z uwagi na nieswoistość objawów. Aktualnie obowiązujące strategie diagnostyczne, zawarte w wytycznych European Society of Cardiology, zaakceptowane przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, opierają się na prostych schematach, pozwalających na szybkie podjęcie decyzji klinicznych. W diagnostyce ZP wykorzystuje się ocenę stanu klinicznego pacjenta, skalę klinicznego prawdopodobieństwa ZP (genewską, którą przedstawiono w tabeli 3, lub Wellsa) oraz odpowiednio dobrane badania dodatkowe: oznaczenie stężenia dimera D, spiralną tomografię komputerową klatki piersiowej uzupełnioną w szczególnych przypadkach o badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych.

Tabela 3.

Zmodyfikowana skala genewska w ocenie prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej4
Parametr	Punkty
Czynniki predysponujące
Wiek >65 lat	+1
Przebyta zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowość płucna	+3
Operacja chirurgiczna lub złamanie ≤1 mies.	+2
Aktywny nowotwór złośliwy	+2
Objawy podmiotowe
Jednostronny ból kończyny dolnej	+3
Krwioplucie	+2
Objawy przedmiotowe
Częstość rytmu serca ≥95/min	+5
Częstość rytmu serca 75-94/min	+3
Jednostronny obrzęk kończyny dolnej lub ból żył głębokich kończyny dolnej podczas palpacji	+4
Prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej (suma punktów)
Niskie	0-3
Pośrednie	4-10
Wysokie	≥11

Proces diagnostyczny powinno się rozpocząć od oceny stanu klinicznego pacjenta. Chory niestabilny, we wstrząsie lub z hipotonią (definiowaną jako ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub spadek ciśnienia skurczowego ≥40 mmHg trwający dłużej niż 15 min i niespowodowany inną przyczyną) obarczony jest wysokim ryzykiem zgonu, wynoszącym >15% w ciągu 30 dni obserwacji. Taki chory powinien być natychmiast przetransportowany do szpitala karetką reanimacyjną i w zależności od jego stanu należy podjąć odpowiednie kroki diagnostyczne i terapeutyczne. ⁴ U wszystkich chorych w stanie stabilnym, czyli obarczonych niewysokim (<15%) ryzykiem zgonu (wewnątrzszpitalnego i 30 dni po wypisie ze szpitala), należy oszacować kliniczne prawdopodobieństwo ZP na podstawie własnego doświadczenia klinicznego albo prostych skal (genewskiej lub Wellsa). ⁵ Strategię diagnostyczną u chorych z niewysokim ryzykiem zgonu przedstawiono na rycinie 3.

Rycina 3. Algorytm diagnostyczny rekomendowany przez wytyczne European Society of Cardiology i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przy podejrzeniu ZP niewysokiego ryzyka⁷

Diagnostykę przy niskim bądź pośrednim klinicznym prawdopodobieństwie ZP rozpoczyna się od oznaczenia stężenia dimera D za pomocą testu o odpowiedniej czułości, najlepiej testu enzymatycznego ze znanym punktem odcięcia dla wyniku prawidłowego.

W ZP dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia i jednocześnie układu fibrynolizy, czego wyznacznikiem jest podwyższone stężenie dimera D. Oznaczenie stężenia dimera D służy do wykluczenia, a nie do potwierdzenia ZP lub zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, co związane jest z wysoką czułością, a niską swoistością testu. Zastosowanie tej prostej metody diagnostycznej pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwzakrzepowego bez potrzeby wykonania badania obrazowego naczyń płucnych i narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące. U wszystkich chorych z pośrednim klinicznym prawdopodobieństwem ZP i podwyższonym stężeniem dimera D należy wykonać wielorzędową (czyli posiadającą co najmniej 4 rzędy detektorów) spiralną tomografię komputerową klatki piersiowej uwidaczniającą naczynia płucne lub jednorzędową spiralną tomografię komputerową uzupełnioną o kompresyjne badanie ultrasonograficzne proksymalnych żył głębokich kończyn dolnych.

Wynik prawidłowy pozwala odstąpić od leczenia przeciwzakrzepowego. U pacjentów z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP należy od razu wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej z pominięciem oznaczenia dimera D, gdyż w tej grupie negatywna wartość predykcyjna tego markera jest niewystarczająca, aby wykluczyć ZP. ⁴ Jeśli wielorzędowa spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej lub jednorzędowa spiralna tomografia komputerowa uzupełniona o kompresyjne badanie ultrasonograficzne proksymalnych żył głębokich kończyn dolnych nie potwierdzi rozpoznania ZP, należy rozważyć poszerzenie diagnostyki o dodatkowe badania (USG żył kończyn dolnych, scyntygrafię perfuzyjną płuc). ⁴

