Czy wiemy wszystko o szczelinie odbytu – aktualne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia

leczenia, zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego. Przedstawiono też, w oparciu o najnowsze piśmiennictwo, kontrowersyjne propozycje technik operacyjnych. Pomimo istnienia wielu teorii na temat przyczyny powstawania szczeliny odbytu nadal jest ona nie do końca poznana. Obecnie przyjmuje się, że we wstępnym leczeniu tego schorzenia stosowane jest postępowanie zachowawcze. Leczenie operacyjne podejmuje się dopiero, gdy terapia zachowawcza jest nieskuteczna, ponieważ wiąże się ono z ryzykiem osłabienia kontynencji.

Kiedy leczenie operacyjne?

Obecnie przyjmuje się, że we wstępnym leczeniu tego schorzenia stosowane jest postępowanie zachowawcze. Leczenie operacyjne podejmuje się dopiero, gdy terapia zachowawcza jest nieskuteczna, ponieważ wiąże się ono z ryzykiem osłabienia kontynencji.

Do operacyjnych metod leczenia szczeliny odbytu należą: sfinkterotomia tylna otwarta bez wycięcia szczeliny odbytu, sfinkterotomia tylna otwarta z wycięciem szczeliny, sfinkterotomia boczna zamknięta i otwarta. W operacji szczelin nawrotowych stosuje się techniki polegające na przykryciu ubytku błony śluzowej przesuniętym płatem anodermalnym. Za złoty standard w leczeniu chirurgicznym przewlekłej szczeliny odbytu uznaje się otwartą boczną sfinkterotomię. Najbardziej uciążliwym dla pacjenta powikłaniem pooperacyjnym jest osłabienie kontynencji. Pojawiają się różne propozycje modyfikacji techniki operacyjnej mające na celu uniknięcie tego powikłania. Należy do nich m.in. tzw. segmentalna sfinkterotomia oraz sfinkteroliza. Ocena skuteczności tych metod wymaga jednak kilkuletniej obserwacji. Inne kontrowersyjne metody, takie jak obustronna sfinkterotomia boczna, powinny być stosowane z wielką ostrożnością. Osobno omówiono problem poporodowej szczeliny odbytu, traktując ją jako odrębną jednostkę chorobową. Operacja szczeliny odbytu, uważana za najłatwiejszy zabieg proktologiczny, przeprowadzona przez niedoświadczonego operatora może skutkować powikłaniami w postaci zaburzeń kontynencji, deformacji kanału odbytu lub nawrotu szczeliny.

Definicja

Szczelinę odbytu definiuje się jako podłużne owrzodzenie, ubytek błony śluzowej kanału odbytu, znajdujący się najczęściej w linii środkowej, sięgający w kierunku linii zębatej na długości około 1,5 cm. ¹

Epidemiologia

Szczelina odbytu jest, obok zapalenia guzków krwawniczych odbytu, jedną z najczęstszych chorób proktologicznych, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza. Według danych epidemiologicznych około 15% konsultacji proktologicznych dotyczy pacjentów ze szczeliną odbytu. ^{2, 3} W pracy Ciesielskiego ⁴ choroba ta stanowiła najczęstszą przyczynę bólu u pacjentów z dolegliwościami proktologicznymi. Częstość występowania szczeliny odbytu jest taka sama u obu płci. Choroba ta występuje najczęściej u pacjentów w wieku 36-39 lat, choć może pojawić się w każdym wieku, również dziecięcym. ² U ludzi starszych występuje sporadycznie, co jest najprawdopodobniej związane z obniżonym napięciem mięśni zwieraczy w wieku podeszłym.

Lokalizacja

W 90% przypadków szczelina zlokalizowana jest na tylnym obwodzie, a tylko w 10% na przednim obwodzie kanału odbytu. Przednie szczeliny odbytu prawie zawsze występują u kobiet i często są to szczeliny poporodowe. W rzadkich przypadkach szczelina zlokalizowana jest bocznie – wówczas zawsze powinna nasuwać podejrzenie nietypowej etiologii i być zweryfikowana histopatologicznie, ponieważ jej przyczyną może być rak odbytu czy też choroba Leśniowskiego-Crohna. ³ Również pacjenci z upośledzoną odpornością, np. zakażeni HIV lub poddawani chemioterapii, mogą cierpieć na choroby proktologiczne o nietypowej lokalizacji i przebiegu. Przyczyną szczelin zlokalizowanych na bocznym obwodzie mogą też być inne schorzenia, np. choroba Bowena, choroba Pageta, gruźlica, kiła czy opryszczka genitalna.

