Nowości w praktyce

wynosiła ok. 5% (średnia dla grup kontrolnych). Podawanie probiotyków zmniejszyło ryzyko wystąpienia tego powikłania o 66% (RR 0,34; 95% CI 0,24-0,49) i nie zwiększyło ryzyka istotnych klinicznie działań niepożądanych. Mimo że do analizy włączono tylko badania prowadzone z grupą kontrolną i randomizacją (RCT – randomized controlled trial), autorzy podkreślają, iż ze względu na braki danych nie wszystkie były w pełni wiarygodne.

 

Rozpoczynanie leczenia cukrzycy od pochodnych sulfonylomocznika zamiast od metforminy zwiększa ryzyko incydentów naczyniowych i zgonów

• retrospektywne badanie kohortowe • n=253 690

Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, et al. Comparative Effectiveness of Sulfonylurea and Metformin Monotherapy on Cardiovascular Events in Type 2 Diabetes Mellitus: A Cohort Study. Ann Intern Med 2012;157(9):601-10.

W badaniu analizowano łączną częstość hospitalizacji z powodu zawału mięśnia sercowego lub niedokrwiennego udaru mózgu i zgonów (złożony parametr oceny końcowej) u 98 665 pacjentów, u których leczenie cukrzycy rozpoczęto od monoterapii pochodną sulfonylomocznika, i 155 025, u których jedynym lekiem zastosowanym w pierwszym rzucie była metformina. Częstość występowania zdarzeń składających się na złożony parametr oceny końcowej wynosiła 18,2/1000 pacjentów/rok w grupie leczonej pochodnymi sulfonylomocznika i 10,4/1000 pacjentów/rok w grupie stosującej metforminę. Różnica była istotna statystycznie (skorygowany współczynnik ryzyka [aHR – adjusted hazard ratio] 1,21; 95% CI 1,13-1,30). Analizę prowadzono na podstawie danych Veterans Health Administration z lat 2001-2008; wśród badanych była znaczna przewaga mężczyzn (97%) nad kobietami i białych (75%) nad osobami o innym pochodzeniu etnicznym, co mogło wpływać na wyniki. Nie wiadomo, czy różnice w częstości występowania powikłań cukrzycy pomiędzy badanymi grupami były spowodowane ochronnym działaniem metforminy, niekorzystnym działaniem pochodnych sulfonylomocznika czy obydwoma tymi czynnikami.

 

 

HTZ w prewencji pierwotnej – niezalecana, ale możliwa do zastosowania

• wytyczne postępowania

Moyer VA on behalf U.S. Preventive Services Task Force. Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. Published online 23 October 2012.

Na podstawie dowodów naukowych ustalono brak wskazań do stosowania estrogenowo-progestagenowej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie lub terapii estrogenowej u kobiet po histerektomii w celu zapobiegania chorobom przewlekłym. Podkreślono jednak, że przy podejmowaniu decyzji klinicznych należy uwzględnić nie tylko dowody naukowe, lecz także sytuację kliniczną pacjentki. W opracowaniu rekomendacji uwzględniono korzyści i ryzyko dla zdrowia, a nie kryteria ekonomiczne.

 

Tylko niektóre metody fizykoterapii są skuteczne w leczeniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych

• przegląd systematyczny • metaanaliza

Wang SY, Olson-Kellogg B, Shamliyan TA, et al. Physical Therapy Interventions for Knee Pain Secondary to Osteoarthritis: a Systematic Review. Ann Intern Med 2012;157(9):632-44.

W chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych stosuje się bardzo wiele metod terapii fizykalnej. Za każdą z nich przemawiają jakieś publikacje. Metaanaliza 84 badań przeprowadzonych z grupą kontrolną i randomizacją wykazała, że jakość tych dowodów jest słaba i jedynie niektóre sposoby terapii fizykalnej mogą być skuteczne w zwalczaniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Niesprawność mogą ograniczać ćwiczenia aerobowe i ćwiczenia w wodzie. Zmniejszenie bólu i poprawę czynności można uzyskać dzięki ćwiczeniom aerobowym i wzmacniającym siłę mięśniową oraz terapii ultradźwiękami. Inne sposoby fizykoterapii nie dawały trwałych korzyści.