Opisany przez nas chory był w stanie stabilnym, miał prawidłowe ciśnienie tętnicze i w związku z tym można było podejrzewać ZP niewysokiego ryzyka wczesnego zgonu. Kolejnym krokiem powinna być ocena klinicznego prawdopodobieństwa ZP. Nasz chory ma 67 lat, krwioplucie, tachykardię ≥95/min, co daje łącznie 6 punktów (nie doliczamy punktów na obrzęk kończyny dolnej i objawy zakrzepicy, gdyż nie zgłaszał ich na początku choroby), a więc korzystając ze skali genewskiej, można oszacować, że kliniczne prawdopodobieństwo ZP jest u niego pośrednie (6 punktów). ⁵ Kolejnym krokiem diagnostycznym powinno w tej sytuacji być oznaczenie dimera D. W tym przypadku wynik był nieprawidłowy, co obliguje od razu do wykonania badania obrazowego naczyń płucnych. Wielorzędowa spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej pozwoliłaby na szybkie ustalenie właściwego rozpoznania, a wykonane dodatkowo obrazy o wysokiej rozdzielczości celowane na miąższ płucny (HRCT – high resolution computed tomography) pozwoliłyby zróżnicować zmiany w miąższu płuc i ostatecznie ustalić przyczynę krwioplucia. W przypadku naszego pacjenta opóźnienie w diagnostyce i właściwym leczeniu nie miało dramatycznych konsekwencji, ale wiadomo z badań obserwacyjnych, np. prospektywnego rejestru ZATPOL, oceniającego wiarygodność procesu diagnostycznego w zatorowości płucnej oraz konsekwencje nieprawidłowych strategii diagnostycznych przy podejrzeniu ZP w grupie chorych hospitalizowanych w ośrodkach kardiologicznych w Polsce, że nieprawidłowa strategia diagnostyczna zwiększa ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego i 90-dniowego nawet 2-krotnie. ⁶ Biorąc pod uwagę powikłanie w postaci zapalenia płuc i zawał płuca, a także starszy wiek chorego, wieloletnie palenie tytoniu w wywiadzie (wysokie ryzyko przewlekłej obturacyjnej choroby płuc), ryzyko wewnątrzszpitalnego zgonu u tego chorego było znacznie większe niż ryzyko wynikające tylko z samej zatorowości płucnej obciążającej układ krążenia.

W omawianym przypadku wysunięto podejrzenie choroby nowotworowej. Wiadomo, że jest ona sama w sobie umiarkowanym czynnikiem ryzyka ZP i nie można nigdy wykluczyć, że obie choroby, tj. nowotwór płuc, pierwotny lub przerzutowy, i ZP, współistnieją ze sobą, a taki stan może warunkować inne postępowanie. Jeśli istnieją wątpliwości diagnostyczne co do rozpoznania przyczyny krwioplucia, należy diagnostykę rozszerzyć o badanie bronchoskopowe. W tym przypadku można było go uniknąć, gdyby zachowana była odpowiednia kolejność diagnostyczna przy podejrzeniu zatorowości płucnej, gdyż uzyskany obraz TK był jednoznaczny. Dopiero w przypadku utrzymywania się wątpliwości diagnostycznych lub nieskuteczności leczenia kolejnym krokiem byłoby wykonanie badania bronchoskopowego.

U większości chorych z niewysokim ryzykiem zgonu jako wstępne leczenie przeciwzakrzepowe zaleca się heparynę drobnocząsteczkową podskórnie (np. enoksaparynę 1,0 mg/kg co 12 h) lub fondaparynuks (raz dziennie w dawce dostosowanej do masy ciała). U chorych z wysokim ryzykiem krwawienia (do tej grupy należał nasz chory) i u osób z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min) zaleca się wstępne leczenie heparyną niefrakcjonowaną z docelowym wydłużeniem APTT do 1,5-2,5 wartości prawidłowej. Wstępne leczenie przeciwzakrzepowe powinno być kontynuowane przez co najmniej 5 dni i następnie może zostać zastąpione przez zastosowanie doustnego antagonisty witaminy K (warfaryna, acenokumarol) lub jednego z nowych leków przeciwzakrzepowych zgodnie z aktualnym stanem rejestracji. Przez kilka dni stosuje się jednoczasowe leczenie heparyną lub fondaparynuksem i doustnym antagonistą witaminy K. Można pozostać przy samym leku doustnym, jeśli przez dwa kolejne dni uzyska się docelowy INR wynoszący 2,5 (w przedziale 2,0-3,0). ⁴ U naszego pacjenta wybór leku do terapii wstępnej był oczywisty. Czynne krwioplucie i podejrzenie choroby nowotworowej obligowało do zastosowania leku o krótkim okresie półtrwania. W przypadku nasilenia się krwawienia pozwoliłoby to szybko przerwać efekt przeciwzakrzepowy. Takie działanie ma heparyna niefrakcjonowana, której efekt przeciwzakrzepowy utrzymuje się przez 4-6 h i możliwe jest szybkie odwrócenie jej działania w przypadku krwotoku płucnego. ^{7, 8}

Tomografia kompute-rowa

U pacjentów z wysokim klinicznym prawdopodobień­stwem zatorowości płucnej należy od razu wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej z pominięciem oznaczenia dimera D, gdyż w tej grupie nega­tywna wartość predykcyjna tego markera jest niewystarczająca, aby wykluczyć zatorowość płucną.

