Spis treści
Podsumowanie wytycznych dla lekarzy opracowanych przez British Occupational Health Research Foundation zawiera zwięzłe zestawienie zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia astmy zawodowej oraz sposobów jej zapobiegania. Ocenia się, że u jednej na sześć osób w wieku produkcyjnym, u której rozwija się astma, istotną rolę w jej patogenezie odgrywają czynniki związane z miejscem pracy, a wykonywany zawód może być dodatkowym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój lub nasilenie objawów choroby.
Lekarze zajmujący się dorosłymi chorymi na astmę powinni zawsze pytać ich o charakter wykonywanej pracy, rodzaj substancji, z jakimi stykają się w miejscu pracy, oraz czy dolegliwości związane z astmą zmniejszają swoje nasilenie podczas dni wolnych. Powinni mieć również wiedzę na temat potencjalnie szkodliwych substancji znajdujących się w zakładach pracy. Rozpoznania astmy zawodowej (tj. astmy wywołanej konkretną pracą) nie należy ustalać wyłącznie na podstawie badania podmiotowego. Należy je również poprzeć wynikami badań immunologicznych oraz czynnościowych o potwierdzonej przydatności klinicznej. Po ustaleniu rozpoznania astmy zawodowej podstawowym zaleceniem powinno być jak najszybsze zakończenie dalszej ekspozycji na czynniki wywołujące chorobę, gdyż daje to największe szanse na całkowite ustąpienie zmian. Jeżeli w porę nie zastosuje się właściwych środków zapobiegawczych, rokowanie w astmie zawodowej jest złe. Ocenia się, że całkowite ustąpienie dolegliwości jest możliwe jedynie w 1/3 wszystkich przypadków.
Rokowanie
Jeżeli w porę nie zastosuje się właściwych środków zapobiegawczych, rokowanie w astmie zawodowej jest złe. Ocenia się, że całkowite ustąpienie dolegliwości jest możliwe jedynie w 1/3 wszystkich przypadków.
Wprowadzenie
Według wyników najnowszej metaanalizy astma zawodowa może dotyczyć jednego na sześć przypadków astmy u osób dorosłych w wieku produkcyjnym, włączając w to nowe przypadki oraz nawroty choroby. 1 Częstość występowania astmy zawodowej wśród osób zatrudnionych w przemyśle zależy przede wszystkim od charakteru wykonywanej pracy i rodzaju ekspozycji zawodowej. Może się wyraźnie różnić nawet w obrębie jednej gałęzi przemysłu, co może wynikać ze zróżnicowanej skuteczności różnych schematów postępowania oraz kontroli ekspozycji na środki szkodliwe stosowanych przez poszczególnych pracodawców.
Współistnienie astmy i nieżytu nosa
Rozpoznanie nieżytu nosa o podłożu zawodowym zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju astmy zawodowej, przy czym ryzyko rozwoju astmy jest największe w pierwszym roku po pojawieniu się objawów nieżytu nosa.
O związku między astmą i miejscem pracy można mówić wtedy, gdy wykaże się zależność pomiędzy nasileniem dolegliwości a pracą. Należy dążyć do dokładnego określenia typu astmy związanej z pracą, gdyż ma to odmienne konsekwencje zarówno dla chorego, jak i sposobu postępowania. Termin „astma związana z pracą” obejmuje dwie oddzielne kategorie:
- Astma zawodowa (occupational asthma). Termin ten oznacza przypadki astmy wywołane przez ekspozycję w miejscu pracy na substancje szkodliwe przenoszone z powietrzem, opary lub dymy, przy czym wcześniejsze rozpoznanie astmy lub jego brak nie wyklucza rozpoznania astmy zawodowej. 2
- Astma zaostrzona pracą (work-aggravated asthma). Termin ten obejmuje przypadki astmy rozpoznanej znacznie wcześniej lub w początkowym okresie zatrudnienia, której przebieg istotnie się pogorszył w wyniku kontaktu z nieswoistymi czynnikami, takimi jak zimno, suche powietrze, wysiłek fizyczny, pyły, opary.
