Stany naglące w onkologii

określa się mianem stanów naglących w onkologii. Do najczęściej występujących zalicza się: silne dolegliwości bólowe, hiperkalcemię, zespół lizy guza, zespół żyły głównej górnej, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół ucisku rdzenia kręgowego i niedrożność przewodu pokarmowego.

Postępowanie zależy od całości obrazu klinicznego i dominującego zaburzenia; często stosuje się opioidowe leki przeciwbólowe, glikokortykosteroidy, paliatywne napromienianie, nawadnianie bądź leczenie moczopędne, korygowanie zaburzeń elektrolitowych, a niekiedy interwencje chirurgiczne.

Wstęp

Zarówno choroba nowotworowa, towarzyszące jej zaburzenia metaboliczne, jak i podjęte działania terapeutyczne mogą prowadzić u chorych na nowotwory do wystąpienia stanów naglących. Są to sytuacje kliniczne wymagające niezwłocznych interwencji lekarskich mających na celu opanowanie ostrych i silnych dolegliwości, jakich doświadcza pacjent, oraz niedopuszczenie do powstania nieodwracalnych powikłań, które mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia bądź przyczyniać się do wyraźnego upośledzenia jego jakości.

Stany naglące u chorych na nowotwory, które najczęściej występują w praktyce klinicznej, to: silny nieuśmierzony ból, ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe, równowagi kwasowo-zasadowej i metaboliczne (głównie hiperkalcemia oraz zespół lizy guza), zespół żyły głównej górnej, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zespół ucisku rdzenia kręgowego oraz niedrożność mechaniczna bądź porażenna przewodu pokarmowego.

Umiejętność rozpoznania stanu naglącego i znajomość zasad postępowania w przypadku ich wystąpienia są niezbędne do właściwej realizacji opieki nad pacjentem z nowotworem w każdym stadium choroby, począwszy od zdiagnozowania aż po opiekę paliatywną.

Warto podkreślić, iż w wielu przypadkach omawiane stany ostre mają charakter odwracalny, dlatego ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie.

Silny ból u chorego na nowotwór

Ból u chorego na nowotwór jest subiektywnym i przykrym odczuciem, obejmującym wszystkie rodzaje bólu występujące w przebiegu choroby nowotworowej (somatyczny, trzewny, neuropatyczny, kostny i mięśniowo-powięziowy), jak również cierpienia z przyczyn psychologicznych i duchowych. ^{1, 2}

Nasilenie dolegliwości bólowych (z wyjątkiem bólu „duchowego”) można obiektywnie określać za pomocą różnych skal. Najpopularniejsza jest 11-stopniowa skala numeryczna WHO, gdzie 0 oznacza nieobecność bólu, zaś 10 – maksymalny ból. Za silny uważa się ból wskazywany przez pacjentów na >6 wg powyższej skali. W przypadku chorych z zaburzeniami kontaktu słowno-logicznego określenie stopnia nasilenia bólu jest znacznie trudniejsze i często sprowadza się do obserwacji i badania przedmiotowego (np. wyraz twarzy, wydawane przez pacjenta dźwięki, tachykardia, poty), na podstawie których wnioskuje się o stopniu kontroli dolegliwości bólowych.

Postępowanie w silnym bólu

Należy podjąć próbę zdefiniowania przyczyny dolegliwości i wdrożenia działania przyczynowego równocześnie z postępowaniem objawowym, które najczęściej wymaga zastosowania leku przeciwbólowego z III stopnia drabiny analgetycznej WHO.

Silny ból, niezależnie od jego rodzaju, wymaga szybkiego postępowania terapeutycznego. Zawsze należy podjąć próbę zdefiniowania przyczyny dolegliwości i wdrożenia działania przyczynowego (jego omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania) równocześnie z postępowaniem objawowym, które najczęściej wymaga zastosowania leku przeciwbólowego z III stopnia drabiny analgetycznej WHO (zalicza się do niego: morfinę, fentanyl, buprenorfinę, metadon i oksykodon). U większości tych chorych leki z niższych stopni drabiny analgetycznej okazują się niewystarczające. ^{2, 3} Warto mieć na względzie, że silny ból może być tzw. bólem „przebijającym”, bólem „końca dawki” lub bólem występującym po raz pierwszy u nieleczonego dotychczas przeciwbólowo pacjenta. Postępowanie w każdej z tych trzech sytuacji jest odmienne.

