Probiotyki – stan wiedzy na 2012 rok

nie jest wskazane

W Polsce dostępnych jest obecnie kilkadziesiąt różnych preparatów probiotycznych, zarejestrowanych jako leki lub sprzedawanych jako suplementy diety. Probiotyki zawarte są również w produktach spożywczych (np. jogurtach). W artykule przedstawiono podsumowanie wiarygodnych badań oceniających skuteczność probiotyków i bezpieczeństwo ich stosowania u dzieci i dorosłych. Wybrano badania opublikowane w ciągu ostatnich kilku lat i odnoszące się do probiotyków dostępnych w Polsce.

Probiotyki

Terminem probiotyki określa się żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny. ¹ Z tej definicji wynika, że dopiero po udokumentowaniu korzystnego wpływu na zdrowie człowieka drobnoustrój można określić jako probiotyk. W praktyce zdarza się, że w odniesieniu do niektórych drobnoustrojów określanych jako probiotyczne nie dysponujemy wynikami badań potwierdzających ich skuteczność kliniczną. Trzymając się ściśle definicji, nie powinno się w stosunku do takich drobnoustrojów używać terminu probiotyk.

Właściwości szczepozależne

Obecnie uważa się, że właściwości probiotyczne są szczepozależne. W praktyce, aby racjonalnie stosować probiotyki, niezbędna jest znajomość działania konkretnego szczepu probiotycznego, a nie tylko rodzaju lub gatunku drobnoustroju.

Jako probiotyki najczęściej stosowane są bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium oraz drożdżaki Saccharomyces boulardii. Obecnie uważa się, że właściwości probiotyczne są szczepozależne. W praktyce, aby racjonalnie stosować probiotyki, niezbędna jest znajomość działania konkretnego szczepu probiotycznego, a nie tylko rodzaju lub gatunku drobnoustroju. Nie ma podstaw naukowych do ekstrapolacji danych o szczepach, nawet blisko spokrewnionych; wyniki badań przeprowadzonych z określonym szczepem probiotycznym nie mogą być wykorzystywane jako dowód skuteczności innych, niepoddanych ocenie szczepów. Dokumentacja efektów prozdrowotnych musi odnosić się do szczepu obecnego w danym produkcie. Interpretując wyniki badań, należy uwzględniać również rolę nośnika, w którym podawany jest probiotyk, ze względu na możliwe różnice w przeżywalności szczepów.

Mechanizm działania

Nie ma jednego, wspólnego dla wszystkich mikroorganizmów sposobu działania probiotyków, ² jednak uważa się, że dla wielu probiotyków zbieżne są mechanizmy śluzówkowe (nabłonkowe) oraz oddziaływanie w świetle jelita. Przypuszczalne mechanizmy zachodzące w obrębie światła jelita to: konkurencja o receptory lub przyleganie do komórek nabłonka jelitowego, wytwarzanie bakteriocyn oraz zakwaszanie treści jelitowej. Mechanizmy śluzówkowe obejmują: modyfikację receptorów dla toksyn bakteryjnych na drodze enzymatycznej; stabilizację bariery jelitowej i zmniejszenie stanu zapalnego; zwiększoną syntezę mucyn oraz wiązanie i aktywację receptorów Toll-podobnych, stanowiących ważny element aktywujący i pobudzający układ odpornościowy. Dodatkowo probiotyki oddziałują poprzez mechanizmy immunologiczne, takie jak modulacja odpowiedzi odpornościowej m.in. przez stymulację fagocytozy, pobudzanie syntezy przeciwciał i cytokin. Mechanizmy immunologiczne wydają się swoiste dla poszczególnych szczepów drobnoustrojów probiotycznych. ²

Dawkowanie

W codziennej praktyce uzasadnione wydaje się stosowanie takich dawek, których korzystny efekt wykazano w badaniu przeprowadzonym u ludzi, z określonym drobnoustrojem probiotycznym. Wynika to z faktu, że nie określono jednej minimalnej lub skutecznej dawki dla wszystkich probiotyków. Prawdopodobnie dawki są różne w zależności od drobnoustroju. Według niektórych autorów w większości sytuacji klinicznych skuteczna dawka wynosi 5-10 × 10 ⁹ jednostek tworzących kolonie (CFU – colony forming units), a w przypadku S. boulardii – 250-500 mg/24 h. ³

