Zastosowanie implantów śródrogówkowych w terapii stożka rogówki

najlepszej skorygowanej ostrości widzenia (BCVA – best corrected visual acuity). Stożek rogówki objawia się jej stopniowym wypiętrzaniem, które jest zwykle asymetryczne i zlokalizowane w paracentralnej dolnej połowie rogówki.

Rycina 1. Nieregularny astygmatyzm u pacjenta ze stożkiem rogówki

W przypadku stożka rogówki możemy wymienić dwa główne cele leczenia: zahamowanie progresji choroby oraz korekcję istniejącej wady wzroku dającą wymierną poprawę jakości widzenia. Wśród sposobów leczenia możemy wyróżnić metody zachowawcze i procedury chirurgiczne (tab. 1). Obecnie stosowane terapie stożka rogówki często realizują oba cele.

Jeszcze kilkanaście lat temu metodą z wyboru w chirurgicznym leczeniu stożka rogówki była keratoplastyka drążąca, którą stosowano w bardzo zaawansowanych przypadkach stożka lub perforacji rogówki. Na początku XXI wieku do chirurgicznych metod leczenia stożka rogówki dołączyły implanty śródrogówkowe, które przez wprowadzenie w zrąb rogówki doprowadzają do zmiany krzywizny rogówki i jej spłaszczenia, częściowo redukując krótkowzroczność i astygmatyzm nieregularny. Należy w tym miejscu wspomnieć o profesorze Josephie Colinie, który razem ze swoim zespołem w Bordeaux prowadził intensywne prace badawcze nad stożkiem rogówki, w tym nad pionierskim użyciem implantów śródrogówkowych. Nadrzędnym celem wszczepienia implantów są przywrócenie funkcjonalnego widzenia i potencjalne odroczenie konieczności przeszczepienia rogówki u pacjentów, którzy mimo stosowania soczewek kontaktowych lub okularów nie są w stanie osiągnąć zadowalającej jakości widzenia.

Rodzaje implantów śródrogówkowych

Obecnie na rynku dostępne są różne rodzaje implantów, m.in. Intacs, Intacs SK, Ferrara ring, Keraring, MyoRing, które początkowo miały znaleźć zastosowanie w redukcji sferycznych i cylindrycznych wad refrakcji. Wraz ze zdobywaniem doświadczenia i uzyskiwaniem wyników badań w korekcji wad refrakcji zaczęto wdrażać te procedury chirurgiczne do korekcji astygmatyzmu nieregularnego w stożku rogówki lub innych ektazjach. Według danych klinicznych przypisuje się im dość dużą skuteczność w hamowaniu progresji choroby, sięgającą nawet 92% przypadków w 5-letnim okresie obserwacji ¹ .

Tabela 1. Podział metod leczniczych stosowanych u pacjentów ze stożkiem

Pierwsze cztery implanty (Intacs, Intacs SK, Ferrara ring i Keraring) mają formę niepełnych łuków, MyoRing – pełnego (360º) pierścienia. Wszystkie implanty zbudowane są z przezroczystego polimetylometakrylanu (PMMA), różnią się między sobą wielkością, grubością, krzywizną i przekrojem.

