Zapalenie płuc u osób w podeszłym wieku

postępowania jest ocena ciężkości choroby i szybka kwalifikacja do leczenia w warunkach domowych lub w szpitalu. Prewencja polega na stosowaniu szczepionek przeciwko grypie i pneumokokom.

Starzenie się układu oddechowego

W procesie fizjologicznego starzenia zmniejsza się ruchomość oddechowa klatki piersiowej wskutek narastania jej sztywności, dochodzi też do zmniejszenia sprężystości miąższu płucnego i upośledzenia mechanizmów obronnych dróg oddechowych. U osób w podeszłym wieku, u których nie występują przewlekłe choroby układu oddechowego, zachowana jest prawidłowa wydolność oddechowa, natomiast w przebiegu chorób ostrych, np. zapalenia płuc, łatwiej niż u osób młodszych dochodzi do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej. Jest to spowodowane zmniejszeniem rezerwy czynnościowej organizmu i mniejszą sprawnością mechanizmów wyrównawczych.

Czynniki zwiększające ryzyko zapalenia płuc

Duże znaczenie ma towarzysząca podeszłemu wiekowi wielochorobowość; chorobami istotnie zwiększającymi ryzyko zapalenia płuc są: cukrzyca, schorzenia nerek, marskość wątroby, niedożywienie oraz choroby układu oddechowego – przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i rak płuca.

Wiek jako czynnik ryzyka zapalenia płuc

Starszy wiek stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia zapalenia płuc, cięższego przebiegu choroby oraz zgonu. U osób w starszym wieku zmniejszona jest odpowiedź immunologiczna, w tym osłabieniu ulega czynność granulocytów obojętnochłonnych, co ma bezpośredni związek z odpornością przeciwbakteryjną. Wraz z wiekiem dochodzi do zmniejszenia rezerw czynnościowych organizmu, co w skrajnych przypadkach objawia się pod postacią tzw. zespołu słabości (frailty syndrome). Gdy dojdzie do znacznego zmniejszenia rezerw fizjologicznych, każda ostra choroba może zaburzyć równowagę organizmu i wywołać groźne dla życia powikłania ogólnoustrojowe. Duże znaczenie ma towarzysząca podeszłemu wiekowi wielochorobowość; chorobami istotnie zwiększającymi ryzyko zapalenia płuc są: cukrzyca, schorzenia nerek, marskość wątroby, niedożywienie oraz choroby układu oddechowego – przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i rak płuca. Warto przy tym zwrócić uwagę, że u osób w podeszłym wieku niektóre choroby przewlekłe często pozostają nierozpoznane. Najnowsze wyniki badania PolSenior dotyczącego polskiej populacji osób w podeszłym wieku wykazały, że tylko 3% osób spełniających kryteria przewlekłej choroby nerek (szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej [eGFR] <60 ml/min/1,73m ² ) ma świadomość upośledzonej czynności nerek. ¹ Czynnikami zwiększającymi ryzyko zapalenia płuc są również palenie papierosów i zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego. ²

Niecharakterystyczne objawy i mniej wyraźne zmiany parametrów życiowych w przebiegu zapalenia płuc mogą być przyczyną opóźnionego rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia, co zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu. ³

Patogeny zapalenia płuc

Do najczęstszych patogenów należy Streptococcus pneumoniae. Inne czynniki etiologiczne obejmują: Haemophilus influenzae, inne pałeczki Gram(-), tzw. patogeny atypowe, w tym Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae, a także Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetii oraz wirusy.

Epidemiologia zapaleń płuc

Przedstawione poniżej dane epidemiologiczne dotyczą zakażeń pozaszpitalnych; omówienie danych dotyczących zakażeń szpitalnych przekracza ramy tego opracowania.

 

Zapadalność

Analiza badań dotyczących epidemiologii zapaleń płuc w krajach europejskich, której dokonali Welte i wsp., wskazuje, że rocznie na zakażenia dolnych dróg oddechowych zapada w Europie 25 mln osób, a koszty ich leczenia wynoszą 10 mld euro. ⁴ Zapadalność na zapalenie płuc waha się w szerokich granicach w zależności od analizowanych grup, od 3 do 40 przypadków na 1000 osób rocznie i wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem populacji. W Niemczech na podstawie rejestru wszystkich przypadków wyliczono, że w 2006 r. zapadalność na zapalenie płuc wynosiła 2,96/1000/rok w populacji ogólnej i 7,65/1000/rok w grupie osób ≥60. r.ż. ⁵ Natomiast 5-letnie badania obserwacyjne przeprowadzone w Holandii wśród osób ≥85. r.ż. wykazały, że zapadalność na zakażenia dolnych dróg oddechowych w tej grupie wynosiła aż 94/1000 osobolat. ⁶

 

Śmiertelność

Mimo ogromnego postępu w dziedzinie antybiotykoterapii śmiertelność z powodu zapalenia płuc nie zmieniła się istotnie w ostatnich dekadach. W cytowanym już badaniu niemieckim, które objęło ponad 388 tys. pacjentów, śmiertelność bez uwzględnienia wieku wynosiła 14,4%. ⁵ Zestawienie wyników dla innych krajów europejskich wskazuje, że w Finlandii ryzyko zgonu u osób ≥75. r.ż. chorujących na zapalenie płuc jest 6-krotnie wyższe niż u młodszych osób, w Portugalii do zgonu dochodzi u 25% chorych ≥75. r.ż. (dla porównania w grupie chorych <50. r.ż. odsetek ten wynosi 4,5%), a w Wielkiej Brytanii umiera prawie połowa chorych ≥85. r.ż. (ponad 8-krotnie więcej niż w grupie ≤65. r.ż.). ⁴

Wykazano ponadto, że zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc, a w ciągu roku po hospitalizacji z powodu zapalenia płuc umiera więcej pacjentów niż w trakcie ostrej fazy choroby. ^{7, 8} Przypuszcza się, że może to być spowodowane przestrojeniem immunologicznym organizmu w wyniku przebytego zakażenia.