 

Wpływ diety na ryzyko udaru mózgu

• przegląd systematyczny • metaanaliza • n=794 000 pacjentów • 34 817 naczyniowych incydentów mózgowych

Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, et al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e6698.

Częste spożywanie ryb (2-4 razy w tygodniu) zmniejsza ryzyko udaru mózgu w porównaniu z rzadkim ich konsumowaniem (raz w tygodniu lub rzadziej) (RR 0,94; 95% CI 0,9-0,98). Nieco większe korzyści odnoszą osoby jedzące ryby 5 razy w tygodniu niż te, które robią to raz na tydzień (RR 0,88; 95% CI 0,8-0,96). W badaniach kohortowych wpływ suplementacji długołańcuchowymi nienasyconymi kwasami tłuszczowymi ω₃ na ryzyko udaru mózgu był porównywalny do zwiększonego spożycia ryb. Wyniki badań przeprowadzonych z grupą kontrolną i randomizacją wskazują jednak na niepewny efekt takiej suplementacji w profilaktyce pierwotnej (RR 0,98; 95% CI 0,89-1,08) i zwiększenie ryzyka udaru w prewencji wtórnej (RR 1,17; 95% CI 0,99-1,38).

Nowe doustne leki przciwzakrzepowe w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

• metaanaliza • n=16 701 (9 badań z grupą kontrolną i randomizacją)

Fox BD, Kahn SR, Langleben D, et al. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants for treatment of acute venous thromboembolism: direct and adjusted indirect meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012;345:e7498.

W porównaniu z antagonistami witaminy K nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (rywaroksaban, dabigatran, apiksaban) charakteryzuje podobne ryzyko nawrotu ostrej zakrzepicy żylnej, a tylko rywaroksaban zmniejsza ryzyko krwawienia.

 

Czy wareniklina wpływa na ryzyko incydentów naczyniowych?

• retrospektywne badanie kohortowe o zasięgu narodowym • n=35 852

Svanström H, Pasternak B, Hviid A. Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ 2012;345:e7176.

Wyniki niektórych wcześniejszych badań sugerowały zwiększenie ryzyka wystąpienia zdarzeń naczyniowych związanych ze stosowaniem warenikliny – leku skutecznie wspomagającego rzucenie palenia. Na podstawie danych z duńskich rejestrów medycznych porównywano ryzyko hospitalizacji z powodu zawału mięśnia sercowego, niedokrwiennego udaru mózgu oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 6 miesięcy od zalecenia stosowania warenikliny lub bupropionu. Częstość występowania wymienionych zdarzeń była niska w obu grupach (6,9/1000 pacjentów/rok dla warenikliny i 7,1/1000/rok dla bupropionu). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w częstości występowania wszystkich wymienionych zdarzeń łącznie (HR 0,96; 95% CI 0,67-1,39) i każdego z osobna.

 

Niskie stężenie HDL-C a ryzyko mikroangiopatii cukrzycowej

• prospektywne badanie obserwacyjne • n=11 140

Morton J, Zoungas S, Li Q, et al. Low HDL Cholesterol and the Risk of Diabetic Nephropathy and Retinopathy. Results of the ADVANCE study. Diabetes Care 2012;35(11):2201-6.

Niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) jest uznanym czynnikiem ryzyka miażdżycy, ale jego wpływ na rozwój mikroangiopatii cukrzycowej pozostaje niejasny. W trakcie 5-letniej obserwacji porównywano ryzyko rozwoju nefro- i retinopatii u osób z niskim lub wysokim stężeniem HDL-C (1/3 pacjentów z najwyższym vs 1/3 pacjentów z najniższym stężeniem) oraz cukrzycą typu 2 i przynajmniej jednym naczyniowym czynnikiem ryzyka.