Patogeneza

Istnieje wiele teorii dotyczących przyczyn powstawania szczeliny odbytu, co świadczy o złożonej patogenezie tej choroby. Do najbardziej popularnych należą teoria zapalna, urazowa oraz niedokrwienna. Najstarsza teoria zapalna, tzw. teoria kryptogenna, wskazuje na zapalenie gruczołów odbytowych jako przyczynę większości chorób zapalnych w odbycie, takich jak szczelina, przetoki czy ropnie odbytu. Wielkim zwolennikiem tej teorii był Mieczysław Tylicki. ⁵ Teoria urazowa wskazuje na przyczynę mechaniczną powstawania szczeliny. Uszkodzenie błony śluzowej kanału odbytu najczęściej powodują twarde masy kałowe, dlatego też zaparcia są jednym z najważniejszych czynników ryzyka powstania szczeliny. Rewolucją w poglądach na temat etiologii szczeliny odbytu okazała się teoria niedokrwienna ^{6, 7} wskazująca na zaburzenia ukrwienia kanału odbytu jako najważniejszą przyczynę powstawania szczeliny. W badaniach przepływowych stwierdzono, że przepływ w miejscu powstania szczeliny u pacjentów ze szczeliną odbytu jest znacząco niższy niż w grupie kontrolnej. Wykonywana pośmiertnie angiografia tętnicy odbytniczej dolnej wykazała, że przepływ w okolicy tylnej części odbytu jest gorszy u 85% pacjentów w porównaniu z innymi obszarami kanału odbytu. ⁸ Dodatkowym czynnikiem predysponującym do powstania szczeliny odbytu może być zwiększona produkcja endoteliny 1, nabłonkowego czynnika nasilającego skurcz naczyń krwionośnych.

Obecne poglądy ukazują wieloczynnikowe przyczyny rozwoju tej choroby, takie jak uraz, a następnie niedokrwienie spoidła tylnego, oraz brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego i paradoksalną reakcję skurczową zwieraczy podczas parcia, co powoduje zaburzenie odruchu odbytniczo-odbytowego (odruchu hamowania Gowersa). Powstanie szczeliny odbytu, z wyjątkiem szczeliny poporodowej, zawsze ma związek ze zwiększonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu. Ciśnienie w kanale odbytu zależy od napięcia mięśniowego (zależnego z kolei od aktywności kanałów wapniowych) oraz aktywności autonomicznych splotów nerwowych (zależnej od obecności tzw. neurotransmiterów, m.in. tlenku azotu).

Teorie niedokrwienna i urazowa odnoszą się też do szczelin okołoporodowych. ⁹ Duży wpływ na rozwój choroby w czasie porodu ma niedokrwienie tkanek krocza powstałe na skutek parcia. Z tego powodu przedłużony drugi okres porodu i duża masa urodzeniowa dziecka są czynnikami predysponującymi do powstania szczeliny okołoporodowej. Z kolei zaparcia występujące często u ciężarnych są czynnikiem powodującym uszkodzenie mechaniczne kanału odbytu, przedłużone parcie na stolec może doprowadzić też do niedokrwienia tkanek i pośrednio do powstania szczeliny odbytu. Wśród innych przyczyn wymienia się niewydolność zwieraczy odbytu u rodzącej i poród instrumentalny. ¹⁰

Pomimo istnienia wymienionych teorii jednoznaczna przyczyna powstawania szczeliny odbytu nadal nie jest do końca poznana.

Zaburzenia relaksacji

Powstanie szczeliny odbytu, z wyjątkiem szczeliny poporodowej, zawsze ma związek ze zwiększonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu.

Diagnostyka

Wywiad

Podstawowym objawem, na który skarży się pacjent cierpiący na szczelinę odbytu, jest ból występujący w trakcie wypróżniania i bezpośrednio po nim. Ból jest silny i prawie zawsze zmusza pacjenta do zgłoszenia się do lekarza. Może mu towarzyszyć niewielkie krwawienie świeżą krwią, a także pieczenie i świąd okolicy odbytu.