Podział zapaleń płuc

Podział zapaleń płuc na pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP – community-acquired pneumonia) i szpitalne zapalenie płuc (HAP – hospital-acquired pneumonia) nie jest wystarczający w odniesieniu do pacjentów w podeszłym wieku. U osób przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej rozpoznaje się zapalenie płuc związane z pobytem w domu opieki (NHAP – nursing home-acquired pneumonia). U osób starszych ze schorzeniami lub stanami sprzyjającymi zaburzeniom połykania występuje częściej zachłystowe zapalenie płuc (aspiration pneumonia). Narażone są na nie szczególnie osoby przebywające w domach opieki, a dodatkowym czynnikiem ryzyka jest kolonizacja jamy ustnej patogennymi bakteriami w wyniku niedostatecznej higieny. ⁹ Autorzy amerykańskich wytycznych podkreślają odrębność zapaleń płuc występujących u osób korzystających przewlekle ze świadczeń medycznych (HCAP – healthcare-associated pneumonia), ¹⁰ podczas gdy wytyczne europejskie nie wyodrębniają wyraźnie tej grupy chorych. ^{11, 12} Podział zapaleń płuc przedstawiono schematycznie na rycinie 1.

Rycina 1. Podział zapaleń płuc

Etiologia zapaleń płuc

Działania zmierzające do wykrycia czynnika etiologicznego zapalenia płuc podejmuje się prawie wyłącznie u pacjentów hospitalizowanych, przy czym udaje się to w około 50% przypadków. ¹³ Do najczęstszych patogenów należy Streptococcus pneumoniae (ok. 70% zdiagnozowanych przypadków). Inne czynniki etiologiczne obejmują: Haemophilus influenzae, inne pałeczki Gram(-), tzw. patogeny atypowe, w tym Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae, a także Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetii oraz wirusy. ⁴ Zakażenia mieszane o etiologii wirusowo-bakteryjnej mogą być przyczyną kilkunastu procent zapaleń płuc i charakteryzują się cięższym przebiegiem. ¹⁴

Objawy zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku

Typowa triada objawów, która zwykle towarzyszy zapaleniu płuc, czyli gorączka, kaszel i duszność, występuje u mniej niż 1/3 chorych w podeszłym wieku. ⁸ W tej grupie częściej obserwuje się objawy niecharakterystyczne: szybko postępujące osłabienie, gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego i zaburzenia świadomości. Wśród przyczyn zaburzeń świadomości wymienia się niedotlenienie mózgu związane z gorszą wentylacją płuc oraz towarzyszące chorobie zaburzenia homeostazy, w tym równowagi wodno-elektrolitowej. ¹⁵ U chorego w podeszłym wieku zawsze trzeba ocenić stan psychiczny. Dla zaburzeń świadomości charakterystyczne są: nagły początek, zmienny i falujący przebieg, zaburzenia uwagi i myślenia oraz zaburzenia przytomności i aktywności. Majaczenie może mieć postać hiperaktywną z urojeniami i pobudzeniem ruchowym, postać hipoaktywną, charakteryzującą się sennością i zmniejszeniem aktywności, lub postać mieszaną, z występującymi naprzemiennie okresami wzmożonej i zmniejszonej aktywności. ¹⁶ Duże wyzwanie dla klinicysty stanowi różnicowanie ostrych zaburzeń świadomości z przewlekłymi zaburzeniami funkcji poznawczych w przebiegu zespołu otępiennego. Nieocenioną wartość mają informacje o przebiegu zaburzeń uzyskane od członka rodziny lub opiekuna chorego.

Warto pamiętać, że zmiany osłuchowe stwierdzane nad płucami mają ograniczoną wartość diagnostyczną i mogą być związane z różnorodnymi zmianami w obrębie dróg oddechowych, miąższu płuc i opłucnej. Natomiast pojawienie się objawów osłuchowych u pacjenta, u którego uprzednio ich nie stwierdzano, może stanowić ważną wskazówkę diagnostyczną i sugerować zapalenie płuc. Z praktycznego punktu widzenia, jeśli u pacjenta stwierdza się przewlekłe zmiany osłuchowe, np. pod postacią trzeszczeń w przebiegu zmian włóknistych w opłucnej, warto ten fakt zaznaczyć w dokumentacji medycznej, aby uniknąć pomyłkowego rozpoznania zapalenia płuc przez innego lekarza.