W przypadku bólu „przebijającego”, czyli nagłego wystąpienia silnego i szybko narastającego bólu u prawidłowo leczonego przeciwbólowo pacjenta, należy zastosować dawki „ratunkowe” silnego i krótkodziałającego opioidowego leku przeciwbólowego. W tym celu najczęściej wykorzystuje się morfinę w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu i w dawce równej 1/12-1/6, czyli 10-15% dobowej dawki długodziałającego preparatu (z uwzględnieniem dawek równoważnych, jeśli przewlekle stosowany jest inny opioid niż morfina). ^{2, 3, 4} Przykładowo, pacjentowi otrzymującemu przewlekle 60 mg morfiny dwukrotnie w ciągu doby w postaci o kontrolowanym uwalnianiu (łącznie 120 mg/24 h) w razie bólu „przebijającego” trzeba podać ok. 12-15 mg preparatu o natychmiastowym uwalnianiu. Jeśli konieczna jest zmiana drogi podawania z doustnej na pozajelitową (najczęściej podskórną, rzadziej dożylną), dawkę zmniejsza się ok. dwukrotnie. Do opanowania bólu „przebijającego” można wykorzystywać również inne leki z III stopnia drabiny analgetycznej WHO, mianowicie buprenorfinę w postaci tabletek podjęzykowych czy fentanyl w postaci tabletek przezśluzówkowych, choć są trudniej dostępne i rzadziej stosowane. ²

W przypadku bólu „końca dawki”, czyli dolegliwości pojawiających się przed kolejną dawką regularnie przyjmowanego leku przeciwbólowego (z reguły silnego opioidu), należy stopniowo zwiększać dawkę dobową (np. o 30-50% co 24-48 h), aż do uzyskania zadowalającego efektu. Jednocześnie należy poszukiwać przyczyny zwiększonego zapotrzebowania na opioidy i doraźnie opanowywać dolegliwości bólowe za pomocą preparatów o natychmiastowym uwalnianiu. ²

W razie wystąpienia silnego bólu u dotychczas nieleczonego przeciwbólowo chorego w postępowaniu objawowym można zastosować lek z III stopnia drabiny analgetycznej w postaci szybko- i krótkodziałającej, np. morfinę w dawce 10 mg doustnie lub 2,5-5 mg podskórnie, regularnie co 4 h (tzw. miareczkowanie optymalnej dawki dobowej leku opioidowego), często w połączeniu z paracetamolem (1 g co 6-8 h, maks. 4 g/24 h) lub „klasycznym” niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym. Jeśli ból w skali WHO jest określany na nie więcej niż 6, można podać lek z II stopnia drabiny analgetycznej (np. tramadol w dawce 50 mg co 6 h) w skojarzeniach wymienionych wyżej. Należy podkreślić, że w razie włączania do leczenia opioidowych leków przeciwbólowych bądź zwiększania ich dawki konieczne jest wdrożenie profilaktyki przeciw zaparciom lub jej intensyfikacja.

Warto także wspomnieć, iż w bólu trzewnym zastosowanie mają leki rozkurczowe i spazmolityczne (drotaweryna, papaweryna, hioscyna); w bólu neuropatycznym szczególnie pomocne są koanalgetyki (głównie leki przeciwpadaczkowe, np. gabapentyna, pregabalina, karbamazepina, kwas walproinowy lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina, jak również ketamina w dawkach subanestetycznych) oraz zabiegi neurodestrukcyjne; zaś w bólu „kostnym” wysoką skutecznością cechują się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paliatywne napromienianie. ^{2, 3, 5}

Ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe, równowagi kwasowo-zasadowej i metaboliczne

Jednymi z częściej występujących działań niepożądanych leczenia ogólnoustrojowego oraz radioterapii niektórych okolic ciała są nudności i wymioty, a także biegunka. Nawet mimo stosowania profilaktyki przeciwwymiotnej oraz odpowiedniej premedykacji poprzedzającej podaż niektórych cytostatyków wspomniane działania niepożądane mogą w krótkim czasie doprowadzić do znacznego odwodnienia organizmu. Dotyczy to szczególnie osób starszych. W takich sytuacjach najczęściej dochodzi do odwodnienia izotonicznego bądź hipotonicznego, zaś np. u chorych wysoko gorączkujących – do odwodnienia hipertonicznego.