 

Badanie proktologiczne

W większości przypadków szczelina jest widoczna nawet bez użycia anoskopu, po rozchyleniu pośladków pacjenta. Wielu autorów uważa, że wówczas badanie per rectum jest niepotrzebne, ponieważ nie wnosi nic nowego, a powoduje bolesność w miejscu powstałej szczeliny. ¹¹ Według autorki badanie to należy przeprowadzić w każdym przypadku krwawienia z odbytu, gdyż obecność szczeliny nie wyklucza współistnienia innych chorób w kanale odbytu, niekoniecznie o etiologii zapalnej. Jest ono również niezbędne w celu wykluczenia ropnia jako przyczyny bólu. U pacjenta z takim bólem nacisk palca należy kierować na stronę zdrową, co umożliwi bezbolesne przeprowadzenie badania. Szukając przyczyny bólu, powinno się ocenić trzy poziomy, prowadząc palec od góry do dołu, kolejno wyczuwając kość guziczną (ból o typie kokcygodynii), następnie pętlę mięśnia łonowo-odbytniczego (ból o typie proctalgia fugax), wreszcie kanał odbytu (ból związany z zapaleniem krypt, szczelina odbytu).

 

Badania dodatkowe

Wziernikowanie

Jeśli uda się założyć wziernik do kanału odbytu (anoskop bądź rektoskop), często można zobaczyć triadę objawów: powiększoną zapalnie brodawkę odbytu, samą szczelinę oraz przerośnięty fałd brzeżny (rycina 1).

Rycina 1. Szczelina odbytu. Widoczna przerośnięta zapalnie brodawka odbytu

Założenie rektoskopu nie zawsze jest możliwe z powodu bólu, jednak już po wyleczeniu stanu zapalnego i ustąpieniu bólu należy przeprowadzić pełną diagnostykę proktologiczną.

Badanie kliniczne

Według autorki badanie per rectum należy przeprowadzić w każdym przypadku krwawienia z odbytu, gdyż obecność szczeliny nie wyklucza współistnienia innych chorób w kanale odbytu, niekoniecznie o etiologii zapalnej.

 

USG transrektalne

U pacjentów kwalifikowanych do operacji szczeliny odbytu przedoperacyjna ultrasonograficzna ocena mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu (m. sphincter ani internus), w tym jego morfologii, ciągłości i grubości, pozwala odpowiednio dobrać technikę operacyjną, przede wszystkim pod kątem doszczętności sfinkterotomii, aby zmniejszyć ryzyko powikłań w zakresie pooperacyjnych zaburzeń kontynencji. ¹² Po operacji badanie to wykonywane jest przede wszystkim u pacjentów z objawami inkontynencji w celu zróżnicowania przyczyny inkontynencji (ubytek ciągłości zwieracza odbytu czy neurogenna niewydolność mięśni zwieraczy). Jeśli przyczyną inkontynencji okaże się neurogenna niewydolność zwieraczy, zastosowanie elektrostymulacji mięśni zwieraczy może przynieść dobry efekt terapeutyczny.

Rodzaje szczeliny odbytu

W zależności od czasu trwania choroby oraz jej przyczyny wyróżnia się szczelinę ostrą, przewlekłą, nawrotową oraz poporodową.

 

Ostra szczelina odbytu

O ostrej szczelinie odbytu mówimy, jeśli objawy trwają nie dłużej niż 3 miesiące. Zmiana ma wygląd świeżego pęknięcia błony śluzowej, ból odbytu jest bardzo silny. Leczeniem z wyboru jest postępowanie zachowawcze.

 

Przewlekła szczelina odbytu

Przewlekłą szczelinę odbytu rozpoznaje się przy dolegliwościach bólowych trwających ponad 3 miesiące. Przy badaniu proktologicznym stwierdza się bolesne owrzodzenie, często zwieracz wewnętrzny odbytu jest zwłókniały, pogrubiały. Jeśli pacjent dotąd nie był leczony, można podjąć krótką próbę (do 6 tygodni) leczenia zachowawczego; w razie braku skuteczności należy pacjenta zakwalifikować do operacji, m.in. dlatego, że każde długo gojące się owrzodzenie wymaga wykonania badania histopatologicznego w celu wykluczenia zmiany nowotworowej (ryc. 2).