Implanty Intacs w pierwzej kolejności zostały zarejestrowane do korekcji krótkowzroczności przez Food and Drug Administration (FDA) w 1999 roku, ale już w 2004 roku uzyskały certyfikację w korekcji nieregularnego astygmatyzmu w przypadku stożka rogówki. Implanty Intacs zbudowane są z PMMA, mają postać łuku o kącie 150º i w przekroju poprzecznym kształt sześciokąta (ryc. 2). Dostępne są w 6 różnych grubościach łuków: 0,210 mm, 0,250 mm, 0,300 mm, 0,350 mm, 0,400 mm, 0,450 mm. Inna modyfikacja Intacs to Intacs SK, które zbudowane są z takiego samego tworzywa jak Intacs, ale różnią się parametrami fizycznymi. Występują w siedmiu grubościach – od 0,210 do 0,500 mm – i w przekroju poprzecznym są owalnego kształtu. Oba typy implantów mają stałe określone średnicę zewnętrzną i szerokość, w związku z czym osiągana szerokość strefy optycznej wynosi około 6 mm. Producent zaleca w technice operacyjnej równoczesne użycie 2 implantów wszczepianych naprzeciw siebie według sugerowanych normogramów, w sposób symetryczny lub asymetryczny pod względem grubości. Z biegiem czasu i zdobywanym doświadczeniem zaczęto odchodzić od zalecanych przez producenta normogramów i używać pojedynczych łuków ² . Okazało się, że skuteczność techniki pojedynczych łuków jest dobra, co więcej – w niektórych przypadkach można uzyskać większe korzyści z takiego postępowania, otrzymując lepszą poprawę nieskorygowanej ostrości widzenia (UCVA – uncorrected visual acuity), czyli 9 linii vs 2,5 linii, BCVA 2,5 linii vs <1 linia, większe zmniejszenie wartości cylindrycznej rogówki w analizie wektorowej Holladaya – 5,69 D ±3,10 vs 1,58 D ±3,09 ² . Istnieje dość duża liczba publikacji wykazujących skuteczność i bezpieczeństwo terapii z użyciem implantów Intacs w przypadku różnego stopnia zaawansowania stożka rogówki z klasycznym użyciem dwóch segmentów lub tylko jednego. Większość badań opierała się na analizie wyników uzyskanych z oceny kilkunastu do kilkudziesięciu oczu w grupie ^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7} . Konieczna jest skrupulatna metaanaliza prac porównująca obie modyfikacje, ponieważ prawdopodobnie w zależności od zaawansowania choroby czy obrazu klinicznego korzystna może być jedna z wyżej wspomnianych modyfikacji terapii. Ponadto użycie lasera femtosekundowego, zamiast mikrokeratomu, do wytworzenia kanałów wewnątrzrogówkowych zwiększyło profil bezpieczeństwa i przewidywalność zabiegów.

Implanty Keraring – podobnie jak Intacs – zbudowane są z PMMA. Dostępne są w wielu wariantach długości łuków i grubości, dając szeroki wachlarz możliwości, tj. ponad 40 różnych modeli umożliwiających lepszą personalizację zabiegu. Kształt implantu został tak zaprojektowany, aby padające światło odbijało się od jego powierzchni, zmniejszając ryzyko zjawisk glare i halo. Podobnie jak implanty Intacs wprowadza się je do tuneli śródrogówkowych, wytworzonych za pomocą specjalnych keratotomów lub lasera femtosekundowego. Keraring dzięki swojej różnorodności zapewniają też w porównaniu z implantami Intacs SK większy wybór szerokości strefy optycznej od 5 mm (Keraring SI5) przez 5,5 do 6 mm (Keraring SI6). W ogólnodostępnych bazach danych na temat badań klinicznych ocen skuteczności użycia implantów Keraring jest zdecydowanie mniej niż tych z użyciem implantów Intacs, niemniej jednak większość z nich wykazuje korzystne efekty zastosowania ⁸ .

Rycina 2. Pojedynczy implant Intacs wszczepiony w dolnej połowie rogówki u pacjenta ze stożkiem rogówki

Rycina 3. Implant śródrogówkowy Ferrara ring. Dzięki uprzejmości AJL Ophthalmic

Ferrara ring, podobnie jak Intacs i Keraring, zbudowane są z PMMA, mają ponadto filtr dla widma światła niebieskiego (ryc. 3). Według zaleceń producenta mogą być stosowane m.in. w przypadku postępującego stożka rogówki, deformacji rogówki spowodowanej używaniem soczewek kontaktowych (zespół Hersteina), w nieregularnej niezborności jako konsekwencji keratoplastyki drążącej, porefrakcyjnych ektazjach rogówki czy w zwyrodnieniu brzeżnym przezroczystym. Bezpieczeństwo i efekty stosowania implantów Ferrara ring są porównywalne z uzyskiwanymi za pomocą implantów Intacs ⁹ . Wielu autorów potwierdza ich dobry poziom bezpieczeństwa i skuteczność w leczeniu postępującego stożka rogówki, zarówno w połączeniu z cross-linkingiem, jak i jako izolowanej metody ^{10, 11, 12} . Charakterystykę parametrów powyższych implantów przedstawiono w tabeli 2.