Obraz kliniczny zależy od wielkości oraz wzajemnych proporcji utraty wody i sodu. Wśród objawów dominują: osłabienie, apatia, hipotensja (początkowo ortostatyczna), tachykardia, suchość skóry i błony śluzowej jamy ustnej, zmniejszenie napięcia tkanek, oliguria (<500 ml moczu/24 h) oraz zaburzenia świadomości, do śpiączki włącznie. Należy podkreślić, iż wzmożone pragnienie może nie występować u osób starszych.

W postępowaniu zaleca się płynoterapię, często prowadzoną drogą dożylną, korygowanie zaburzeń elektrolitowych oraz wdrożenie działań mających na celu opanowanie przyczyny odwodnienia (np. skojarzone leczenie antyemetogenne lub przeciwbiegunkowe). Intensywność płynoterapii zależy przede wszystkim od obrazu klinicznego oraz wydolności układu krążenia, zaś rodzaj przetaczanych płynów – od współistniejących zaburzeń elektrolitowych oraz molalności osocza. Nie stwierdzono przewagi koloidów nad krystaloidami w wynikach leczenia.

U chorych na nowotwory jednym z częściej występujących zaburzeń elektrolitowych jest hiperkalcemia definiowana jako stężenie wapnia całkowitego w surowicy >2,75 mmol/l lub >11 mg/dl, a wapnia zjonizowanego >1,3 mmol/l. W tej grupie pacjentów jej główną przyczyną są osteolityczne bądź mieszane (osteolityczno-osteoblastyczne) przerzuty do kości lub hiperkalcemizujące działanie wielu substancji parathormonopodobnych produkowanych przez komórki nowotworowe, jak również inne komórki organizmu na skutek obecności komórek nowotworowych. ^{6, 7, 8}

Obraz kliniczny może być niecharakterystyczny, poza tym mogą dominować dolegliwości związane bezpośrednio z przerzutami (bóle, objawy neurologiczne). W umiarkowanej (3-3,75 mmol/l – wapń całkowity) i ciężkiej (>3,75 mmol/l) hiperkalcemii istnieje ryzyko wystąpienia zespołu hiperkalcemicznego (wielomocz, wymioty, zaparcia, odwodnienie, osłabienie siły mięśniowej i wzmożenie odruchów ścięgnistych oraz śpiączka hiperkalcemiczna).

W postępowaniu zaleca się przede wszystkim dożylne nawodnienie (ok. 1,5-5 l 0,9% NaCl, zależnie od stanu klinicznego i stopnia wydolności układu krążenia) i stymulowanie diurezy (preferowane są diuretyki pętlowe, a przeciwwskazane tiazydowe z uwagi na działanie hipokalciuretyczne), jak również hamowanie uwalniania wapnia z kości za pomocą bisfosfonianów (np. pamidronian 60-90 mg i.v. czy zolendronian 4 mg i.v. – przeciwwskazane w niewydolności nerek) i kalcytoniny (najczęściej 100 j.m. 2-4 × dziennie i.v. lub s.c.) oraz zmniejszanie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego (steroidy, np. hydrokortyzon 50-100 mg i.v. co 6-8 h). Pomocniczo należy zastosować dietę ubogowapniową.

Zespół lizy guza

Najbardziej charakterystyczne dla tego zespołu zaburzeń są: hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i kwasica metaboliczna, które mogą prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca i objawów neurologicznych.