Rycina 2. Przewlekła szczelina odbytu. W linii grzebieniastej widoczny uszypułowany polip

 

Nawrotowa szczelina odbytu

Nawrót szczeliny odbytu po zabiegu operacyjnym jest rzadkością, a jeżeli wystąpi, to prawie zawsze wymaga reoperacji. Przy nawrocie szczeliny po leczeniu zachowawczym należy podjąć około 4-6-tygodniową próbę ponownego leczenia zachowawczego. Przyczyną szczeliny nawrotowej po operacji może być zbyt oszczędna sfinkterotomia oraz inna niż odkryptowa etiologia schorzenia (przewlekła choroba zapalna, np. choroba Leśniowskiego-Crohna). Przed reoperacją należy zawsze wykonać anorektomanometrię w celu oceny wydolności zwieraczy odbytu. Badanie to powinno być wykonane ze względów medycznych i prawnych. Jeśli manometria wskazuje na podwyższone parametry ciśnień w kanale odbytu, należy wykonać resfinkterotomię, jeśli na prawidłowe lub obniżone, należy wykonać plastykę kanału odbytu, przykrywając ubytek przesuniętym płatem anodermalnym.

 

Poporodowa szczelina odbytu

Szczelinę poporodową należy traktować jako odrębną jednostkę chorobową, ponieważ zarówno pod względem etiologii, jak i wartości ciśnień w kanale odbytu różni się od występującej bez związku z porodem szczeliny odkryptowej. ⁹ Elementem różniącym szczelinę poporodową od innych szczelin odbytu jest obniżone napięcie zwieraczy odbytu. W obejmującym 209 pierwiastek badaniu, które przeprowadzili Corby i wsp., ¹⁰ wykryto szczelinę odbytu u 9% kobiet, zaś wartości ciśnień w kanale odbytu były podobne w grupie pacjentek ze szczeliną poporodową i w grupie pacjentek bez szczeliny, co potwierdza odmienną patogenezę szczeliny poporodowej od patogenezy innych szczelin odbytu. W większości przypadków objawy kliniczne pojawiają się bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych dwóch miesiącach. Dominującym objawem jest ból oraz krwawienie z odbytu o różnym nasileniu, występujące w trakcie i bezpośrednio po wypróżnieniu, raczej w postaci plamienia, a nie krwotoków. Większość pacjentek skarży się, że po porodzie „zaczęły je boleć hemoroidy”. Krwawieniom może towarzyszyć pieczenie i świąd.

Leczenie

Szczelina odbytu, poza szczeliną poporodową, jest zawsze związana ze zwiększonym napięciem mięśni zwieraczy odbytu i kluczem do jej zagojenia jest obniżenie napięcia tych mięśni. Przyjętą obecnie zasadą wstępnego leczenia szczeliny odbytu jest postępowanie zachowawcze. Leczenie operacyjne podejmuje się dopiero przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, ponieważ wiąże się z ryzykiem powikłań w postaci inkontynencji.

 

Leczenie zachowawcze

Pacjentowi z ostrą szczeliną odbytu zaleca się picie dużej ilości wody, dietę bogatobłonnikową oraz preparaty rozmiękczające stolec (parafina, laktuloza). Należy unikać ostrych przypraw i alkoholu. Ból występujący w przypadku szczeliny odbytu ma charakter kolkowy i jest związany z silnym skurczem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Dlatego dobre efekty dają ciepłe nasiadówki, działające rozkurczowo na mięsień zwieracz wewnętrzny.

Postępowanie w nawrocie

Nawrót szczeliny odbytu po zabiegu operacyjnym jest rzadkością, a jeżeli wystąpi, to prawie zawsze wymaga reoperacji. Przy nawrocie szczeliny po leczeniu zachowawczym należy podjąć około 4-6-tygodniową próbę ponownego leczenia zachowawczego.