Jakość preparatów probiotycznych

Uważa się, że producenci preparatów probiotycznych powinni na opakowaniu umieszczać informacje dotyczące rodzaju, gatunku i szczepu oraz liczby drobnoustrojów w produkcie pod koniec okresu trwałości. Liczne badania wykazały, że informacje na etykietach produktów probiotycznych, zarówno dotyczące obecności szczepów bakterii, jak i ich liczby, są często mylące lub wręcz nieprawdziwe. W niektórych preparatach wykazywano nawet obecność flory patogennej. ^{4, 5, 6, 7} Praktycznym podejściem jest stosowanie wyłącznie preparatów uznanych firm, przestrzegających standardów dobrej praktyki wytwarzania (good manufacturing practice), a tym samym dających większą gwarancję wysokiej jakości produktu.

Skuteczność kliniczna probiotyków

Leczenie ostrej biegunki infekcyjnej

Zgodnie z aktualnymi (2008 r.) wytycznymi European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) i European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) ⁸ w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci można rozważyć stosowanie probiotyków jako uzupełnienie nawadniania. Należy stosować jedynie szczepy o udowodnionej skuteczności i w odpowiedniej dawce. Dane z metaanaliz wskazują, że do szczepów probiotycznych o najlepiej udokumentowanej skuteczności należą Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) oraz Saccharomyces boulardii; również według American Academy of Pediatrics (AAP) probiotyki (jako grupa) wykazują efekt kliniczny w leczeniu nieżytu żołądkowo-jelitowego, zwłaszcza o etiologii wirusowej. ⁹

 

Zapobieganie biegunce związanej z antybiotykoterapią

Za najważniejszą przyczynę występowania biegunki w czasie antybiotykoterapii uważa się zaburzenia mikroflory jelitowej, stąd zasadność stosowania probiotyków. Największe ryzyko wystąpienia biegunki towarzyszy stosowaniu antybiotyków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego (np. aminopenicyliny, amoksycylina z kwasem klawulanowym, niektóre cefalosporyny i klindamycyna). Według AAP ⁹ probiotyki (jako grupa) wykazują efekt kliniczny w zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykoterapią. Wyniki kilku metaanaliz dowodzą, że stosowanie probiotyków zmniejsza o ok. 60% ryzyko wystąpienia biegunki. ^{10, 11} Skuteczność poszczególnych szczepów drobnoustrojów jest jednak, podobnie jak w wielu innych wskazaniach, zróżnicowana. W Polsce dostępne są następujące probiotyki o udokumentowanym działaniu w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków: LGG (dzieci); ^{12, 13} L. rhamnosus szczepy E/N, Oxy, Pen (dzieci); ¹⁴ Streptococcus thermophilus i Bifidobacterium lactis Bb12 (dzieci) ¹⁵ oraz S. boulardii (dzieci i dorośli). ¹⁶

Powszechną praktyką jest podawanie w trakcie lub po antybiotykoterapii jogurtu lub kefiru, ale wyniki badań zwykle nie potwierdzają ich skuteczności. ^{17, 18} Wyjątek stanowią produkty zawierające Lactobacillus casei DN-114 001, którego skuteczność dobrze udokumentowano w badaniu obejmującym osoby dorosłe (>50. r.ż.). ¹⁹

 

Zapobieganie biegunce szpitalnej

Biegunka szpitalna stanowi poważny problem na oddziałach pediatrycznych, wydłużając czas hospitalizacji i koszty leczenia, stąd duże zainteresowanie możliwościami jej zapobiegania. Dane z wcześniejszych badań były sprzeczne i nie dawały podstaw do rutynowego stosowania probiotyków w zapobieganiu biegunce szpitalnej. Na uwagę zasługują wyniki aktualnej metaanalizy badań klinicznych z randomizacją, którymi objęto ponad 1000 dzieci w wieku od 1. m.ż. do 18. r.ż., potwierdzające skuteczność L. rhamnosus GG (LGG) w zapobieganiu zakażeniom przewodu pokarmowego u dzieci przebywających w szpitalu. ²⁰

 