Niskie stężenie HDL-C łączyło się ze zwiększonym ryzykiem nefropatii (RR 1,19; 95% CI 1,08-1,32; p=0,0005), ale nie retinopatii (RR 1,01; 95% CI 0,82-1,25; p=0,9).

 

 

Badanie NHANES: zakażenia okołozębowe zwiększają insulinooporność

• badanie obserwacyjne • n=3616

Ryan T, Demmer RT, Squillaro A, et al. Periodontal Infection, Systemic Inflammation, and Insulin Resistance. Results from the continuous National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Diabetes Care 2012;35(11):2235-42.

U osób bez cukrzycy zakażenie okołozębowe zwiększa insulinooporność, co koreluje z podwyższonymi wartościami markerów stanu zapalnego (stężeniem białka C-reaktywnego i liczbą krwinek białych), nawet gdy mieszczą się one w granicach normy. Dane te wskazują na rolę zapalenia w rozwoju insulinooporności.

 

 

Legislacyjne ograniczenia palenia a częstość hospitalizacji z powodu chorób układu krążenia i oddechowego

• metaanaliza • 43 badania (33 regulacje ograniczające palenie) • średni okres obserwacji 24 miesiące

Tan CE, Glantz SA. Association Between Smoke-Free Legislation and Hospitalizations for Cardiac, Cerebrovascular, and Respiratory Diseases: A Meta-Analysis. Circulation 2012;126:2177-83.

Ze względu na udowodnioną szkodliwość biernego palenia tytoniu w wielu krajach wprowadzono prawo ograniczające palenie w miejscach ogólnodostępnych. Restrykcyjność tych ograniczeń była różna – od zakazu palenia tylko w miejscu pracy po zakaz we wszystkich miejscach publicznych, włączając restauracje i bary. Efekty tych działań były przedmiotem analiz na poziomie narodowym lub regionalnym. Autorzy przeprowadzili metaanalizę takich raportów, wykazując, że wprowadzenie restrykcyjnych ograniczeń w paleniu zmniejsza liczbę hospitalizacji i zgonów z powodu 4 grup chorób: incydentów wieńcowych (RR 0,848; 95% CI 0,816-0,881), innych chorób serca (RR 0,610; 95% CI 0,440-0,847), zdarzeń naczyniowo-mózgowych (RR 0,840; 95% CI 0,753--0,936) i chorób układu oddechowego (RR 0,760; 95% CI 0,682-0,846). Im większa była restrykcyjność ograniczeń, tym efekt interwencji silniejszy.

 

Zespół metaboliczny a ryzyko nowotworów

• przegląd systematyczny • metaanaliza • n=38 940 chorych na nowotwory

Esposito K, Chiodini P, Colao A, et al. Metabolic Syndrome and Risk of Cancer. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2012;35(11):2402-11.

Występowanie zespołu metabolicznego zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów. U mężczyzn: raka wątroby (RR 1,43; p <0,0001), raka jelita grubego (RR 1,25; p <0,001), raka pęcherza moczowego (RR 1,10; p=0,013). U kobiet: raka trzonu macicy (RR 1,61; p=0,001), raka trzustki (RR 1,58; p <0,0001), raka piersi po menopauzie (RR 1,56; p=0,017), raka odbytu (RR 1,52; p=0,005) i raka jelita grubego ogółem (RR 1,34; p=0,006).

 

Czy ryzyko stentowania tętnic wieńcowych zależy od płci?

• retrospektywne badanie kohortowe • 426 996 osób • ≥65. r.ż.

Anderson ML, Peterson ED, Brennan MJ, et al. Short- and Long-Term Outcomes of Coronary Stenting in Women Versus Men. Results From the National Cardiovascular Data Registry Centers for Medicare & Medicaid Services Cohort. Circulation 2012;126:2190-9.