Jeśli krwioplucie nie ustępowałoby pod wpływem leczenia, należałoby rozważyć wszczepienie filtra czasowo-stałego lub stałego do żyły głównej dolnej. Wskazaniem do takiego postępowania jest występowanie bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego. Filtry stałe mogą zapewnić dożywotnią ochronę przez nawrotem ZP, ale zwiększają ryzyko zakrzepicy na filtrze, nawrotu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i rozwoju zespołu pozakrzepowego podudzi. W wielu sytuacjach klinicznych lepszym rozwiązaniem jest implantacja filtra czasowego, który można usunąć przeznaczyniowo po ustąpieniu czynnego krwawienia, kiedy można wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe. Uważa się, że taki stało-czasowy filtr może zostać usunięty do 12 tygodni od implantacji. ^{9, 10}

Kolejnym zagadnieniem jest czas trwania i rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego po ostrym okresie choroby. Po wykluczeniu nowotworu nie znaleziono u chorego innej uchwytnej przyczyny zatorowości, a więc należy ją uznać za idiopatyczną ZP. Według wytycznych w takich przypadkach zaleca się stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych przez co najmniej 3 miesiące, po tym okresie u chorych z pierwszym epizodem ZP i niskim ryzykiem krwawienia, u których nie ma większych problemów z leczeniem przeciwzakrzepowym, można rozważyć leczenie bezterminowe. Profilaktyka wtórna ma na celu zapobieganie nawrotom choroby. Ryzyko nawrotu w ciągu pierwszego roku u chorych z idiopatyczną ZP wynosi 4,5%. ⁴ Oznaczenie stężenia dimera D może być pomocne w podjęciu decyzji o bezpiecznym zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego. Prawidłowe stężenie dimera D (a więc niższe niż punkt odcięcia dla danego testu) oznaczone miesiąc po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego wskazuje na niskie ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a podwyższone stężenie przemawia za wyższym ryzykiem nawrotu i może być argumentem za przedłużonym leczeniem przeciwzakrzepowym. ¹¹ Jeśli chory miałby współistniejący nowotwór złośliwy, to w leczeniu długoterminowym powinno się zastosować heparyny drobnocząsteczkowe w ilości równej 1/2 lub 3/4 pełnej dawki przeciwzakrzepowej. Wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową stosuje się w takim przypadku długotrwale lub do czasu wyleczenia choroby nowotworowej, co najmniej przez 3-6 miesięcy. Po tym okresie można kontynuować terapię za pomocą antagonistów witaminy K lub heparyny drobnocząsteczkowej. Heparyny drobnocząsteczkowe niezależnie od efektu przeciwzakrzepowego prawdopodobnie ograniczają postęp choroby nowotworowej. ⁴

Zakończenie leczenia

Ozna­czenie stężenia dimera D może być pomocne w podjęciu decyzji o bezpiecznym zakończe­niu leczenia przeciwzakrzepowego.

Podsumowanie

Krwioplucie może być pierwszym objawem zatorowości płucnej i chorobę tę należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Podejrzenie ZP obliguje do niezwłocznego przeprowadzenia diagnostyki opartej na ocenie klinicznej pacjenta i w dalszej kolejności ocenie klinicznego prawdopodobieństwa ZP. Jeśli prawdopodobieństwo to jest niskie lub pośrednie, należy oznaczyć stężenie dimera D, a jeśli wynik jest nieprawidłowy – wykonać wielorzędową tomografię komputerową klatki piersiowej. U chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP należy od razu wykonać wielorzędową tomografię komputerową. Oznaczenie dimera D służy do wykluczenia, a nie potwierdzenia ZP. U chorego, u którego potwierdzono ZP, należy niezwłocznie zastosować lek przeciwzakrzepowy w odpowiedniej dawce. U pacjenta z czynnym krwiopluciem lekiem z wyboru jest heparyna niefrakcjonowana w stałym wlewie dożylnym pod kontrolą APTT. Czas trwania i rodzaj wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej zależy od czynnika wywołującego. Jeśli współistnieje nowotwór złośliwy, lekiem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa stosowana przez co najmniej 3-6 miesięcy. Jeśli krwawienie nie ustaje pomimo stosowanego leczenia, należy rozważyć implantację filtra stałego lub czasowo-stałego do żyły głównej dolnej.

Prawidłowe odpowiedzi:

1. c, 2. d, 3. a, 4. a, 5. c, 6. e, 7. b