W przypadku ciężkiej hiperkalcemii i niewydolności nerek bądź nieskuteczności postępowania zachowawczego wskazana jest hemodializa z użyciem dializatu bezwapniowego. ^{6, 7, 8}

Podczas leczenia chorób nowotworowych o wysokim wskaźniku proliferacji komórek, dużej dynamice wzrostu i wrażliwości na chemioterapię (np. chłoniaki o dużym stopniu agresywności, drobnokomórkowy rak płuca) istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń wynikających z szybkiego rozpadu komórek nowotworowych, czyli tzw. zespołu lizy guza (TLS – tumor lysis syndrome). Najbardziej charakterystyczne dla tego zespołu zaburzeń są: hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i kwasica metaboliczna, które mogą prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca i objawów neurologicznych. ^{4, 9, 10}

W ramach diagnostyki wykonuje się podstawowe badania biochemiczne (elektrolity, parametry nerkowe, stężenie kwasu moczowego w surowicy, badanie ogólne moczu) oraz gazometrię krwi żylnej lub tętniczej.

W postępowaniu zaleca się nawodnienie dożylne i pobudzanie diurezy (>3 l moczu/24 h) oraz stosowanie leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w surowicy (allopurynol 300-600 mg/24 h – inhibitor oksydazy ksantynowej, lub rasburykaza 0,2 mg/kg m.c./24 h – rekombinowana oksydaza moczanowa), jak również korygowanie dominujących zaburzeń elektrolitowych. W przypadku ostrej niewydolności nerek i ciężkich zaburzeń elektrolitowych niezbędna może być hemodializa. ^{4, 9, 10, 11}

Zespół żyły głównej górnej

Zespół żyły głównej górnej jest zespołem objawów klinicznych wynikających z zastoju krwi w górnej części klatki piersiowej i okolicy głowy na skutek utrudnienia odpływu z żyły głównej górnej do prawego przedsionka serca. Najczęściej jest to spowodowane uciskiem żyły przez masy nowotworowe lub powiększone węzły chłonne albo bezpośrednim jej naciekiem. ^{4, 7}

Dominującymi objawami klinicznymi są: przepełnienie żył szyjnych, obrzęk, zaczerwienienie lub zasinienie twarzy i szyi, duszność, dysfagia i chrypka oraz bóle, zawroty głowy i zaburzenia widzenia.

W ramach diagnostyki poza obrazem klinicznym bierze się pod uwagę wyniki badań obrazowych (zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i tomografia komputerowa klatki piersiowej) oraz badania echokardiograficznego.

W postępowaniu zaleca się doraźne opanowanie duszności (i często towarzyszącego jej niepokoju) – preferowane jest stosowanie morfiny w postaci o natychmiastowym uwalnianiu, a także szybkie wdrożenie terapii deksametazonem (np. 16-32 mg ze stopniową redukcją dawki przez kilka dni). W sytuacjach klinicznych przebiegających z silnym lękiem i „paniką oddechową” należy zdecydowanie rozważyć podanie krótkodziałających benzodiazepin, takich jak midazolam. Takie postępowanie wymaga jednak ostrożności, częstej oceny klinicznej i monitorowania chorego z uwagi na zwiększone ryzyko depresji ośrodka oddechowego. Niekiedy wdraża się także suplementację tlenu, warto jednak podkreślić konieczność monitorowania efektu klinicznego takiego działania, szczególnie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. U takich osób często istnieje hipoksemiczny napęd oddechowy, zaś zbyt intensywna suplementacja tlenu może doprowadzić do bezdechu. Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc mogą również wykazywać zwiększoną wrażliwość na łączne zastosowanie opioidów i benzodiazepin.

Zespół żyły głównej górnej

Dominującymi objawami klinicznymi są: przepełnienie żył szyjnych, obrzęk, zaczerwienienie lub zasinienie twarzy i szyi, duszność, dysfagia i chrypka oraz bóle, zawroty głowy i zaburzenia widzenia.

