Ataksje móżdżkowe dziedziczone w sposób autosomalny recesywny

Ostry początek ataksji móżdżkowej nie jest typowy dla chorób neurodegeneracyjnych, z wyjątkiem rzadkich, genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych (np. hiperglicynemia nieketotyczna, niedobór dehydrogenazy kwasu mlekowego). Przyczyną nagłego początku objawów mogą być jednak stany wymagające szybkiej diagnostyki i leczenia, takie jak udar móżdżku,ropień móżdżku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, niedobór witaminy B₁ i zatrucie lekami (tab. 1). Podłoże neurodegeneracyjne należy brać pod uwagę, gdy objawy ataksji postępują powoli, nie ulegają remisji i wykluczone zostały inne potencjalne przyczyny przewlekłych zaburzeń móżdżkowych, takie jak: guz móżdżku, zespół paranowotworowy, choroba Creutzfeldta-Jakoba, choroba Whipple'a, celiakia, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i ataksja spowodowana przeciwciałami przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego. W każdym przypadku klinicysta powinien przeprowadzić diagnostykę w kierunku wymienionych powyżej chorób, zwracając uwagę na takie objawy, jak gorączka, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenia układu autonomicznego, oraz wykonując odpowiednie badania dodatkowe: MR mózgu, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadkach podostrych należy rozważyć badania serologiczne w kierunku swoistych autoprzeciwciał.
Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe dziedziczone autosomalnie dominująco to genetycznie uwarunkowane choroby neurodegeneracyjne, których objawy ujawniają się zazwyczaj u osób w wieku około 35 lat. Wywiad rodzinny zwykle jest wielopokoleniowy. W wypadku dziedziczenia związanego z chromosomem X należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej zespół ataksja-drżenie związany z łamliwym chromosomem X oraz adrenomielopatię. Na autosomalnie recesywny sposób dziedziczenia wskazywać może obecność podobnych przypadków u rodzeństwa lub występowanie objawów u osoby posiadającej spokrewnionych ze sobą rodziców, także w wypadku, gdy oboje są zdrowi. W krajach, gdzie pokrewieństwo i duże rodziny są rzadkie, najczęściej zdarzają się sporadyczne przypadki choroby. Ataksję móżdżkową o autosomalnie recesywnym sposobie dziedziczenia należy brać pod uwagę u każdej osoby w wieku poniżej 30 lat z przewlekłymi i stopniowo postępującymi zaburzeniami chodu i równowagi (plik wideo 1) lub z postępującymi przez miesiące i lata hipotonią i zaburzeniami sprawności ruchowej (ryc. 1, tab. 2). Typowy przebieg kliniczny jest taki jak u 18-letniego pacjenta, który został skierowany do ośrodka autorów niniejszego artykułu z powodu zaburzeń równowagi, zwłaszcza podczas schodzenia ze schodów, i zaburzeń koordynacji ruchów, stopniowo nasilających się w ciągu ostatnich 2 lat. Ataksję początkowo wykluczono z powodu braku cech zaniku móżdżku w badaniu MR. W badaniu klinicznym pacjenta uwagę zwracała dysmetria przy próbie palec-nos, sakadowe ruchy gałek ocznych przywodzeniu oraz hipotonia, osłabienie odruchów ścięgnistych i czucia wibracji na kostkach. Rozpoznanie ataksji Friedreicha potwierdzono badaniem genetycznym.
Autosomalnie recesywne ataksje móżdżkowe to złożone, heterogenne, ograniczające sprawność ruchową pacjentów schorzenia neurodegeneracyjne uwarunkowane genetycznie. Ich pierwsze objawy pojawiają się najczęściej u dzieci i młodych dorosłych (tab. 3). Objawy dotyczą zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego, obecne są również nieprawidłowości w ogólnym badaniu fizykalnym (rycina w dodatku dostępnym z pełnym tekstem niniejszego artykułu na stronie internetowej nejm.org). Dlatego pacjenci początkowo zgłaszają się do lekarzy rodzinnych lub innych specjalistów. Do ważnych objawów neurologicznych, poza typowymi cechami ataksji, należą neuropatia obwodowa (osłabienie lub brak odruchów ścięgnistych, zaburzenia czucia wibracji na kostkach) (plik wideo 1), zaburzenia ruchowe, takie jak pląsawica (plik wideo 2), dystonia (plik wideo 2) i zaburzenia gałkoruchowe (pliki wideo 1, 2, 3). Ponadto często stwierdza się objawy piramidowe - objaw Babińskiego, wzmożone odruchy ścięgniste i spastyczność (plik wideo 1), a także upośledzenie umysłowe, zaburzenia funkcji poznawczych i padaczkę (ryc. 1).