Astmę zawodową można podzielić natomiast na następujące podtypy:
- Uczuleniowa astma zawodowa (sensitiser-induced occupational asthma). Charakteryzuje się okresem latencji pomiędzy pierwszą ekspozycją na czynnik uczulający a pojawieniem się dolegliwości zależnych od reakcji immunologicznych.
- Astma zawodowa wywołana działaniem czynników drażniących (irritant-induced occupational asthma). Do rozwoju tego typu zaburzeń dochodzi zazwyczaj w okresie kilku godzin od ekspozycji na drażniący gaz, dym lub opary występujące w miejscu pracy. 3
Część substancji może powodować rozwój astmy w mechanizmach immunologicznych oraz nieimmunologicznych. Dalsza część wytycznych dotyczy głównie uczuleniowej astmy zawodowej, ocenia się bowiem, że ten mechanizm odgrywa podstawową rolę w ok. 90% przypadków astmy zawodowej. 3
Zakres i cel opracowania
W prezentowanych wytycznych podsumowano pochodzące z 2010 r. uaktualnienie wytycznych opartych na zasadach EBM (evidence-based medicine – medycyna oparta na dowodach), opublikowanych przez British Occupational Health Research Foundation. Zalecenia stopniowano zgodnie z systemem gradacji zaproponowanym przez Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 4 Pierwsze wydanie tych zaleceń pojawiło się w 2004 r., co zbiegło się w czasie z działaniami Health and Safety Executive (HSE) mającymi na celu zmniejszenie liczby przypadków astmy zawodowej w Wielkiej Brytanii. Jako jedno z narzędzi badawczych wykorzystano Appraisal of Guidelines and Research Evaluation (AGREE). 5 Celem tego opracowania było:
- przekazanie lekarzom najistotniejszych informacji zgodnych z EBM i dotyczących wykrywania, rozpoznawania, leczenia oraz prewencji astmy zawodowej
- próba zmniejszenia ciężkości przebiegu choroby u poszczególnych pacjentów poprzez wcześniejsze i dokładniejsze rozpoznanie oraz właściwe leczenie
- próba wdrożenia innych wytycznych do klinicznych schematów opieki nad chorym na astmę.
Czynniki ryzyka i prewencja
Podstawowym czynnikiem determinującym ryzyko rozwoju uczuleniowej astmy zawodowej jest nasilenie ekspozycji na czynnik szkodliwy w miejscu pracy. W związku z tym metody prewencji pierwotnej powinny być ukierunkowane na całkowitą eliminację ekspozycji w miejscu pracy lub istotne jej zmniejszenie. Do innych czynników ryzyka zalicza się współistnienie atopii oraz uwarunkowania genetyczne, a w odniesieniu do kilku substancji istotne znaczenie ma również wpływ palenia tytoniu. W ogólnej populacji często obserwuje się współistnienie astmy i nieżytu nosa. Rozpoznanie nieżytu nosa o podłożu zawodowym zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju astmy zawodowej, przy czym ryzyko rozwoju astmy jest największe w pierwszym roku po pojawieniu się objawów nieżytu nosa.