 

Zespół żyły głównej górnej jest wskazaniem do pilnego, objawowego napromieniania śródpiersia. Natomiast w niektórych nowotworach (np. agresywnych chłoniakach, raku drobnokomórkowym płuca) należy szybko wdrożyć chemioterapię. Zazwyczaj stosuje się również leczenie moczopędne (diuretyki pętlowe podawane dożylnie). ^{4, 7, 12, 13}

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Obecność patologicznej masy, często otoczonej strefą obrzęku naczyniopochodnego w obrębie mózgowia chronionego przez nierozciągliwe kości pokrywy czaszki, prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Częściej dochodzi do niego wskutek przerzutów (rak płuca, piersi, czerniak) niż pierwotnych nowotworów mózgu.

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, mogącym doprowadzić do zgonu wśród objawów wklinowania – najczęściej bezdechu z zatrzymaniem czynności serca w mechanizmie czynności elektrycznej bez tętna lub asystolii (wgłobienie haka zakrętu przyhipokampowego we wcięcie namiotu móżdżku z uciskiem pnia mózgu w przypadku nadciśnienia w przestrzeni nadnamiotowej bądź migdałków móżdżku do otworu wielkiego z uciskiem rdzenia przedłużonego w przypadku nadciśnienia w przestrzeni podnamiotowej).

Dość charakterystycznymi objawami sugerującymi wzrost ciśnienia śródczaszkowego są poranne bóle głowy z towarzyszącymi wymiotami (często niepoprzedzonymi nudnościami), a objawem zagrażającego wklinowania jest bradykardia. Klinicznymi objawami obecności guza mózgu mogą być uogólnione bądź ogniskowe napady padaczkowe i ogniskowe objawy neurologiczne. W przypadku obrazu klinicznego sugerującego nadciśnienie wewnątrzczaszkowe wskazane jest niezwłoczne wykonanie TK głowy i rozpoczęcie leczenia przeciwobrzękowego.

W postępowaniu objawowym zaleca się niezwłoczne podanie deksametazonu (16-32 mg/24 h w dawkach podzielonych, następnie stopniowo redukowanych aż do najmniejszych skutecznych), diuretyków pętlowych oraz środków osmotycznych (mannitol z kontrolą osmolarności osocza i moczu). Krótkotrwałe (do 4 h), doraźne obniżenie ciśnienia śródczaszkowego można uzyskać za pomocą hiperwentylacji, gdyż powstająca w wyniku hiperwentylacji hipokapnia powoduje skurcz naczyń mózgowych i spadek ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Należy także rozważyć paliatywne napromienianie mózgu.

W wybranych przypadkach (pojedyncze przerzuty w dostępnej lokalizacji) rozważa się ponadto operacyjne usunięcie ognisk przerzutowych (metastazektomię), a niekiedy wskazane może być szybkie zastosowanie chemioterapii (np. w przypadku agresywnych chłoniaków ośrodkowego układu nerwowego). ^{4, 7, 14, 15}

Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Jest to zespół objawów klinicznych – neurologicznych, wynikających z kompresji rdzenia kręgowego, najczęściej przez pojedyncze bądź mnogie przerzuty do trzonów kręgów (rak płuca, piersi, gruczołu krokowego, jak również szpiczak plazmocytowy). Dochodzi do niego głównie w odcinku piersiowym, a następnie lędźwiowym kręgosłupa.

Dominującymi objawami są nawracające, symetryczne bóle o charakterze korzeniowym, promieniujące wzdłuż kończyn i tułowia oraz nasilające się w pozycji leżącej. W późniejszym okresie mogą się pojawić ubytkowe objawy neurologiczne, tj. zaburzenia zwieraczowe, impotencja lub porażenie (wiotkie lub spastyczne) kończyn dolnych z zaburzeniami czucia, zależnie od miejsca ucisku. Potwierdzenie występowania zespołu ucisku rdzenia kręgowego uzyskuje się za pomocą badania metodą rezonansu magnetycznego.