Na podstawie danych z amerykańskich rejestrów medycznych porównano częstość występowania wczesnych i odległych powikłań stentowania tętnic wieńcowych u kobiet i mężczyzn. Wczesne powikłania (w czasie hospitalizacji) częściej występowały u kobiet niż u mężczyzn, w tym: zgony (2,2% vs 1,6%; skorygowany iloraz szans [aOR – adjusted odds ratio] 1,41), zawały mięśnia sercowego (1,3% vs 1,2%; OR 1,19), krwawienia (4,4% vs 2,3%; OR 1,86) i inne powikłania naczyniowe (1,35 vs 0,7%; OR 1,85). Po nieco ponad 20 miesiącach od zabiegu ryzyko zgonu było jednak mniejsze dla kobiet niż mężczyzn (HR 0,92), a ryzyko zawału mięśnia sercowego i krwawienia było dla obu płci porównywalne. Korzyści z zastosowania stentów uwalniających leki były takie same dla kobiet i mężczyzn.

 

 

Napadowe migotanie przedsionków – leki antyarytmiczne jak ablacja

• prospektywne badanie z randomizacją • n=294

Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95.

Pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków w sposób losowy przydzielano do grup, w których stosowano ablację prądem o częstotliwości radiowej albo leki antyarytmiczne klasy IC lub III. Obserwację prowadzono przez 2 lata, oceniając występowanie migotania przedsionków w 7-dniowym badaniu holterowskim w 3., 6., 12., 18. i 24. miesiącu. Między grupami nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania migotania przedsionków.

 

 

Jak poprawić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia antagonistą witaminy K?

• wieloośrodkowe badanie z randomizacją • analiza post hoc • n=6022

Van Spall HGC, Lars Wallentin L, Yusuf S, et al. Variation in Warfarin Dose Adjustment Practice Is Responsible for Differences in the Quality of Anticoagulation Control Between Centers and Countries. An Analysis of Patients Receiving Warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Trial. Circulation 2012;126:2309-16.

Wyniki leczenia antagonistami witaminy K pacjentów z migotaniem przedsionków zależą m.in. od czasu, w jakim INR utrzymywany jest w granicach terapeutycznych, czyli TTR (time in therapeutic range). W badaniu RE-LY obserwowano znaczne różnice w TTR pomiędzy krajami i ośrodkami. Było to spowodowane różnymi metodami dostosowywania dawki warfaryny do wartości INR. Przestrzeganie prostego algorytmu dostosowywania dawek do aktualnego INR istotnie wydłużało TTR. Algorytm ten sprowadza się do: utrzymania dawki warfaryny, gdy INR mieści się w zakresie terapeutycznym (2-3); zmiany dawki tygodniowej o 10%, gdy odchylenie INR od wartości pożądanych jest niewielkie (zakres 1,51-1,99 lub 3,01-4) i zmiany dawki tygodniowej o 15%, gdy odchylenie jest większe. Udowodniono, że zwiększenie o 10% odsetka pacjentów, u których przestrzegano zasad algorytmu, wydłuża średni TTR dla ośrodka lub kraju o ponad 6%, a to zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzeń składających się na złożony parametr oceny końcowej (udar mózgu, uogólniona zatorowość i poważne krwawienie) o 8% (HR 0,98; 95% CI 0,85-1,00).

 

Badanie WHI: czynniki rasowe i etniczne nie mają decydującego wpływu na ryzyko rozwoju cukrzycy

• badanie obserwacyjne • n=15 833 kobiety • 10,4 roku obserwacji

Ma Y, Hébert JR, Manson JE, et al. Determinants of Racial/Ethnic Disparities in Incidence of Diabetes in Postmenopausal Women in the U.S. The Women’s Health Initiative 1993-2009. Diabetes Care 2012;35(11):2226-34.

Pomimo rasowych i etnicznych różnic w częstości występowania cukrzycy typu 2 większość zachorowań można wiązać z trybem życia. Wykazano, że większości zachorowań można zapobiec, a zmniejszenie ryzyka nie zależy od rasy ani pochodzenia etnicznego.

 

Czy nowe doustne leki przeciwzakrzepowe są lepsze od antagonistów witaminy K?

• metaanaliza • n=54 875

Dentali F, Riva N, Crowther M, et al. Efficacy and Safety of the Novel Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Circulation 2012;126:2381-91.

Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe u pacjentów z migotaniem przedsionków w porównaniu z warfaryną zmniejszają ogólną śmiertelność (5,61% vs 6,02%; RR 0,89), liczbę zgonów na skutek chorób układu krążenia (3,45% vs 3,65%; RR 0,89), ryzyko udaru lub uogólnionej zatorowości (2,40% vs 3,13%; RR 0,77). Przy ich zastosowaniu obserwowano również trend do zmniejszenia ryzyka poważnych krwawień (RR 0,86; 95% CI 0,72--1,02) z istotną redukcją ryzyka krwawień śródczaszkowych (RR 0,46; 95% CI 0,39-0,56). Nie stwierdzono natomiast różnic w częstości występowania zawału mięśnia sercowego.

Czy statyny zmniejszają śmiertelność z powodu nowotworów?

• przekrojowe retrospektywne badanie populacyjne • n=295 925

Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin Use and Reduced Cancer-Related Mortality. N Engl J Med 2012;367:1792-802.

W latach 1995-2007 w całej populacji duńskiej rozpoznano 295 925 przypadków raka u osób po 40. r.ż. Według danych rejestrowych 18 721 z nich przed rozpoznaniem nowotworu regularnie przyjmowało statyny. Śmiertelność w grupie stosującej statyny była istotnie mniejsza od obserwowanej wśród osób, które nie przyjmowały tych leków (HR 0,85; 95% CI 0,83-0,87).

 

Kwas zoledronowy zapobiega złamaniom osteoporotycznym u mężczyzn

• wieloośrodkowe badanie z randomizacją i grupą kontrolną • n=1199

Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM, et al. Fracture Risk and Zoledronic Acid Therapy in Men with Osteoporosis. N Engl J Med 2012;367:1714-23.

W ciągu 2 lat stosowania kwasu zoledronowego (5 mg i.v. raz na rok) lub placebo stwierdzono 67% redukcję względnego ryzyka złamań kręgów ocenianych metodą morfometryczną w grupie leczonej zoledronianem (RR 0,33; 95% CI 0,16-0,70; p=0,002).

 

Badania przesiewowe w kierunku raka piersi: czy korzyści przewyższają szkody?

• opinia zespołu ekspertów

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. The Lancet 2012;380:1778-86.

Zespół ekspertów z Wielkiej Brytanii ponownie przeanalizował korzyści i zagrożenia związane z prowadzeniem badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Na podstawie analizy badań oceniono, że względna redukcja ryzyka zgonów z powodu tego nowotworu u kobiet poddanych badaniom przesiewowym wynosi ok. 20%, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, a informacje o bardziej znaczącym zmniejszeniu ryzyka nie są w pełni wiarygodne. Jednocześnie stwierdzono, że prowadzenie badań przesiewowych łączy się z ryzykiem nadrozpoznawalności raka piersi, co może skutkować niepotrzebnym leczeniem. Oszacowano, że wykonując badania przesiewowe u 10 tys. kobiet, można zapobiec 43 zgonom w ciągu 10 lat, ale jednocześnie dojdzie do błędnego rozpoznania raka piersi w 129 przypadkach. Takie ryzyko autorzy uznają za możliwe do zaakceptowania, ale osoby poddawane badaniom przesiewowym powinny być o tym informowane, aby mogły podjąć świadomą decyzję o udziale w badaniach.

 

Skuteczność ablacji w objawowym utrwalonym migotaniu przedsionków

• badanie obserwacyjne • n=202

Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter Ablation of Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation: 5-Year Outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy. J Am Coll Cardiol 2012;60(19):1921-9.

Podczas 5-letniej obserwacji jednokrotne lub powtórne wykonanie ablacji było skuteczne u odpowiednio 20,3% i 45,0% pacjentów. Wyniki były nieco lepsze, gdy migotanie trwało krócej niż 2 lata. Początkowa procedura polegała na okrężnej izolacji żył płucnych, a dodatkową ablację przeprowadzano w przypadku wczesnej nieskuteczności kardiowersji elektrycznej po izolacji żył płucnych.