Rozpoznanie
Rozpoznanie astmy opiera się na stwierdzeniu charakterystycznego zespołu objawów i dolegliwości przy braku alternatywnego wytłumaczenia ich pochodzenia. Podstawą rozpoznania jest bardzo dokładnie przeprowadzone badanie podmiotowe. Prawdopodobieństwo rozpoznania astmy zwiększa się, jeżeli występują co najmniej dwa spośród objawów, takich jak świsty, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel; w badaniu osłuchowym stwierdza się rozlane świsty; a w wynikach badań czynnościowych układu oddechowego niewytłumaczone innymi przyczynami obniżenie wartości natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1 – forced expiratory volume in 1 second) lub szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow). Więcej szczegółów na temat rozpoznania znajduje się w opracowaniu „British Guideline on the Management of Asthma”. 6
Wczesne rozpoznanie choroby oraz zatrzymanie dalszej ekspozycji na czynniki szkodliwe daje największe szanse na całkowite ustąpienie zaburzeń. Do ustalenia czynnika odpowiedzialnego za rozwój astmy zawodowej konieczne jest dokładne wypytanie chorego o charakter wykonywanej pracy, styczność z czynnikami o potencjalnie szkodliwym działaniu oraz wiedza na temat zależności pomiędzy ekspozycją na poszczególne substancje a ryzykiem rozwoju choroby. Lista szkodliwych substancji dostępna jest na stronach internetowych HSE. 7 Istotne jest również ustalenie, czy objawy zmniejszają swoje nasilenie po ustaniu ekspozycji na czynniki występujące w miejscu pracy, np. podczas dni wolnych od pracy lub podczas urlopu.
Rozpoznania astmy zawodowej nie powinno się ustalać jedynie na podstawie wyników badania podmiotowego. Błędne rozpoznanie może mieć istotne następstwa dla chorego, nie tylko o charakterze zawodowym.
Do przydatnych badań diagnostycznych zalicza się:
- Właściwie przeprowadzone oraz przeanalizowane seryjne pomiary PEF w okresie wykonywania pracy oraz poza nią. Aby trafnie przeprowadzić i zinterpretować wynik takiego badania, pomiary PEF należy wykonywać co najmniej 4 razy dziennie zarówno w miejscu pracy, jak i poza nim przez okres co najmniej 3 tygodni. Dostępne są instrukcje przeprowadzenia tego badania oraz przykładowe tabele do wprowadzania danych.8
Tabela 1.
Wytyczne
Zalecenia
Siła zaleceń
1) Jeżeli osoba w wieku produkcyjnym zgłasza się z objawami wskazującymi na astmę, lekarz powinien:
a) mieć świadomość, że u około 1 na 6 osób w wieku produkcyjnym, u której pojawiają się po raz pierwszy objawy choroby lub rozpoznaje się nawrót choroby, zaburzenia mają związek z wykonywaną pracą
GPP
b) w każdym przypadku świeżo rozpoznanej choroby, nawrotu lub nasilenia przebiegu astmy zapytać pacjenta:
- o charakter wykonywanej pracy
- o rodzaj substancji, z jakimi chory styka się w pracy
- czy w okresie wolnym od pracy dolegliwości się zmniejszają
B
A
A
2) Proces diagnostyczny w przypadku astmy zawodowej ma charakter etapowy i lekarz powinien:
a) rozpocząć diagnostykę bez zbędnego opóźnienia
C
b) unikać ustalania rozpoznania astmy zawodowej tylko na podstawie badania podmiotowego, gdyż rozpoznanie tej choroby może poważnie wpływać na możliwość przyszłego zatrudnienia
C
c) dążyć do potwierdzenia rozpoznania astmy zawodowej na podstawie wyników obiektywnych badań (niżej)
C
d) w przypadku wątpliwości co do rozpoznania skierować chorego do specjalistycznego ośrodka zajmującego się chorobami zawodowymi układu oddechowego
GPP
3) W procesie diagnostycznym przy podejrzeniu astmy zawodowej należy uwzględnić:
a) seryjne pomiary PEF: 4 razy dziennie przez co najmniej 3 tygodnie z uwzględnieniem okresu w pracy i poza nią
D