Celem leczenia zachowawczego jest zniesienie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego na drodze tzw. sfinkterotomii farmakologicznej, czyli odwracalnego porażenia zwieracza wewnętrznego za pomocą leków stosowanych miejscowo, np. antagonistów wapnia (2% diltiazem) i pochodnych nitrogliceryny (0,2% maść z nitrogliceryną). Leki te jednocześnie porawiają ukrwienie kanału odbytu. Stosowane miejscowo maści z nitrogliceryną często powodują bóle głowy. Należy wspomnieć, że lekarze przepisują czasem pacjentom chorującym na szczelinę maść, w której stężenie nitrogliceryny dziesięciokrotnie przekracza zalecane dawki w leczeniu szczelin, stąd też nasilenie objawów ubocznych związanych ze stosowaniem tego leku może być duże. W badaniach własnych skuteczność pochodnych nitrogliceryny i antagonistów wapnia okazała się podobna, przy czym leki z grupy antagonistów wapnia rzadziej wywoływały działania niepożądane. ¹³ Autorka zaleca stosowanie miejscowo diltiazemu w postaci 2% maści dwa razy dziennie przez 6 tygodni. Doniesienia wykazują, że lek ten stosowany miejscowo powoduje wyleczenie w 70%. ^{1, 14} Podobne działanie wykazuje nifedypina stosowana w postaci 0,5% maści. Inne leki stosowane miejscowo, takie jak metronidazol, steroidowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne, maści antybiotykowe, 1% krem z oleju goździkowego, mają marginalne znaczenie. W pojedynczych ośrodkach stosuje się salbutamol (agonista receptorów β-2 powodujący relaksację mięśni gładkich), L-argininę (fizjologiczny prekursor tlenku azotu), 0,1% maść z betanecholem (agonista receptorów muskarynowych). Autorka nie ma doświadczenia w stosowaniu wymienionych preparatów w leczeniu szczelin odbytu.

Ostra szczelina odbytu

Pacjentowi z ostrą szczeliną odbytu zaleca się picie dużej ilości wody, dietę bogatobłonnikową oraz preparaty rozmiękczające stolec (parafina, laktuloza). Należy unikać ostrych przypraw i alkoholu.

Ostatnio pojawiły się doniesienia wykazujące korzystne działanie sukralfatu w gojeniu kanału odbytu. Sukralfat jest substancją stosowaną w leczeniu choroby wrzodowej, działa lokalnie, przyspieszając gojenie. W cytowanej pracy autorzy stosowali 7% maść z sukralfatu miejscowo 2 razy dziennie do kanału odbytu przez 6 tygodni, uzyskując 95% wyleczeń ran u pacjentów po fistulotomii. Biorąc pod uwagę praktycznie brak działań niepożądanych leku, jest to metoda obiecująca w gojeniu ran kanału odbytu, można więc przypuszczać, że przyspieszy wygojenie świeżej szczeliny. ¹⁵ Nelson w swoim doniesieniu, w którym analizuje 10 leków stosowanych miejscowo w leczeniu szczeliny odbytu, konkluduje, że szansa wyleczenia przewlekłej szczeliny, szczeliny ostrej i szczeliny u dzieci za pomocą tych leków jest niewiele większa niż za pomocą placebo (48,6% v. 37%). ¹⁶

Innym sposobem nieoperacyjnego leczenia szczelin są iniekcje toksyny botulinowej typu A. Jest to endopeptydaza produkowana przez bakterie Clostridium botulinum, która blokuje uwalnianie acetylocholiny do przestrzeni synaptycznej poprzez wiązanie się z presynaptycznymi cholinergicznymi zakończeniami nerwowymi. W efekcie dochodzi do porażenia mięśnia w miejscu jej podania, obniżenia jego napięcia i poprawy miejscowego ukrwienia, co sprzyja wygojeniu się szczeliny. ¹² Doniesienia na temat skuteczności toksyny botulinowej w leczeniu szczelin są sprzeczne: jedne wykazują aż 75% wyleczeń już po pierwszym wstrzyknięciu toksyny, ¹⁷ inne natomiast brak skuteczności tej metody. ¹⁸ Leczenie za pomocą toksyny botulinowej jest obarczone ryzykiem nawrotu, ma też ograniczone zastosowanie z powodu wysokiej ceny leku. Ostrzyknięcie zwieracza wewnętrznego odbytu może również powodować przejściową inkontynencję, niemniej metoda ta stanowi cenną alternatywę dla zabiegu operacyjnego.