 

U mężczyzn multiwitaminy nie zapobiegają chorobom układu krążenia, ale mogą zmniejszyć ryzyko nowotworu

• badanie z randomizacją, grupą kontrolną i podwójnie ślepą próbą • n=14 641 mężczyzn >50. r.ż.

Sesso HD, Christen WG, Bubes V, et al. Multivitamins in the Prevention of Cardiovascular Disease in Men: the Physicians’ Health Study II Randomized Controlled Trial. JAMA 2012;308(17):1751-60.

Gaziano JM, Sesso HD, Christen WG, et al. Multivitamins in the Prevention of Cancer in Men: the Physicians’ Health Study II Randomized Controlled Trial. JAMA 2012;308(18):1871-80.

W trwającej średnio 11,2 roku obserwacji dużej grupy lekarzy, uczestników Physicians’ Health Study II, nie stwierdzono, aby przyjmowanie codziennie dawki preparatów wielowitaminowych zmniejszało ryzyko poważnych incydentów naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Stwierdzono jednak niewielką, ale statystycznie istotną redukcję ryzyka nowotworów (17,0 vs 18,3/1000 pacjentolat; HR 0,92; 95% CI 0,86-0,998; p=0,04). Nie udało się wykazać takiej zależności dla konkretnego rodzaju nowotworu.

 

 

Wyjaśniono zagadkę przedłużania życia chorych na raka jelita grubego dzięki stosowaniu kwasu acetylosalicylowego

• ocena retrospektywna • badania molekularne • n=964 osoby z rakiem jelita grubego z 2 badań przekrojowych

Liao X, Lochhead P, Nishihara R, et al. Aspirin Use, Tumor PIK3CA Mutation, and Colorectal-Cancer Survival. N Engl J Med 2012;367:1596-606.

Regularne stosowanie kwasu acetylosalicylowego po rozpoznaniu raka jelita grubego znacznie wydłuża przeżycie, ale tylko u osób ze zmutowanym genem PIK3CA (HR dla zgonu związanego z nowotworem 0,18; 95% CI 0,06-0,61; p <0,001). Osoby z niezmutowanym (dzikim) genem nie odnoszą wyraźnych korzyści ze stosowania tego leku (HR 0,96; 95% CI 0,69-1,32; p=0,76). Gen PIK3CA koduje kinazę fosfatydyloinozytolu 3, enzymu będącego częścią szlaków sygnałowych dla różnych czynników wzrostu. Odkryto więc genetyczny marker odpowiedzi na leczenie.

 

 

Wtórna profilaktyka ostrych zespołów wieńcowych: prazugrel czy klopidogrel

• badanie porównawcze z randomizacją i podwójnie ślepą próbą • 2564

Gurbel PA, Erlinge D, Ohman M, et al. Platelet Function During Extended Prasugrel and Clopidogrel Therapy for Patients With ACS Treated Without Revascularization. The TRILOGY ACS Platelet Function Substudy. JAMA 2012;308(17):1785-94.

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, których nie poddano pierwotnemu leczeniu rewaskularyzacyjnemu, prazugrel (5 lub 10 mg/24 h) silniej zmniejszał reaktywność płytek krwi niż klopidogrel (75 mg/24 h), ale w ciągu 30 miesięcy obserwacji nie miało to istotnego wpływu na częstość występowania zgonów z przyczyn krążeniowych, zawałów mięśnia sercowego i udarów łącznie. Wszyscy pacjenci otrzymywali jednocześnie kwas acetylosalicylowy w małej dawce. Nie ma więc jednoznacznej zależności pomiędzy reaktywnością płytek a częstością występowania zdarzeń niedokrwiennych.

Czy glikokortykosteroidy zmniejszają ryzyko okołooperacyjne?

• wieloośrodkowe badanie z randomizacją, grupą kontrolną i podwójnie ślepą próbą • n=4494

Dieleman JM, Nierich AP, Rosseel PM, et al. on behalf the Dexamethasone for Cardiac Surgery (DECS) Study Group. Intraoperative High-Dose Dexamethasone for Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2012;308(17):1761-7.