Biegunka podróżnych

Biegunka podróżnych zwykle występuje podczas podróży do krajów rozwijających się o niskim standardzie sanitarnym. Autorzy dwóch z trzech dotychczas opublikowanych metaanaliz wnioskują, że probiotyki w porównaniu z placebo jedynie nieznacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych. ^{21, 22} Wśród poddanych ocenie probiotyków korzystny efekt dotyczył wyłącznie S. boulardii oraz kombinacji Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus bulgaricus i Str. thermophilus. Ze względu na niewielką liczbę badanych wyniki dotyczące tej ostatniej kombinacji należy traktować jako wstępne, wymagające dalszego potwierdzenia. Według autorów trzeciej metaanalizy ²³ probiotyki nie są skuteczne w zapobieganiu biegunce podróżnych.

Biegunka podróżnych

Autorzy dwóch z trzech dotychczas opublikowanych metaanaliz wnioskują, że probiotyki w porównaniu z placebo jedynie nieznacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych.

 

Zapobieganie ostrym zakażeniom górnych dróg oddechowych

Metaanaliza Cochrane obejmująca 10 badań klinicznych z randomizacją, w których wzięło udział ponad 3400 osób, wykazała, że w porównaniu z placebo w grupach przyjmujących probiotyki (jako grupę) rzadziej występowały ostre zakażenia dróg oddechowych oraz rzadziej stosowano antybiotykoterapię. ²⁴ Wyniki metaanalizy nie dają jednak odpowiedzi na podstawowe pytanie, który z probiotyków jest skuteczny.

 

Zapobieganie zakażeniom u dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola

Wyniki badania z randomizacją, którym objęto 281 dzieci, wykazały, że podawanie zdrowym dzieciom uczęszczającym do żłobka lub przedszkola produktu mlecznego zawierającego L. rhamnosus GG (LGG) przez 3 miesiące w okresie jesienno-zimowym zmniejszało w porównaniu z placebo ryzyko zachorowania na infekcyjne zapalenie górnych dróg oddechowych, ale nie wpływało na ryzyko biegunki infekcyjnej. ²⁵ Wcześniej badacze fińscy także wykazali, że stosowanie LGG zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażeń dróg oddechowych u dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola. ²⁶ Biorąc pod uwagę wyniki obu badań, jest to niewątpliwie interwencja probiotyczna warta uwagi.

W innym badaniu podawanie dzieciom w wieku 3-6 lat uczęszczającym do przedszkola lub szkoły produktu mlecznego poddanego fermentacji zawierającego bakterie probiotyczne L. casei DN-114 001 zmniejszyło, w porównaniu z podawaniem produktów mlecznych niefermentowanych bez probiotyków, częstość występowania chorób infekcyjnych. ²⁷

 

Kolka niemowlęca

Kolkę niemowlęcą rozpoznaje się w przypadku nadmiernego, niedającego się uspokoić krzyku u poza tym zdrowego niemowlęcia. Napadom krzyku (płaczu) mogą towarzyszyć takie objawy, jak zaczerwienienie twarzy, podkurczanie nóg, oddawanie gazów, trudności z wypróżnianiem. Kolka niemowlęca zwykle ustępuje samoistnie ok. 4.-5. m.ż. Wyniki niedawno opublikowanego badania dowodzą, że szczep probiotyczny Lactobacillus reuteri DSM 17938 (dostępny w Polsce), podawany doustnie dzieciom karmionym piersią, był bezpieczny i w porównaniu z placebo istotnie statystycznie skracał czas płaczu u niemowląt z kolką. ²⁸ Aby mieć pewność co do efektu klinicznego, badanie powinno zostać powtórzone przez inny zespół badawczy. Badania takie są obecnie prowadzone w kilku ośrodkach na świecie, również w Polsce.