W razie nasilonych objawów bólowych, jak również w przypadku wystąpienia objawów ubytkowych wskazane jest zastosowanie deksametazonu (16-32 mg w dawkach podzielonych i stopniowo redukowanych, zależnie od sytuacji klinicznej). Najczęściej wdraża się także leczenie przeciwbólowe z zastosowaniem leków z III stopnia drabiny analgetycznej, a niekiedy też koanalgetyki. Należy ponadto podkreślić, że zespół ucisku rdzenia kręgowego jest wskazaniem do pilnego napromieniania okolicy kręgosłupa (najlepiej w ciągu 24 godzin od rozpoznania). W niektórych sytuacjach klinicznych rozważa się również odbarczające leczenie operacyjne. ^{4, 16, 17}

Niedrożność przewodu pokarmowego

Niedrożność u chorych na nowotwory może być mechaniczna bądź porażenna, czyli czynnościowa. Pierwsza z wymienionych częściej występuje w dolnym odcinku przewodu pokarmowego i powstaje przede wszystkim w przebiegu raków przewodu pokarmowego (głównie jelita grubego), jajnika oraz nowotworów w stadium rozsiewu wewnątrzbrzusznego. Niemniej jednak taką niedrożność mogą spowodować również rak przełyku i rak żołądka. Niedrożność porażenna może natomiast pojawić się w przebiegu każdego nowotworu prowadzącego pośrednio czy bezpośrednio do ciężkich zaburzeń metabolicznych, elektrolitowych lub neurologicznych, jak również może być skutkiem stosowanego leczenia (opioidy, alkaloidy Vinca).

Obraz kliniczny jest typowy dla niedrożności. Dominują bóle brzucha, wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca oraz wymioty. Należy zaznaczyć, że może wystąpić tzw. biegunka rzekoma, co często opóźnia rozpoznanie. W badaniu przedmiotowym najczęściej stwierdza się nieobecną (niedrożność porażenna) bądź wzmożoną powyżej przeszkody (niedrożność mechaniczna) perystaltykę oraz pustą bańkę odbytnicy w badaniu per rectum. Pomocniczym badaniem obrazowym jest RTG i ewentualnie USG jamy brzusznej.

Postępowanie terapeutyczne zależy od przyczyny niedrożności – w przypadku mechanicznej najczęściej wykonuje się zabieg operacyjny (w guzach lewej połowy okrężnicy – operacja Hartmanna), a w czynnościowej postępowanie jest zachowawcze. ^{17, 18} W obu przypadkach należy zastosować ścisłą dietę, wdrożyć leki przeciwbólowe i dożylne nawadnianie, a także korygować zaburzenia elektrolitowe. Wskazane może być odbarczenie żołądka za pomocą zgłębnika. Zależnie od całości obrazu klinicznego zastosowanie mają również leki przeciwwymiotne lub zmniejszające wydzielanie żołądkowe (metoklopramid, lewomepromazyna, hioscyna, ewentualnie analogi somatostatyny), szczególnie w razie niedrożności na poziomie żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego. W pierwszych dwóch przypadkach można też rozważyć próbę doraźnego zastosowania deksametazonu.

Radioterapia

Zespół ucisku rdzenia kręgowego jest wskazaniem do pilnego napromieniania okolicy kręgosłupa (najlepiej w ciągu 24 godzin od rozpoznania).

Podsumowanie

Chorzy na nowotwory złośliwe stanowią szczególną grupę pacjentów, którzy w istotny sposób są narażeni na wystąpienie zagrażających życiu powikłań wynikających z obecności choroby podstawowej lub podjętego leczenia przyczynowego. Wiele z tych bezpośrednio zagrażających życiu lub jego jakości sytuacji klinicznych jest odwracalnych pod warunkiem wczesnego rozpoznania i szybkiego wdrożenia właściwego postępowania.

Znajomość, a właściwie świadomość ryzyka wystąpienia stanów naglących w onkologii oraz umiejętność ich szybkiego rozpoznania i leczenia może zmniejszyć ryzyko pomyłek diagnostycznych. Błędy te są często wynikiem przypisywania objawów wymienionych stanów naglących progresji choroby nowotworowej i przekonania o ich nieodwracalności. W części przypadków skłania to do zaniechania leczenia, przez co pacjent może zostać pozbawiony szansy na wydłużenie życia lub zachowanie jego dobrej jakości.