b) badanie poziomu swoistych przeciwciał IgE lub punktowe testy skórne, jeżeli potencjalny czynnik sprawczy jest znany, ma zdolność do uczulania i dostępne są metody wiarygodnej oceny. W przypadku wątpliwości odnośnie do postępowania diagnostycznego należy omówić przypadek ze specjalistą chorób zawodowych układu oddechowego lub alergologiem
C
GPP
4) Podczas porady antynikotynowej udzielanej choremu lekarz powinien specjalny nacisk położyć na:
a) poinformowanie pacjenta, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko rozwoju astmy zawodowej wywołanej kontaktem z pewnymi związkami (diizocyjaniany, sole platyny, skorupiaki)
C
5) Jeżeli osoba w wieku produkcyjnym zgłasza się z objawami sugerującymi nieżyt błony śluzowej nosa lub nieżyt błony śluzowej nosa i zapalenie spojówek, lekarz powinien:
a) rozważyć możliwość etiologii zawodowej, a po potwierdzeniu istnienia takiej zależności:
GPP
b) obserwować chorego pod kątem wystąpienia objawów i dolegliwości sugerujących astmę zawodową
B
6) Lekarz leczący chorego na astmę zawodową powinien:
a) zalecić pacjentowi unikanie dalszej ekspozycji na szkodliwy czynnik
C
b) doradzić choremu poinformowanie pracodawcy o rozpoznaniu astmy zawodowej, ponieważ ten może wówczas podjąć odpowiednie działania, aby zminimalizować ekspozycję chorego na szkodliwy czynnik
GPP
c) spróbować uzyskać od pacjenta pisemną zgodę na kontakt z pracodawcą lub pracownikiem medycyny pracy w celu poinformowania ich o rozpoznaniu oraz konieczności zastosowania właściwych działań mających na celu odsunięcie chorego od ekspozycji na szkodliwe substancje
GPP
d) jeżeli istnieją wątpliwości dotyczące sposobu postępowania klinicznego lub w miejscu pracy, zasięgnąć opinii specjalisty w zakresie chorób zawodowych układu oddechowego
GPP
e) śledzić uaktualnienia stanu wiedzy dotyczące farmakologicznych metod leczenia astmy zawodowej
GPP
GPP (good practice point) – element dobrej praktyki klinicznej; PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy
Zgromadzone dane najczęściej przedstawiane są w postaci wartości minimalnej, średniej oraz maksymalnej dla kolejnych dni. Zmienność pomiarów PEF definiuje się zazwyczaj jako różnicę pomiędzy najwyższym i najniższym PEF wyrażonym jako odsetek wartości średniej lub maksymalnej. Górną granicę normy dla dobowej zmienności PEF określa się najczęściej na poziomie 20%, przy założeniu wykonywania 4 pomiarów dziennie. 6 Seria pomiarów PEF może wskazywać na astmę zawodową, jeżeli w okresie wykonywania pracy stwierdza się istotne zmniejszenie wartości bezwzględnych lub zwiększenie dobowej zmienności PEF z widoczną normalizacją tych parametrów w okresie dni wolnych od pracy. Interpretacja wyników pomiarów PEF w przypadku podejrzenia astmy zawodowej wymaga pewnego doświadczenia; bardzo przydatne mogą być również specjalne programy komputerowe. 3 Seryjne pomiary PEF w diagnostyce astmy zawodowej znajdują zastosowanie tylko wtedy, gdy chory nadal pracuje w tym samym miejscu narażony na ekspozycję na potencjalnie szkodliwy czynnik. Przeniesienie na inne stanowisko pracy w trakcie procesu diagnostycznego wskazane jest jedynie w przypadku znacznego nasilenia dolegliwości. - Oznaczenie poziomu swoistych immunoglobulin klasy E (IgE) lub punktowe testy skórne z antygenem typowanym jako sprawczy, jeśli należy do czynników działających w mechanizmie immunologicznym. Badania te charakteryzują się znaczną czułością w odniesieniu do substancji białkowych o dużej masie cząsteczkowej. 3
- Swoiste wziewne testy prowokacyjne będące złotym standardem diagnostycznym. Badania tego typu są jednak dostępne w nielicznych ośrodkach, a rozpoznanie astmy zawodowej w większości przypadków można ustalić bez tego badania. 6
Przydatność pomiarów PEF
Seryjne pomiary PEF w diagnostyce astmy zawodowej znajdują zastosowanie tylko wtedy, gdy chory nadal pracuje w tym samym miejscu narażony na ekspozycję na potencjalnie szkodliwy czynnik.