 

Nawracający ból brzucha u dzieci

Nawracający ból brzucha u dzieci jest najczęściej spowodowany zaburzeniami czynnościowymi. Dostępne metody terapeutyczne są niezadowalające, dlatego trwają poszukiwania skuteczniejszych sposobów leczenia. Niedawno opublikowana metaanaliza 3 badań z randomizacją wykazała, że stosowanie LGG u dzieci w wieku 5-17 lat z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego związanymi z bólem brzucha w porównaniu z placebo wiązało się ze zmniejszeniem dolegliwości, zwłaszcza u dzieci z zespołem jelita drażliwego. ²⁹

Nadzieje wiąże się ze stosowaniem L. reuteri DSM 17938. W badaniu z randomizacją obejmującym 60 dzieci z czynnościowym bólem brzucha rozpoznanym na podstawie Kryteriów Rzymskich III wykazano, że stosowanie tego probiotyku u dzieci w wieku szkolnym z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego związanymi z bólem brzucha zmniejszało intensywność bólu. ³⁰

 

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) definiowany jest jako dyskomfort lub ból brzucha, któremu towarzyszą co najmniej 2 z poniżej wymienionych objawów: (1) ustępowanie lub zmniejszanie się dolegliwości po wypróżnieniu; (2) zmiana częstotliwości wypróżnień; (3) zmiana konsystencji (wyglądu) stolca.

Zgodnie z aktualnym (2009 r.) stanowiskiem American College of Gastroenterology (ACG) ³¹ stosowanie pałeczek z rodzaju Lactobacillus jest nieskuteczne w łagodzeniu objawów zespołu jelita drażliwego; stosowanie kombinacji probiotyków (zwykle obejmują one szczepy z rodzajów Bifidobacterium i Lactobacillus) łagodzi objawy chorobowe, a trend w kierunku ich łagodzenia obserwuje się w przypadku stosowania szczepów Bifidobacterium.

 

Zaparcie czynnościowe

Według większości zaleceń pierwszym krokiem w leczeniu zaparcia powinno być oczyszczenie jelita z zalegających mas kałowych. ³² Dalsze postępowanie obejmuje modyfikację diety oraz stosowanie leków przeczyszczających, takich jak osmotycznie czynne środki przeczyszczające czy makrogole (polietylenoglikole). Niestety odległa skuteczność leczenia zaparcia nie jest zadowalająca i dlatego poszukiwane są inne metody terapii. Jak wynika z ostatnio opublikowanego przeglądu systematycznego, ³³ w randomizowanych badaniach klinicznych o różnej wiarygodności metodologicznej przeprowadzonych u dorosłych wykazano skuteczność następujących szczepów probiotycznych: B. lactis DN-173 010 (w Polsce dostępny w pewnych produktach spożywczych), L. casei Shirota oraz Escherichia coli Nissle 1917 (oba niedostępne w Polsce). W badaniach przeprowadzonych u dzieci oceniano skuteczność L. casei rhamnosus (Lcr35) (skuteczny; niedostępny w Polsce), L. rhamnosus GG (LGG) (nieskuteczny), ³⁴ B. lactis DN-173 010 (nieskuteczny) ³⁵ oraz L. reuteri DSM 17938. Stosowanie tego ostatniego u niemowląt (średnia wieku 8 miesięcy) w dawce 10 ⁸ CFU przez 8 tygodni w porównaniu z placebo zwiększało liczbę stolców; nie miało natomiast wpływu na konsystencję stolca i liczbę epizodów nieukojonego płaczu. ³⁶ Nieliczne dowody naukowe, którymi dysponujemy, nie są wystarczająco mocne, aby uzasadnione było rutynowe stosowanie któregokolwiek z probiotyków w leczeniu zaparcia czynnościowego.

 

Eradykacja Helicobacter pylori

W leczeniu zakażenia Helicobacter pylori metodą I rzutu jest tzw. potrójna terapia eradykacyjna, polegająca zwykle na stosowaniu klarytromycyny, amoksycyliny i inhibitora pompy protonowej. Z powodu narastającej oporności bakterii na antybiotyki wyniki stosowania tego schematu leczenia nie są satysfakcjonujące. U ok. 5-30% pacjentów występują objawy niepożądane leczenia eradykacyjnego. Wyniki wcześniejszej metaanalizy wskazywały, że probiotyki (jako grupa) mogą być pomocne w przezwyciężeniu tych problemów; nie dały jednak odpowiedzi na pytanie, który z probiotyków jest skuteczny. ³⁷ W nowszej metaanalizie badań klinicznych z randomizacją wykonanych u dorosłych i dzieci oceniano skuteczność tylko jednego z probiotyków – S. boulardii. Wyniki dowodzą, że podawanie S. boulardii równocześnie z trójlekowym schematem leczenia w porównaniu z placebo zwiększa szansę na eradykację H. pylori i zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (przede wszystkim biegunki). ³⁸

Zakażenie Helicobacter pylori

Podawanie S. boulardii równocześnie z trójlekowym schematem leczenia w porównaniu z placebo zwiększa szansę na eradykację H. pylori i zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (przede wszystkim biegunki).