U dorosłych poddanych operacjom kardiochirurgicznym śródoperacyjne podawanie glikokortykosteroidów w dużych dawkach (deksametazon 1 mg/kg) nie zmniejszyło częstości występowania zdarzeń składających się na złożony parametr oceny końcowej (zgon, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, ostra niewydolność nerek, niewydolność oddechowa).

 

Skuteczność analogów nukleozydów w raku wątrobowokomórkowym

• badanie kohortowe o zasięgu narodowym (Tajwan) • n=4569

Chun-Ying Wu, Yi-Ju Chen, Hsiu J. Ho, et al. Association Between Nucleoside Analogues and Risk of Hepatitis B Virus--Related Hepatocellular Carcinoma Recurrence Following Liver Resection. JAMA 2012;308(18):1906-13.

Stosowanie analogów nukleozydów po częściowej resekcji wątroby u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym związanym z zakażeniem HBV zmniejsza ryzyko wznowy nowotworu (20,5% vs 43,6%; p <0,001), ale zwiększa ryzyko marskości (48,6% vs 38,7%; p <0,001); 6-letnia śmiertelność jest jednak istotnie mniejsza u osób stosujących leki z tej grupy (29,0% vs 42,4%; p <0,001).

 

Brak czynników ryzyka nie chroni przed chorobą układu krążenia, ale pozwala dłużej żyć w zdrowiu

• metaanaliza • n=905 115 pacjentolat

Wilkins JT, Ning H, Berry J, et al. Lifetime Risk and Years Lived Free of Total Cardiovascular Disease. JAMA 2012;308(17):1795-801.

Większość dotychczas stosowanych systemów oceny ryzyka chorób układu krążenia opiera się na ryzyku 10-letnim. Na podstawie wyników wielu badań, prowadzonych od 1964 do 2008 r., oszacowano ryzyko tych chorób w ciągu reszty życia i skorelowano je z obecnością i nasileniem klasycznych czynników ryzyka (ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, palenie tytoniu, cukrzyca). Dla osób w wieku 45 lat ryzyko to wynosi 60,3% dla mężczyzn i 55,6% dla kobiet. Mniejsze nasilenie czynników ryzyka (lub ich brak) nie chroni przed wystąpieniem choroby układu krążenia, ale czas do jej wystąpienia jest o 14 lat dłuższy u osób z optymalnym profilem ryzyka (niepalący, bez cukrzycy, z ciśnieniem tętniczym <120/80 i stężeniem cholesterolu <180 mg/dl) niż u osób z dwoma dużymi czynnikami ryzyka.

 

Wpływ hiponatremii na powikłania okołooperacyjne

• retrospektywne badanie kohortowe • n=964 263

Leung AA, McAlister FA; Rogers SO, et al. Preoperative Hyponatremia and Perioperative Complications. Arch Intern Med 2012;172(19):1474-81.

Wyniki leczenia pacjentów poddanych poważnym zabiegom chirurgicznym z przedoperacyjną hiponatremią (<135 mEq/l) porównano z wynikami pacjentów z prawidłowym stężeniem sodu (dane z ponad 200 szpitali amerykańskich z lat 2005-2010). 30-dniowa śmiertelność była znacząco wyższa w grupie osób z hiponatremią (5,2% vs 1,3%; aOR 1,44; 95% CI 1,38-1,50). Zależność ta była szczególnie wyraźna w podgrupie pacjentów, którzy nie byli operowani ze wskazań nagłych (aOR 1,59; 95% CI 1,50-1,69). Hiponatremia wiązała się ponadto z większym ryzykiem poważnych ostrych zespołów wieńcowych, zakażeń rany operacyjnej i zapaleń płuc.

 

Obrzęk naczynioruchowy podczas stosowania leków blokujących układ RAA

• retrospektywne badanie kohortowe • n=2 317 318 pacjentów; 4511 przypadków obrzęku naczynioruchowego

Toh S, Reichman, Houstoun M, et al. Comparative Risk for Angioedema Associated With the Use of Drugs That Target the Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Arch Intern Med 2012;172(20):1582-9.