 

Leczenie operacyjne

Operacyjne leczenie szczeliny odbytu obejmuje następujące metody: sfinkterotomię tylną otwartą bez wycięcia szczeliny, sfinkterotomię tylną otwartą z wycięciem szczeliny, sfinkterotomię boczną zamkniętą i otwartą. W operacji szczelin nawrotowych stosowane są techniki polegające na przykryciu ubytku błony śluzowej przesuniętym płatem anodermalnym. Za złoty standard w leczeniu przewlekłych szczelin odbytu uznaje się otwartą boczną sfinkterotomię. Technika ta polega na nacięciu skóry bocznie od szczeliny odbytu, odwarstwieniu włókien zwieracza wewnętrznego od błony śluzowej i zwieracza zewnętrznego i oszczędnym nacięciu mięśnia zwieracza wewnętrznego (nożyczkami lub metodą elektrokoagulacji). Badania na temat skuteczności bocznej otwartej sfinkterotomii przeprowadzili w grupie 120 pacjentów Sánchez i wsp., ¹⁹ dokumentując wyniki za pomocą anorektomanometrii przed- i pooperacyjnej. Odsetek inkontynencji pooperacyjnej wyniósł 7,5%, a po 5 miesiącach obniżył się do 5%. ¹⁹

Sfinkterotomia boczna zamknięta polega na wprowadzeniu ostrza bocznie na wysokości rowka międzyzwieraczowego pod kontrolą palca w odbytnicy i przecięciu włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu bez naruszania ciągłości anodermy. Autorka publikacji najczęściej wykonuje tylną otwartą sfinkterotomię z wycięciem szczeliny, gdyż obecnie przy znacznie zawężonych kwalifikacjach do zabiegu u operowanych pacjentów występują przewlekłe szczeliny, niepoddające się leczeniu zachowawczemu i badanie histopatologiczne uważa w tych przypadkach za niezbędne w celu wykluczenia raka czy choroby Leśniowskiego-Crohna. Ponadto na tylnym obwodzie kanału odbytu istnieje wzmocnienie mechanizmu kontynencji w postaci mięśnia łonowo-odbytniczego, który ma kluczowe znaczenie w trzymaniu stolca, i powierzchowna sfinkterotomia na tylnym obwodzie odbytu jest zabiegiem bezpiecznym w aspekcie możliwej inkontynencji pooperacyjnej. Należy zwrócić uwagę na następujące istotne szczegóły techniczne zabiegu:

• przecięcie zwieracza wewnętrznego odbytu nie powinno przekraczać linii grzebieniastej
• przecięcie zwieracza nie powinno przekraczać długości szczeliny
• należy unikać wytworzenia „progu” przy brzegu odbytu (rana powinna być gładka, spływ wydzieliny z kanału odbytu swobodny)
• jeśli występuje przerost brodawki i fałd wartowniczy, należy wyciąć wszystko, a materiał wysłać do badania histopatologicznego
• na poziomie linii grzebieniastej należy założyć na początku zabiegu wchłanialny szew hemostatyczny (w tym miejscu zawsze znajdują się małe krwawiące tętniczki).

 

Sfinkterotomia boczna wykonywana jest na oddziale proktologii w przypadku szczelin przednich (ryc. 3).

Rycina 3. Szczelina przednia

Niegdyś stosowana dywulsja (niekontrolowane przerwanie ciągłości mięśnia zwieracza wewnętrznego na całym obwodzie odbytu) została zarzucona, gdyż grozi inkontynencją. Pojawiły się natomiast propozycje powolnego, nieurazowego rozszerzania kanału odbytu, np. za pomocą napełnianego powietrzem balona. Skuteczność tego zabiegu jest porównywalna do klasycznej bocznej sfinkterotomii. Po zabiegu w grupie pacjentów po dylatacji balonem w ultrasonograficznym badaniu transrektalnym nie stwierdzono znaczącego uszkodzenia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. ²⁰ Inną propozycją jest fragmentacja zwieracza wewnętrznego palcami, w przypadku której autorzy opisują nawet 91% wyleczeń. ²¹ Leczenie operacyjne jest bardzo skuteczne w terapii szczeliny odbytu, jednakże wiąże się z możliwością pojawienia objawów inkontynencji, szczególnie w zakresie nietrzymania gazów i stolca płynnego. W celu uniknięcia tego powikłania proponuje się różne modyfikacje techniki operacyjnej. Do takich należy tzw. segmentalna sfinkterotomia. Metoda ta polega na dwóch nacięciach mięśnia zwieracza wewnętrznego: jedno biegnie od brzegu odbytu i kończy się w połowie odległości między brzegiem odbytu a linią grzebieniastą, a drugie jest poprowadzone w odległości 1 cm od poprzedniego i jest jego „przedłużeniem” do linii grzebieniastej. ²² Autorzy cytowanej publikacji nie odnotowali żadnego przypadku inkontynencji po zastosowaniu tego typu operacji. Ostatnio pojawiło się ciekawe doniesienie, w którym wykazano, że obustronna sfinkterotomia boczna powoduje mniejszy ból pooperacyjny, mniejszy odsetek nawrotów i nie zwiększa odsetka pooperacyjnej inkontynencji. ²³ Wydaje się jednak, że należy tego typu techniki stosować ostrożnie.