 

Nieswoiste zapalenie jelit

Aktualne wytyczne British Society of Gastroenterology (2011 r.) dotyczące leczenia nieswoistego zapalenia jelit u dorosłych podają, że: ³⁹

• najwięcej badań z randomizacją przeprowadzono z E. coli Nissle 1917, preparatem VSL#3, L. rhamnosus GG, Bifidobacterium spp. i Saccharomyces boulardii
• wykazano skuteczność podawania VSL#3 zawierającego cztery szczepy bakterii z rodzaju Lactobacillus, trzy szczepy z rodzaju Bifidobacterium oraz Str. salivarius thermophilus (preparat niedostępny w Polsce) w zapobieganiu pouchitis (zapalenia operacyjnie wytworzonego woreczka kałowego); istnieją również pewne dowody na korzyści ze stosowania tego preparatu w podtrzymywaniu remisji i leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
• u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w podtrzymywaniu remisji wywołanej farmakologicznie stosowanie niepatogennego szczepu E. coli Nissle 1917 (preparat niedostępny w Polsce) było równie skuteczne jak terapia mesalazyną
• u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna stosowanie ocenianych probiotyków nie miało wpływu na podtrzymanie remisji.

Nie ma podstaw naukowych do stosowania probiotyków w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit u dzieci.

 

Zapalenie trzustki

Wcześniej uważano, że probiotyki mogą zmniejszyć ryzyko powikłań septycznych, aczkolwiek przekonanie to opierało się tylko na wynikach kilku małych badań klinicznych. Wyniki dużego randomizowanego badania klinicznego obejmującego dorosłych pacjentów z ciężką postacią zapalenia trzustki wykazały, że przyjmowanie kombinacji probiotyków (L. acidophilus, L. casei, L. salivarius, L. lactis, B. bifidum, B. lactis) w porównaniu z placebo wiązało się z podobnym ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci zakażeń, ale ze znamiennie większym ryzykiem zgonu w ciągu 90 dni obserwacji (16% v. 6%, RR 2,5; 95% CI 1,2-5) oraz niedokrwienia jelit. ⁴⁰ Obecnie nie ma podstaw do stosowania probiotyków (a na pewno kombinacji poddanej ocenie) w leczeniu ciężkiego zapalenia trzustki. Na brak zasadności stosowania probiotyków wskazują również wyniki metaanalizy badań klinicznych prowadzonych z randomizacją. ⁴¹

 

Zapobieganie martwiczemu zapaleniu jelit u wcześniaków

Z piśmiennictwa wynika, że nieprawidłowa flora bakteryjna przewodu pokarmowego jest czynnikiem sprzyjającym występowaniu martwiczego zapalenia jelit (NEC – necrotizing enterocolitis). Schorzenie to dotyczy ok. 5-10% wcześniaków i wiąże się z dużą śmiertelnością, dlatego poszukuje się skutecznych metod zapobiegania zachorowaniom. Najnowsza metaanaliza randomizowanych badań klinicznych potwierdziła wcześniejsze dane, że stosowanie u wcześniaków probiotyków w porównaniu z placebo istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit oraz zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. ⁴² Metaanaliza ta wywołała liczne dyskusje w środowisku medycznym. Niewątpliwie redakcja „Pediatrics”, którą ją opublikowała, zdawała sobie sprawę z kontrowersji, jakie wzbudzi ta praca, czego dowodem może być zamieszczenie w tym samym numerze czasopisma dwóch artykułów redakcyjnych. Ich tytuły mówią same za siebie: „It is time to change practice” (Czas na zmianę praktyki klinicznej) i „Probiotics: are we ready for routine use?” (Probiotyki: czy jesteśmy gotowi na ich rutynowe stosowanie?).

Stosowanie probiotyków u wcześniaków

Dostępne dane naukowe nie uzasadniają rutynowego stosowania probiotyków u wcześniaków, ponieważ nie pozwalają na ustalenie, który probiotyk, w jakiej dawce i schemacie podawania jest najskuteczniejszy.