Czułym objawem występującym w przebiegu zapalenia płuc jest przyspieszone oddychanie. Tachypnoe przekraczające 25 oddechów na minutę jest zawsze objawem alarmowym wymagającym pilnego wyjaśnienia. Pomiar częstości oddychania jest niestety zbyt często pomijany w badaniu przedmiotowym. Warto zwrócić uwagę, że u osób w podeszłym wieku interpretacja tego parametru życiowego może być utrudniona, gdyż częstość oddechów nieco zwiększa się w procesie fizjologicznego starzenia (z 12-14/min u osób dorosłych do 16-20/min w wieku podeszłym). Częstość oddychania jest większa u osób ze znacznym zniekształceniem klatki piersiowej z powodu kifozy lub kifoskoliozy w przebiegu osteoporozy i zmian zwyrodnieniowych; ponadto otyłość i wiele chorób somatycznych może powodować przyspieszenie oddychania. Porównanie objawów zapalenia płuc u osób dorosłych i w podeszłym wieku przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.

Porównanie objawów zapalenia płuc u osób dorosłych i w podeszłym wieku
Objaw	Pacjenci dorośli	Pacjenci w podeszłym wieku	Komentarz
Kaszel	Często występuje	Może nie występować	Prawidłowy odruch kaszlowy wymaga uruchomienia mechanizmu natężonego wydechu i odpowiedniej siły mięśni oddechowych
Duszność	Często występuje	Może nie występować	Odczuwanie duszności jest zmniejszone w podeszłym wieku
Stany gorączkowe	Często występują	Mogą nie występować	U osób w podeszłym wieku zapalenie płuc ma często przebieg bezgorączkowy; mogą występować stany podgorączkowe, często niezauważone przez pacjenta i jego opiekunów
Ból opłucnowy	Może występować	Może występować	Ból opłucnowy występuje w przypadku zajęcia opłucnej procesem zapalnym; objaw może być trudny do opisania, szczególnie przez osoby z zaburzeniami funkcji poznawczych lub zaburzeniami świadomości w przebiegu zapalenia płuc
Osłabienie	Może występować	Często występuje	Osłabienie u osób starszych może być tak znaczne, że powoduje nagłe pogorszenie sprawności fizycznej i codziennego funkcjonowania, np. pacjent doznaje upadku, z dnia na dzień staje się leżący, niesamodzielny, występuje nietrzymanie moczu
Tachypnoe	Często występuje	Często występuje	Przyspieszone oddychanie jest jednym z charakterystycznych objawów zaburzeń w zakresie układu oddechowego, ocena częstości oddychania powinna być zawsze uwzględniana w badaniu przedmiotowym; warto pamiętać, że w procesie fizjologicznego starzenia się częstość oddychania w spoczynku może się zwiększać do około 20/min
Tachykardia	Często występuje	Może nie występować	Przyczyną niewystępowania tachykardii u osób w podeszłym wieku może być osłabienie funkcji układu autonomicznego oraz leczenie β-adrenolitykami
Zmiany osłuchowe	Często stwierdzane	Mogą być trudne do stwierdzenia	U osób w podeszłym wieku stwierdzenie zmian osłuchowych nad płucami może być utrudnione z powodu: niedostatecznej współpracy pacjenta w badaniu, oddychania mniejszą objętością oddechową, nieumiejętności dokonania głębokiego wdechu na prośbę badającego U osób w podeszłym wieku często stwierdza się utrwalone zmiany osłuchowe (np. zrosty opłucnowe po przebytej gruźlicy lub zapaleniu płuc), które mogą być powodem pomyłek diagnostycznych i fałszywie dodatniego rozpoznania zapalenia płuc
Zaburzenia świadomości	Nie występują	Często występują	Współistnienie zaburzeń somatycznych i psychicznych jest charakterystyczne dla przebiegu chorób u osób w podeszłym wieku i uwarunkowane wieloczynnikowo; wynika ze zmniejszonej rezerwy OUN, trudności w utrzymaniu homeostazy w odpowiedzi na ostrą chorobę, tendencji do występowania zaburzeń świadomości u osób z chorobą otępienną, współistnienia innych czynników ryzyka zaburzeń świadomości, np. odwodnienia

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

Powikłania zapalenia płuc

Do najczęstszych powikłań zapalenia płuc należą sepsa i gromadzenie się płynu w opłucnej. Zapalenie płuc może pośrednio przyczynić się do zaostrzenia przebiegu chorób przewlekłych, zaburzenia homeostazy organizmu oraz pogorszenia sprawności funkcjonalnej prowadzącego do upadków, unieruchomienia i powstania samonapędzającej się spirali powikłań, z których każde może zagrażać życiu pacjenta.