W badaniu analizowano częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron w porównaniu z częstością tego powikłania przy przyjmowaniu β-adrenolityków. Ogółem do obrzęku naczynioruchowego po zastosowaniu leków blokujących układ RAA dochodziło ok. 3 razy częściej niż po β-adrenoli-tykach. Bezwzględna częstość występowania tego powikłania na 1000 pacjentów wynosiła: 1,79 dla inhibitorów ACE, 0,62 dla sartanów i 1,44 dla aliskirenu. Częstość obrzęku naczynioruchowego dla sartanów była istotnie niższa niż dla inhibitorów ACE i aliskirenu.

 

 

Czy po krwawieniu z przewodu pokarmowego włączać ponownie doustne leki przeciwzakrzepowe?

• retrospektywne badanie kohortowe • n=442

Witt DM, Delat T, Garcia DA, et al. Risk of Thromboembolism, Recurrent Hemorrhage, and Death After Warfarin Therapy Interruption for Gastrointestinal Tract Bleeding. Arch Intern Med 2012;172(19):1484-91.

Problemem terapeutycznym u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, u których podczas stosowania antagonisty witaminy K doszło do poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego, jest to, czy włączać ponownie leki z tej grupy, a jeśli tak, to po jakim czasie od krwawienia. W badaniu porównywano grupę pacjentów, u których w czasie 90 dni od krwawienia wdrożono warfarynę, z grupą, w której od tego odstąpiono. Ponowne leczenie warfaryną łączyło się ze zmniejszeniem ryzyka zakrzepicy (HR 0,05; 95% CI 0,01-0,58) i zgonu (HR 0,31; 95% CI 0,15-0,62) oraz nie zwiększało istotnie ryzyka powtórnego krwawienia (HR 1,32; 95% CI 0,50-3,57). Zaniechanie leczenia antykoagulacyjnego może więc przynieść więcej szkody niż pożytku.

 

Jak zmniejszyć ryzyko cukrzycy typu 2 u kobiet, które przebyły cukrzycę ciążową?

• badanie kohortowe • n=4413

Tobia DK, Hu FB, Chavarro J, et al. Healthful Dietary Patterns and Type 2 Diabetes Mellitus Risk Among Women With a History of Gestational Diabetes Mellitus. Arch Intern Med 2012;172(20):1566-72.

Analiza przeprowadzona wśród uczestniczek badania Nurses’ Health Study II wykazała, że przestrzeganie zasad zdrowej diety zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 u kobiet z cukrzycą ciążową w wywiadzie. Brano pod uwagę stopień przestrzegania diety śródziemnomorskiej, diety DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) oraz wskaźnik aHEI (alternate Healthy Eating Index). U kobiet najlepiej przestrzegających diety w porównaniu z najsłabiej się do niej stosującymi (porównanie skrajnych kwartyli) ryzyko rozwoju cukrzycy było zmniejszone o 40% w przypadku diety śródziemnomorskiej (HR 0,60; 95% CI 0,44-0,82; p=0,002), o 46% w przypadku diety DASH (HR 0,54; 95% CI 0,39-0,73; p <0,001) i o 57%, gdy analizowano aHEI (HR 0,43; 95% CI 0,31-0,59; p <0,001).

 

Czy po ostrym zespole wieńcowym do leczenia antyagregacyjnego warto dodawać nowe leki przeciwzakrzepowe?

• metaanaliza • n=31 286

Komócsi A, Vorobcsuk A, Kehl D, et al. Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy After an Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2012;172(20):1537-45.

Wdrożenie nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych (antagonistów czynnika Xa lub bezpośrednich inhibitorów trombiny) u leczonych antyagregacyjnie pacjentów po ostrym zespole wieńcowym dramatycznie zwiększa ryzyko krwawienia, co może niweczyć korzystny wpływ zastosowanej terapii na chorobę niedokrwienną.