Leczenie szczelin przewlekłych

Za złoty standard w leczeniu przewlekłych szczelin odbytu uznaje się otwartą boczną sfinkterotomię.

 

Leczenie poporodowej szczeliny odbytu

Leczenie szczeliny poporodowej jest zawsze zachowawcze i polega na zastosowaniu leków przeciwzapalnych, diety bogatoresztkowej oraz leków zmiękczających i rozluźniających stolec. Stosowanie leków wymaga szczególnej ostrożności w związku z możliwością ich przenikania do pokarmu matki. Leczenie operacyjne jest przeciwwskazane, głównie ze względu na obniżone napięcie zwieraczy odbytu po porodzie, gdyż może skutkować przejściowym lub trwałym nietrzymaniem gazów i stolca po operacji. Zalecenia dietetyczne obejmują dietę przeciwzaparciową, tzn. picie dużej ilości płynów, szczególnie niegazowanej wody (około 1,5 l dziennie), częste spożywanie jarzyn i kasz gruboziarnistych. W razie twardych stolców dietę można uzupełnić niewchłanialnymi środkami oleistymi, takimi jak parafina (1-2 łyżki stołowe dziennie). Leków przeczyszczających nie stosuje się ze względu na możliwość ich przeniknięcia do pokarmu matki i spowodowania biegunki u dziecka. W okresie ciąży i poporodowym możliwości leczenia miejscowego są znacznie ograniczone. Stosuje się natłuszczanie kanału odbytu poprzez wprowadzenie do odbytu przed wypróżnieniem parafiny lub maści z witaminą F. W przypadkach znacznie nasilonych dolegliwości bólowych można rozważyć włączenie maści zawierających lidokainę (np. 2% lidokaina w żelu).

Sytuacje trudne i wątpliwe

Jeśli szczelina nie chce się zagoić lub wzbudza wątpliwości chirurga co do etiologii (rak, choroba Leśniowskiego-Crohna), należy zawsze wykonać badanie histopatologiczne.

Metody ostrzykiwania zwieraczy toksyną botulinową A oraz stosowanie maści z nitrogliceryną lub z diltiazemem (tzw. sfinkterotomia farmakologiczna) nie są wskazane gdyż porażenie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu niepotrzebnie dodatkowo obniża jego napięcie, co nie jest celem terapii w szczelinie okołoporodowej. Poza tym stosowanie tych preparatów jest w ciąży przeciwwskazane.

Podsumowanie

Szczelina odbytu nie powoduje bezpośredniego zagrożenia życia, ale jest chorobą uciążliwą, znacznie obniżającą jego komfort. Leczenie zachowawcze nie zawsze jest skuteczne, a leczenie operacyjne obarczone jest ryzykiem inkontynencji. Jeśli szczelina nie chce się zagoić lub wzbudza wątpliwości chirurga co do etiologii (rak, choroba Leśniowskiego-Crohna), należy zawsze wykonać badanie histopatologiczne. Operacja szczeliny odbytu, uważana za najłatwiejszy zabieg proktologiczny, w rękach niewprawnego operatora może skutkować powikłaniami w postaci zaburzeń kontynencji, deformacji kanału odbytu lub nawrotu. Pomimo mnogości teorii jednoznaczna przyczyna powstawania szczeliny odbytu jest nadal nie do końca poznana, a optymalny sposób leczenia tej choroby pozostaje problemem otwartym.