Obecność bakterii we krwi (bakteriemia) nie jest równoznaczna z rozwojem sepsy, której towarzyszą objawy uszkodzenia organów wewnętrznych. Gdy w przebiegu zakażenia S. pneumoniae dojdzie do bakteriemii lub sepsy, rozpoznaje się inwazyjną chorobę pneumokokową. Ciężka sepsa występuje u około 1/4 chorych hospitalizowanych z rozpoznaniem zapalenia płuc i wiąże się ze znaczną śmiertelnością. ⁸

Gromadzenie się płynu w opłucnej może towarzyszyć zakażeniom bakteryjnym o różnej etiologii i nazywane bywa wysiękiem parapneumonicznym. W części przypadków może dojść do rozwoju ropniaka opłucnej, co powoduje konieczność leczenia drenażem opłucnej. W USA zaobserwowano w ostatniej dekadzie dwukrotne zwiększenie częstości występowania ropniaka opłucnej, szczególnie o etiologii gronkowcowej. ¹⁷

Wytyczne rozpoznawania i leczenia zapaleń płuc

Do najważniejszych opublikowanych w ostatnich latach zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc należą wytyczne British Thoracic Society (BTS), ¹¹ wytyczne European Respiratory Society (ERS) opracowane wspólnie z European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ¹² oraz wytyczne Infectious Diseases Society of America opracowane wspólnie z American Thoracic Society (IDSA/ATS). ¹⁰ Powstają również wytyczne krajowe, w tym polskie. ¹⁸ W dalszej części zostaną omówione niektóre elementy wytycznych oraz najważniejsze różnice pomiędzy nimi. Opracowano także wytyczne dotyczące postępowania w szpitalnym zapaleniu płuc, ¹⁹ które nie będą przedmiotem dalszych rozważań.

Ocena ciężkości zapalenia płuc

Skala CRB-65

Najprostszym i najbardziej godnym polecenia do stosowania w codziennej praktyce klinicznej narzędziem do oceny stopnia ciężkości zapalenia płuc i ryzyka zgonu jest skala CRB-65 (confusion, respiratory rate, blood pressure, 65 years of age), ¹¹ której składowe przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2.

Ocena ciężkości i ryzyka zgonu w zapaleniu płuc według skali CRB-65 rekomendowanej przez British Thoracic Society10
Symbol	Znaczenie skrótu	Objaw	Liczba punktów
C (confusion)	Świadomość	Zaburzona	1
R (respiratory rate)	Częstość oddychania	≥30/min	1
B (blood pressure)	Ciśnienie tętnicze	<90/60 mmHg *	1
65 (age)	Wiek	≥65. r.ż.	1

^* Ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe <60 mmHg

Wynik skali CRB-65 oblicza się, sumując punkty. Interpretacja wyniku jest objaśniona w tekście.

Udowodniono jej zgodność z innymi bardziej złożonymi skalami, choć istnieją wątpliwości co do jej przydatności u chorych w zaawansowanym wieku podeszłym. ³ Punktacja w skali CRB-65 wynosi od 0 do 4 punktów, przy czym pacjenci w podeszłym wieku uzyskują 1 punkt za wiek ≥65. r.ż. Im wyższa punktacja, tym większe ryzyko zgonu; wynosi ono od kilku procent w grupie chorych, którzy uzyskali 1 punkt, do kilkudziesięciu procent w grupie z najwyższą punktacją. ¹¹ Wyniki uzyskane w skali CRB-65 mogą w połączeniu z całościową oceną kliniczną stanowić pomoc w podjęciu ważnej decyzji, czy pacjent może być leczony w domu, czy jednak powinien zostać skierowany do szpitala lub nawet na oddział intensywnej terapii (OIT) (patrz przykłady poniżej).

 

Badania laboratoryjne

Jeśli diagnostyka zapalenia płuc odbywa się w ośrodku posiadającym bazę laboratoryjną, zamiast skali CRB-65 należy zastosować skalę CURB-65, w której dodatkowa składowa U oznacza stężenie mocznika (urea) w surowicy. Jeśli przekracza ono 7 mmol/l (40 mg/dl), świadczy to o stanie katabolicznym i zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, jednocześnie pogarszając rokowanie. ^{10, 11}

Należy wykonać badanie morfologii krwi obwodowej oraz wskaźników oceniających funkcję nerek i wątroby, oznaczyć glikemię oraz stężenia elektrolitów. Wśród badań laboratoryjnych można uwzględnić biologiczne markery stanu zapalnego, w tym stężenie białka C-reaktywnego (CRP) i prokalcytoniny, które są pomocne zarówno we wstępnej ocenie ciężkości zapalenia płuc, jak i w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. ²⁰

Wytyczne dotyczące rozpoznawania zapalenia płuc rekomendują wykonywanie swoistych testów umożliwiających rozpoznanie etiologii choroby: badanie antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila w moczu. Badania mikrobiologiczne obejmują także posiewy plwociny i krwi, których wyniki mogą być szczególnie pomocne u chorych na ciężkie zapalenie płuc lub nieodpowiadających na leczenie. ^{10, 12} Opracowano ilościowe testy molekularne, wykrywające DNA bakterii we krwi, które charakteryzują się znacznie większą czułością i swoistością niż posiewy krwi. ²¹ Niestety, nie są one jeszcze dostępne na szeroką skalę.

Zgodnie z wytycznymi BTS u chorych diagnozowanych i leczonych ambulatoryjnie, którzy nie są obciążeni dodatkowymi czynnikami ryzyka, można zrezygnować z wykonywania badań laboratoryjnych. ¹¹

Objawy kliniczne a wyniki RTG

U osób w zaawansowanym wieku podeszłym konsolidacja zmian w płucach ujawniająca się w badaniu radiologicznym może nastąpić z opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych.