Dla lekarza praktyka istotna jest odpowiedź na pytanie, czy stosować probiotyki w zapobieganiu NEC u wcześniaków. Zgodnie z aktualnym (2010 r.) stanowiskiem Komitetu Żywienia ESPGHAN ⁴³ dostępne dane naukowe nie uzasadniają rutynowego stosowania probiotyków u wcześniaków, ponieważ nie pozwalają na ustalenie, który probiotyk, w jakiej dawce i schemacie podawania jest najskuteczniejszy. Efektywność może ponadto zależeć od sposobu żywienia. Nieco inaczej wygląda sytuacja w warunkach znacznego podstawowego ryzyka wystąpienia NEC. Według autorów stanowiska ESPGHAN w takiej sytuacji można rozważyć zasadność stosowania probiotyków, wybierając najlepiej przebadany szczep (lub szczepy), o potwierdzonym bezpieczeństwie i charakteryzujący się największą skutecznością. ⁴⁴ Analiza poszczególnych badań dowodzi, że skuteczne były następujące kombinacje probiotyków: (1) Bifidobacterium infantis, Str. salivarius thermophilus, B. bifidus; (2) L. acidophilus, B. infantis; (3) L. acidophilus NCDO 1748, B. bifidum NCDO 1453. Żadna z wyżej wymienionych kombinacji nie jest dostępna w Polsce.

 

Mleko modyfikowane dla niemowląt zawierające probiotyki

Komitet Żywienia ESPGHAN dokonał w 2010 r. przeglądu systematycznego badań klinicznych z randomizacją, które oceniały skuteczność i bezpieczeństwo podawania mleka modyfikowanego zawierającego probiotyki lub prebiotyki (niepodlegające trawieniu składniki, które selektywnie stymulują wzrost i/lub aktywność jednego lub ograniczonej liczby szczepów bakterii w jelicie grubym, a tym samym korzystnie wpływają na zdrowie gospodarza). Wynika z niego, że dostępne dane naukowe nie dają podstaw do kwestionowania ich bezpieczeństwa w zakresie wpływu na rozwój fizyczny oraz występowania działań niepożądanych. Jednocześnie Komitet uważa, że obecnie nie dysponujemy danymi naukowymi uzasadniającymi rutynowe stosowanie mleka modyfikowanego wzbogacanego pro- lub prebiotykami. ⁴⁵ Podobne stanowisko zajęła American Academy of Pediatrics. ⁹

Bezpieczeństwo stosowania probiotyków

Powszechnie uważa się, że stosowanie probiotyków jest bezpieczne. Na obecnym etapie wiedzy odstąpienie od stosowania probiotyków, a na pewno ostrożność przy ich stosowaniu, są uzasadnione u wcześniaków, pacjentów z zaburzeniami odporności, przewlekłymi lub wyniszczającymi chorobami, ciężko chorych w stanie krytycznym, leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej, z cewnikiem wprowadzonym do dużych żył oraz u chorych z wszczepionymi na stałe urządzeniami medycznymi. Czynnikiem ryzyka może być również podawanie probiotyków przez jejunostomię oraz stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, na które podawane probiotyki są oporne. ⁴⁶ Producenci probiotyków uważają wymienione powyżej sytuacje za przeciwwskazanie do ich stosowania.

Podsumowanie

• Aby racjonalnie stosować probiotyki, niezbędna jest znajomość działania konkretnego szczepu probiotycznego, a nie tylko rodzaju lub gatunku, gdyż właściwości probiotyków są szczepozależne.
• Każdy ze szczepów wymaga oddzielnych badań w celu określenia jego właściwości probiotycznych i skuteczności w ściśle określonej sytuacji klinicznej.
• Nie ma podstaw naukowych do ekstrapolacji danych o szczepach, nawet blisko spokrewnionych; wyniki badań przeprowadzonych z określonym szczepem probiotycznym nie mogą być wykorzystywane jako dowód skuteczności innych, niepoddanych ocenie szczepów.
• Najlepiej udokumentowano skuteczność niektórych probiotyków w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej (np. LGG, S. boulardii) oraz w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej (np. LGG; L. rhamnosus szczepy E/N, Oxy, Pen; Str. Salivarius thermophilus i B. lactis Bb12; S. boulardii; L. casei DN-114 001).