Cennych informacji na temat wielu, jeżeli nie wszystkich, poruszonych powyżej zagadnień mogą również dostarczyć lekarze zajmujący się problematyką zawodowych chorób układu oddechowego. W przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania lub sposobu dalszego postępowania wskazane może być skierowanie chorego do ośrodka specjalistycznego. 9
Postępowanie i rokowanie
Wczesne i właściwe rozpoznanie astmy zawodowej daje wyjątkowe szanse „wyleczenia” pacjenta z tej choroby. I odwrotnie, błędne rozpoznanie może utrudnić kontrolę objawów oraz ocenę rokowania (wyniki fałszywie ujemne) lub doprowadzić do niepotrzebnych obciążeń ekonomicznych oraz braku poprawy (wyniki fałszywie dodatnie).
Schemat skutecznego postępowania w astmie zawodowej obejmuje działania podjęte w odpowiednim momencie i zastosowanie właściwych procedur mających zabezpieczyć chorego na astmę zawodową przed dalszą ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w miejscu pracy. Biorąc pod uwagę fakt, że rozpoznanie astmy zawodowej może istotnie wpływać na sytuację zawodową chorego, wskazane jest uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na przekazywanie pracodawcy informacji na temat choroby. Pracodawca może chronić pracowników na wiele sposobów, począwszy od systemów kontroli inżynieryjnej (co będzie korzystne również dla innych pracowników) aż do systemu zmiany środowiska pracy na wolne od substancji szkodliwych. Po uczuleniu, do pojawienia się typowych dolegliwości i objawów może dojść po kontakcie z substancją uczulającą występującą w bardzo niewielkim stężeniu. Dlatego też środki ochrony dróg oddechowych (RPE – respiratory protective equipment), takie jak szczelne maski, mogą być bardzo przydatne w zmniejszaniu objawów lub nawet ich prewencji u części, ale nie wszystkich, chorych, którzy nadal narażeni są na kontakt z substancjami szkodliwymi w miejscu pracy. Warto zwrócić uwagę, że maska może zapewnić ochronę tylko wtedy, jeżeli zastosowano właściwy jej typ, w sposób zgodny z przeznaczeniem i w odpowiednim momencie. Maska powinna odpowiednio przylegać do twarzy, a do jej zdejmowania, zabezpieczania, konserwacji oraz przechowywania należy stosować odpowiednie procedury.
Astmę zawodową cechuje złe rokowanie, ok. 2/3 chorych nigdy nie wraca do pełnego zdrowia, a u ok. 3/4 obserwuje się przewlekłe występowanie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli. Nawet 1/3 pacjentów z rozpoznaniem astmy zawodowej pozostaje bez zatrudnienia w okresie do 6 lat od ustalenia rozpoznania. Uważa się, że specjalistyczne szpitale oraz specjalistyczne ośrodki medycyny pracy, tam gdzie to możliwe, mogłyby zmienić tę sytuację.
Jeżeli pracodawca nie zastosował odpowiednich środków ochronnych, chory może mieć prawo do wystąpienia na drogę sądową i starania się o rekompensatę za szkody osobiste. Astma zawodowa zgodnie z wytycznymi Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences Regulations (RIDDOR) objęta jest rygorem zgłaszalności, a pracodawca ma obowiązek informowania o każdym przypadku HSE.
Ograniczenia wytycznych
Wytyczne zawierają kilka zaleceń klasy A. Zgodnie z ogólnie przyjętym schematem gradacji jakości dowodów naukowych za klasą A przemawiają wyniki randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, ale te nie zawsze stanowią najodpowiedniejszy model badawczy dla wielu zagadnień związanych z chorobami zawodowymi. Przykładem może być badanie podatności na zachorowanie na konkretną jednostkę chorobową lub ocena czułości i swoistości różnych metod diagnostyki przesiewowej lub schematów diagnostycznych. Niższy stopień zaleceń nie oznacza więc wcale, że zagadnienie ma charakter dyskusyjny lub mało istotny.