 

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Zgodnie z wytycznymi IDSA/ATS, a także z polskimi zaleceniami, w celu potwierdzenia klinicznego podejrzenia zapalenia płuc należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. ^{10, 18} Wytyczne BTS podają natomiast, że w przypadku jednoznacznych objawów klinicznych zapalenia płuc nie ma konieczności wykonywania badania radiologicznego u pacjentów z zapaleniem płuc leczonych ambulatoryjnie. ¹¹

Badanie radiologiczne należy rutynowo wykonać u pacjentów przyjmowanych do szpitala z podejrzeniem zapalenia płuc. W przypadku braku jednoznacznych zmian radiologicznych przy przyjęciu do szpitala należy rozpocząć leczenie i wykonać kolejne badanie po upływie 24-48 h. ¹⁰ U osób w zaawansowanym wieku podeszłym konsolidacja zmian w płucach ujawniająca się w badaniu radiologicznym może nastąpić z opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych. Analogicznie, ustępowanie zmian radiologicznych trwa znacznie dłużej niż u osób młodszych. Wytyczne zalecają wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego po 6 tygodniach od zakończenia leczenia u pacjentów, u których objawy kliniczne nie ustąpiły całkowicie lub istnieje podejrzenie innej choroby, np. raka płuca.

Obraz radiologiczny pozwala na wyodrębnienie odoskrzelowego, płatowego lub śródmiąższowego zapalenia płuc. ²²

Nieinwazyjny pomiar saturacji

Stwierdzenie nieprawidłowej saturacji, świadczące pośrednio o hipoksemii, może nasunąć podejrzenie zapalenia płuc u pacjenta bez jednoznacznych objawów ze strony układu oddechowego, a także pomóc wstępnie rozpoznać niewydolność oddechową u chorego z już rozpoznanym zapaleniem płuc.

Pulsoksymetria

Zarówno wytyczne brytyjskie, jak i amerykańskie zalecają wykonywanie nieinwazyjnego badania wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji, SaO₂) z użyciem pulsoksymetru. ^{10, 11} Stwierdzenie nieprawidłowej saturacji, świadczące pośrednio o hipoksemii, może nasunąć podejrzenie zapalenia płuc u pacjenta bez jednoznacznych objawów ze strony układu oddechowego, a także pomóc wstępnie rozpoznać niewydolność oddechową u chorego z już rozpoznanym zapaleniem płuc. Wytyczne BTS zawierają rekomendację, aby zespoły medyczne konsultujące pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc w domu również posługiwały się pulsoksymetrem. ¹¹

Wybór miejsca leczenia zapalenia płuc

Szybkie rozpoznanie zapalenia płuc i właściwa decyzja o miejscu leczenia pacjenta mogą mieć decydujące znaczenie dla dalszego przebiegu choroby i ryzyka zgonu. W każdym przypadku zapalenia płuc u osoby w podeszłym wieku należy rozważać zasadność hospitalizacji. Ogólna zasada mówiąca, że chorzy na zapalenie płuc obarczeni małym ryzykiem mogą być leczeni w domu, a ci, u których wyjściowe rokowanie jest gorsze, powinni być leczeni w szpitalu, wydaje się bardzo prosta, ale w praktyce podjęcie decyzji nie jest łatwe i wymaga całościowej analizy sytuacji pacjenta.

 

Kwalifikacja do leczenia w domu

Zaletami leczenia w warunkach domowych są: komfort pacjenta, zmniejszenie ryzyka powikłań geriatrycznych, w tym zaburzeń świadomości i pogorszenia stanu funkcjonalnego na skutek unieruchomienia, a także ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, zakażenia patogenami szpitalnymi i w konsekwencji ryzyka zgonu. Nie bez znaczenia pozostaje też aspekt ekonomiczny – leczenie w domu może być dla systemu ochrony zdrowia od 10 do 25 razy tańsze niż leczenie w szpitalu. ^{4, 10} Do leczenia w warunkach domowych można zakwalifikować pacjenta, u którego stwierdza się niski stopień ciężkości zapalenia płuc i małe ryzyko zgonu (1 punkt w skali CRB-65) oraz stabilny przebieg chorób współistniejących. Pacjent powinien być zdolny do przyjmowania leków w formie doustnej. Należy upewnić się, że będzie miał zapewnioną odpowiednią opiekę w domu, oraz ustalić możliwość częstej kontroli lekarskiej. Ponadto zawsze należy brać pod uwagę preferencje pacjenta i jego rodziny lub opiekunów.

Kwalifikacja do leczenia w szpitalu

Do leczenia szpitalnego kwalifikują się wszyscy pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów leczenia domowego lub u których istnieją wątpliwości dotyczące rozpoznania. Przy przyjęciu do szpitala należy dokładnie rozważyć obecność wskazań do leczenia na OIT lub przynajmniej na oddziale zapewniającym monitorowanie czynności układu krążenia i oddychania. Ocena kliniczna chorego z zapaleniem płuc powinna być często powtarzana. Oprócz wskazań bezwzględnych istnieje grupa mniejszych kryteriów kwalifikacji do leczenia na OIT. Znajomość tych wytycznych wydaje się kluczowa dla uniknięcia zjawiska tzw. opóźnionego przeniesienia na OIT (late transfer), które dotyczy chorych na zapalenie płuc po nagłym zatrzymaniu krążenia i resuscytacji lub w fazie ciężkiej niewydolności oddechowej. Z tego względu kryteria te przedstawiono poniżej.

 

Kwalifikacja do leczenia na oddziale intensywnej terapii

Zgodnie z wytycznymi BTS pacjenci, którzy uzyskali 3-4 punkty w skali CRB-65 (lub 4-5 punktów w skali CURB-65), powinni być hospitalizowani na OIT lub oddziale zapewniającym wzmożony nadzór. ¹¹

Wytyczne IDSA/ATS podają kryteria większe i mniejsze hospitalizacji na OIT. ¹⁰ Do kryteriów większych, stanowiących bezwzględne wskazanie do hospitalizacji na OIT, należą niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej i wstrząs septyczny z koniecznością podawania leków wazopresyjnych. Wśród kryteriów mniejszych należy wymienić: tachypnoe ≥30 oddechów/min, zmiany radiologiczne obejmujące kilka płatów płuc, zaburzenia świadomości, leukopenię, trombocytopenię, zwiększone stężenie mocznika w surowicy (>20 mg/dl), niskie ciśnienie tętnicze wymagające intensywnego leczenia płynami dożylnymi oraz nieskuteczną tlenoterapię (PaO₂/FiO₂ ≤250, gdzie PaO₂ oznacza prężność tlenu we krwi tętniczej, a FiO₂ zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej). Spełnienie trzech z powyższych kryteriów mniejszych jest wskazaniem do hospitalizacji na OIT.

Przykłady kliniczne

Opisane poniżej przypadki konsultacji pacjentów w szpitalnej izbie przyjęć pokazują, że dokładna analiza sytuacji pacjenta zwiększa szansę na podjęcie prawidłowej decyzji dotyczącej miejsca i sposobu leczenia, a tym samym na zapobieżenie rozwojowi powikłań.

Opis przypadku 1

Mężczyzna, lat 78, palący papierosy, dotychczas nieleczony, samodzielny w codziennym funkcjonowaniu. Od dwóch dni członkowie rodziny zaobserwowali pogorszenie ogólnego stanu jego zdrowia i sprawności fizycznej, niechęć do przyjmowania pokarmów i płynów. W badaniu przedmiotowym: pacjent leżący, podsypiający, podaje swoje imię i nazwisko; brak prawidłowej orientacji co do miejsca, czasu i otoczenia; cechy odwodnienia, ciśnienie tętnicze 85/50 mmHg, tętno 100/min, częstość oddechów 28/min. Zdjęcie RTG klatki piersiowej: zagęszczenia miąższowe w płacie środkowym prawego płuca.

 

Komentarz

Rozpoznanie: Prawostronne zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, odwodnienie, zaburzenia świadomości w przebiegu choroby somatycznej; 3 punkty w skali CRB-65. Przebieg choroby wskazuje na gwałtownie postępujące pogorszenie stanu somatycznego, psychicznego i funkcjonalnego.

Zalecenia: Chory powinien być leczony na OIT do czasu uzyskania stabilizacji klinicznej. Przyjęcie tego pacjenta na zwykły oddział zachowawczy bez monitorowania stwarza ryzyko, że dalsze pogorszenie jego stanu klinicznego może zostać przeoczone przez personel medyczny. Należy wykonać pulsoksymetrię i gazometrię krwi tętniczej oraz podstawowe badania laboratoryjne. Po kilku dniach leczenia należy wykonać kontrolne zdjęcie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej prawej w celu wykluczenia guza płuca. Pacjent pali tytoń, dlatego po uzyskaniu poprawy klinicznej należy wykonać spirometrię w celu ewentualnego rozpoznania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Należy udzielić pacjentowi porady antynikotynowej i zalecić szczepienie przeciw wirusowi grypy oraz  przeciw pneumokokom.

Opis przypadku 2

Kobieta, lat 85, z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym oraz otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera. Pacjentka mieszka z córką, podstawowe czynności życia codziennego wykonuje z niewielką pomocą. Została przywieziona do szpitalnej izby przyjęć z powodu występujących od dwóch dni kaszlu i osłabienia. W badaniu przedmiotowym: ciśnienie tętnicze 135/80 mmHg, tętno 85/min, częstość oddechów 20/min, prawidłowa orientacja co do własnej osoby i  otoczenia, zaburzenia orientacji w czasie, pacjentka odpowiada na proste pytania, ma trudności ze zrozumieniem złożonych pytań i poleceń, używa prostych słów i myli pojedyncze nazwy, buduje proste zdania. Zdjęcie RTG klatki piersiowej: zagęszczenia miąższowe w dolnym polu lewego płuca.

 

Komentarz

Rozpoznanie: Lewostronne zapalenie płuc o lekkim przebiegu, nadciśnienie tętnicze, otępienie w przebiegu choroby Alzheimera; 1 punkt w skali CRB-65.