Właściwe zastosowanie zaleceń utworzonych zgodnie z zasadą EBM wymaga od lekarza dużej zdolności oceny sytuacji, wiedzy oraz doświadczenia przy podejmowaniu decyzji, czy w konkretnym przypadku, uwzględniając jego indywidualny charakter oraz wolę chorego, należy zastosować te wytyczne.
Zalecenia a profilaktyka kliniczna
Właściwe zastosowanie zaleceń utworzonych zgodnie z zasadą EBM wymaga od lekarza dużej zdolności oceny sytuacji, wiedzy oraz doświadczenia przy podejmowaniu decyzji, czy w konkretnym przypadku, uwzględniając jego indywidualny charakter oraz wolę chorego, należy zastosować te wytyczne.
Trudności we wprowadzaniu do powszechnego zastosowania
Do najistotniejszych utrudnień zalicza się zbyt długi czas, jaki mija do momentu, kiedy chory z podejrzeniem astmy zawodowej i rozwijającymi się dolegliwościami trafia do lekarza specjalisty w celu wykonania dalszych badań dodatkowych. Kolejne bariery odgrywające istotną rolę na etapie badania klinicznego to brak wiedzy na temat czynników zawodowych oraz możliwości unikania ekspozycji na potencjalne czynniki szkodliwe w miejscu pracy, brak właściwego dostępu do świadczeń medycyny pracy oraz czynniki socjalne lub ekonomiczne. Opóźnienie wdrożenia właściwego sposobu postępowania w astmie zawodowej może mieć bardzo szkodliwy wpływ, ponieważ postępowaniem dającym największą szansę na całkowite ustąpienie zaburzeń jest wczesne ustalenie rozpoznania i jak najszybsze odsunięcie chorego od dalszej ekspozycji na szkodliwe warunki. W Wielkiej Brytanii połowa pracowników przemysłu zatrudniona jest w małych i średnich przedsiębiorstwach, których właściciele nie zapewniają powszechnego dostępu do zakładów medycyny pracy. Przepływ informacji odbywa się najczęściej pomiędzy lekarzem i pracownikiem administracji lub innym pracownikiem odpowiedzialnym za bezpieczeństwo pracy, a nie pomiędzy pracownikami opieki zdrowotnej. Istotnym problemem może być również uzyskanie świadomej zgody pacjenta na poinformowanie pracodawcy o chorobie z obawy przed utratą pracy.
- 1. Toren K, Blanc P. Asthma caused by occupational exposures is common: a systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med2009;9:7.
- 2. Francis HC, Prys-Picard CO, Fishwick D et al. Defining and investigating occupational asthma: a consensus approach. Occup Environ Med 2007;64:361-5.
- 3. Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS, Boyle C. Occupational asthma: prevention, identification & management: systematic review & recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation, 2010.
- 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN, 2000.
- 5. The AGREE Collaboration.Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) Instrument. London: The AGREE Collaboration, 2001. www.agreecollaboration.org [Accessed 25 January 2012].
- 6. British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Guideline 101. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. London: BTS; Edinburgh: SIGN, 2011. www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html [Accessed 25 January 2012].
- 7. Health & Safety Executive. List of substances that can cause occupational asthma. London: HSE. www.hse.gov.uk/asthma/substances.htm [Accessed 25 January 2012].
- 8. Oasys Research Group. Asking a patient for a serial peak flow record. www.occupationalasthma.com/occupational_asthma_pageview.aspx?id=4562 [Accessed 25 January 2012].
- 9. Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM et al. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma. Thorax 2008;63:240-50.
Dodaj do ulubionych