Zalecenia: Po wykonaniu podstawowych badań laboratoryjnych w celu wykluczenia zaburzeń metabolicznych pacjentka może być bezpiecznie leczona w domu, pod warunkiem zapewnienia przez córkę nadzoru nad leczeniem oraz zaplanowania kontrolnego badania lekarskiego w ciągu kolejnych 48 h oraz po zakończeniu leczenia. Podjęcie decyzji o hospitalizacji chorej mogłoby skutkować negatywnymi konsekwencjami, w tym przyczynić się do gwałtownego pogorszenia stanu psychicznego i funkcjonalnego. Umieszczenie osoby z zespołem otępiennym w nowym środowisku mogłoby wywołać stan dezorientacji, sprzyjać upadkom i stanowić czynnik spustowy ostrych zaburzeń świadomości (majaczenia nakładającego się na otępienie). Trzeba nadmienić, że personel większości oddziałów internistycznych, gdzie leczeni są chorzy na zapalenie płuc, nie jest odpowiednio przygotowany do opieki nad chorymi z zespołami otępiennymi i towarzyszącymi zaburzeniami zachowania, a liczba specjalistycznych oddziałów geriatrycznych jest w Polsce znikoma.

Terapia zapalenia płuc

Podstawą leczenia zapalenia płuc jest antybiotykoterapia empiryczna, a leki mogą być podawane drogą doustną lub dożylną.

Leczenie farmakologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc

Wspomniane wytyczne postępowania w zapaleniach płuc podają schematy leczenia w warunkach domowych i szpitalnych oraz schematy postępowania w przypadku nieskuteczności leczenia. ^{10, 11, 12} Ograniczone ramy niniejszego opracowania nie pozwalają na szczegółowe przedstawienie tych rekomendacji.

Podstawą leczenia zapalenia płuc jest antybiotykoterapia empiryczna, a leki mogą być podawane drogą doustną lub dożylną. W tabeli 3 porównano grupy leków rekomendowanych przez różne towarzystwa medyczne

Tabela 3.

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego I rzutu pozaszpitalnego zapalenia płuc według aktualnych wytycznych towarzystw naukowych*
Rodzaj wytycznych	BTS	ERS/ESCMID	IDSA/ATS
Zalecany schemat leczenia	Amoksycylina albo doksycyklina albo klarytromycyna	Antybiotyk β-laktamowy ± makrolid albo Antybiotyk β-laktamowy z inhibitorem β-laktamazy ± makrolid albo cefalosporyna ± makrolid albo fluorochinolon (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna)	Pacjent z zapaleniem płuc bez chorób współistniejących: makrolid Pacjent z zapaleniem płuc i chorobami współistniejącymi: fluorochinolon (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna) albo antybiotyk β-laktamowy + makrolid
Czas trwania leczenia	7 dni	≤8 dni	5 dni

^* Opracowanie własne na podstawie pozycji piśmiennictwa 10-12.

BTS – British Thoracic Society; ERS – European Respiratory Society; ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA – Infectious Diseases Society of America; ATS – American Thoracic Society

. Warto zwrócić uwagę, że zalecenia amerykańskie proponują bardziej agresywne i krótsze leczenie, a jako leczenie I rzutu zalecają makrolidy. W leczeniu zapalenia płuc zastosowanie znajdują tzw. fluorochinolony oddechowe: lewofloksacyna i moksyfloksacyna; leki te dostępne są również w Polsce.

Wśród kryteriów stabilności klinicznej, które uzasadniają zmianę drogi podawania antybiotyków z dożylnej na doustną i wypisanie pacjenta ze szpitala, należy wymienić: temperaturę ≤37,8ºC, tętno ≤100/min, skurczowe ciśnienie tętnicze ≥90 mmHg, częstość oddechów ≤24/min, SaO₂ ≥90% lub pO₂≥60 mmHg, prawidłowy stan psychiczny i możliwość doustnego przyjmowania leków. ¹⁰

Do niepowodzeń w leczeniu zapalenia płuc przyczynia się narastająca oporność drobnoustrojów na antybiotyki, która występuje u kilkunastu procent, a nawet 1/3 szczepów S. pneumoniae. ¹⁰ Autorzy wytycznych zalecają śledzenie lokalnych danych dotyczących antybiotykooporności. W Polsce informacje takie można uzyskać za pośrednictwem Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (www.korld.edu.pl).

Autorzy wytycznych europejskich podkreślają, że w leczeniu zapalenia płuc nie należy stosować leków przeciwkaszlowych, wykrztuśnych, mukolitycznych, przeciwhistaminowych, rozszerzających oskrzela, a także glikokortykosteroidów wziewnych. ¹²

U pacjentów w starszym wieku duże wyzwanie stanowi leczenie chorób współistniejących, które mogą ulec zaostrzeniu w przebiegu zapalenia płuc, oraz rozważne wyrównywanie ostrych zaburzeń homeostazy ustroju, w tym szczególnie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej.

Prewencja zapalenia płuc

W prewencji zapalenia płuc zalecana jest szczepionka przeciw wirusowi grypy oraz 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom. Szczepienia wskazane są u wszystkich osób ≥65. r.ż. oraz u osób młodszych z chorobami przewlekłymi. Szczepionkę przeciwgrypową podaje się raz w roku w okresie jesiennym, natomiast szczepionkę przeciw pneumokokom jednorazowo. ²³ Jest to zmiana w stosunku do wcześniejszych rekomendacji, które zalecały powtarzanie szczepienia przeciw pneumokokom co 5-8 lat.

Trwają badania nad nowymi skoniugowanymi szczepionkami pneumokokowymi dla dorosłych (10- i 14-walentną), które mają charakteryzować się większą immunogennością niż szczepionka 23-walentna, a jednocześnie wykazywać większe spektrum niż stosowana u dzieci skoniugowana szczepionka 7-walentna. ²³

Warto również zwrócić uwagę na zjawisko tzw. odporności zbiorowiskowej obserwowane np. w USA, polegające na zmniejszeniu wskaźników zapadalności i umieralności z powodu inwazyjnej choroby pneumokokowej u dorosłych w tych środowiskach, w których powszechnie stosuje się szczepienia niemowląt 7-walentną szczepionką. ²³

Istotne znaczenie w prewencji zapalenia płuc może odgrywać edukacja antynikotynowa, u każdej osoby palącej papierosy należy zastosować interwencję antynikotynową.

Rehabilitacja chorych na zapalenie płuc

U pacjentów w podeszłym wieku, a szczególnie w grupie osób najstarszych, zapalenie płuc często prowadzi do nagłego znacznego pogorszenia sprawności fizycznej i zdolności do samodzielnego funkcjonowania, dlatego równolegle z leczeniem powinna być prowadzona rehabilitacja. Szybko podjęta rehabilitacja nie tylko zapobiega groźnym powikłaniom unieruchomienia, ale często pozwala na powrót do wyjściowej sprawności i zachowanie jakości życia pacjenta. Warto jednak pamiętać, że metody i intensywność tego leczenia muszą być dostosowane do wydolności pacjenta, którą należy chociaż orientacyjnie określić przed rozpoczęciem ćwiczeń.

Rehabilitacja pacjenta z zapaleniem płuc obejmuje ćwiczenia grup mięśniowych kończyn górnych i dolnych, ćwiczenia oddechowe, pionizację oraz trening czynności samoobsługowych. Jeśli stan kliniczny pacjenta jest stabilny, należy podjąć próbę pionizacji chorego (siadanie, stanie z asekuracją) już w pierwszej dobie choroby. Należy zwracać uwagę na możliwość występowania zjawiska niedociśnienia pionizacyjnego (hipotonii ortostatycznej) i dokonywać pomiarów ciśnienia tętniczego przed pionizacją i po niej. Warto przypomnieć, że zadania związane z usprawnianiem pacjentów mogą być wykonywane przez pielęgniarki pod nadzorem fizjoterapeuty, a każdy lekarz posiada uprawnienia do zlecania świadczeń rehabilitacyjnych. Zaniechanie leczenia usprawniającego u chorych na zapalenie płuc należy traktować jako błąd w sztuce medycznej.

Zagadnienia etyczne

Rozwój zapalenia płuc może towarzyszyć terminalnej fazie wielu chorób, np. choroby Alzheimera lub chorób nowotworowych. W tych przypadkach zapalenie płuc jest wyrazem schyłkowego i nieodwracalnie postępującego procesu utraty zdolności do utrzymania homeostazy i obrony immunologicznej organizmu. W takiej sytuacji decyzja o leczeniu lub o jego zaprzestaniu jest jednym z najtrudniejszych wyborów, jakich dokonuje lekarz, i żadne wytyczne postępowania nie są w stanie zmniejszyć jej moralnego ciężaru. Z jednej strony nie ma uzasadnienia dla pozbawiania pacjenta dostępnych metod leczenia, np. podania płynów dożylnie czy zastosowania antybiotykoterapii, z drugiej strony istnieje możliwość, że nawet te nieinwazyjne działania przybiorą znamiona terapii uporczywej i wpłyną na przedłużenie cierpienia chorego.

Przeprowadzone niedawno w USA badania wykazały, że podawanie antybiotyków chorym na zapalenie płuc pacjentom w zaawansowanej fazie otępienia przebywającym w ośrodkach opieki długoterminowej nie zmniejszyło odsetka zgonów, a jedynie wydłużyło czas od zachorowania do śmierci tych pacjentów. ²⁴ Trudno określić granice leczenia, szczególnie że postęp w medycynie czyni realnym to, co kilkanaście lat temu było jeszcze niemożliwe.

Wynik leczenia

Pomyślny wynik leczenia zależy nie tylko od terapii zastosowanej w fazie ostrej, ale także od odpowiedniej opieki medycznej w okresie po przebyciu zapalenia płuc, z uwzględnieniem prewencji zakażeń układu oddechowego i rehabilitacji.

Podsumowanie

W związku ze starzeniem się populacji i szybkim wzrostem odsetka pacjentów w podeszłym wieku w wielu krajach zapalenie płuc staje się coraz większym problemem zdrowia publicznego. Zastosowanie opracowanych przez ekspertów wytycznych diagnostyki i terapii zapaleń płuc może poprawić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia pacjentów w starszym wieku. Pomyślny wynik leczenia zależy nie tylko od terapii zastosowanej w fazie ostrej, ale także od odpowiedniej opieki medycznej w okresie po przebyciu zapalenia płuc, z uwzględnieniem prewencji zakażeń układu oddechowego i rehabilitacji. Kluczem do sukcesu jest całościowa ocena pacjenta w podeszłym wieku i dobra współpraca interdyscyplinarna między lekarzem, pielęgniarką i fizjoterapeutą, a także między świadczeniodawcami na różnych poziomach organizacji systemu ochrony zdrowia.