Najmłodszy w całej rodzinie implantów śródrogówkowych stosowanych w przypadku postępującego stożka rogówki jest pierścień MyoRing. Ma on postać pełnego okręgu (360°) implantowanego do kieszonki śródrogówkowej. Dzięki zastosowanej technologii łączy w sobie dwie, jak by się mogło wydawać, sprzeczne cechy: sztywność do modelowania i stabilizacji kształtu rogówki po wszczepieniu oraz elastyczność (pamięć kształtu) do implantacji za pośrednictwem małego wejścia kieszonkowego w celu zachowania biomechaniki rogówki. Do wytworzenia odpowiedniej wielkości kieszonki producent zaleca użycie specjalnie zaprojektowanego w tym celu ultrakeratomu PocketMaker albo ostatnio częściej stosowanego lasera femtosekundowego. Dla zapewnienia komfortowego wszczepienia szerokość wejścia do kieszonki powinna wynosić około 5,5 mm, co stanowi stosunkowo dużą wartość w porównaniu z wyżej wymienionymi implantami. Z jednej strony implant MyoRing ma zapewnić pełen zakres modelowania rogówki, bo aż 360°, ale z drugiej strony nasuwa się pytanie, czy wytworzenie kieszonki przez nacięcie istoty właściwej rogówki na całej powierzchni o średnicy około 9 mm nie sprawi, że stożek ulegnie dalszej dekompensacji, jak to następuje w przypadku zabiegu SMILE czy FemtoLASIK.

Wielu autorów przedstawia korzystne wyniki uzyskane dzięki zastosowaniu nowych implantów ^{13, 14} , nawet korzystniejsze w przypadku korekcji sferycznych i aberracji wyższego rzędu ¹⁵ . Nie zawsze jednak, jak wykazano, skutkuje to lepszymi wynikami, np. w zakresie BCVA ¹⁶ . Podobnie jak inne implanty MyoRing mogą być stosowane razem z zabiegiem sieciowania włókien kolagenowych rogówki, dając korzystne efekty ¹⁷ .

Tabela 2. Charakterystyka implantów

Podsumowanie

Obecnie dysponujemy szerokim zakresem metod leczniczych skutecznych u pacjentów ze zdiagnozowanym stożkiem rogówki. Wszystko zależy od morfologii zmian i stopnia zaawansowania choroby. Nie każda postać stożka może być leczona w takim samym schemacie. Niestety wczesna wykrywalność choroby nadal nastręcza wielu trudności, szczególnie w mniejszych miastach, gdzie dostęp do bardziej zaawansowanej diagnostyki jest ograniczony. Z naszych obserwacji wynika, że tylko około 15% naszych pacjentów trafia do poradni w odpowiednio wczesnym stadium, kiedy faktycznie możemy zastosować dające wymierne skutki leczenie. Dużą grupę stanowią pacjenci z zaawansowanymi zmianami morfologicznymi w rogówce, takimi jak centralne przymglenia, zaawansowane linie Vogta, cienka rogówka w miejscu uwypuklenia, co znacznie ogranicza możliwości terapeutyczne.

Musimy pamiętać, że każda chirurgiczna metoda leczenia ma swoje ograniczenia. Mają je również pierścienie śródrogówkowe. Do najczęstszych przeciwwskazań stwierdzanych u pacjentów w naszej poradni należą przymglenia rogówki centralnej i nadmiernie ścieńczała rogówka w miejscu planowanej implantacji. Według większości zaleceń producentów pierścieni grubość rogówki w miejscu wprowadzenia implantu powinna wynosić >450 µm.

Coraz częściej obserwowanym w naszej praktyce korzystnym zjawiskiem jest rosnąca liczba negatywnych rozpoznań, czyli sytuacji, w których pacjent zgłasza się do okulisty z podejrzeniem stożka rogówki, natomiast przeprowadzane przez nas badania wykluczają istnienie tej patologii. Jest to dobry objaw świadczący o wzroście wiedzy lekarzy okulistów na temat tej choroby.

Rynek medyczny w Polsce, podobnie jak w Europie, dysponuje wieloma różnymi typami implantów i wyrobów medycznych stosowanych śródrogówkowo w terapii stożka rogówki. Trudno jednoznacznie wykazać przewagę jednego konkretnego produktu. W przypadku wszystkich wyżej wspomnianych implantów autorzy prac podkreślają wysoką skuteczność i bezpieczeństwo ich użycia. Na pewno jednym z najważniejszych aspektów jest doświadczenie chirurga w stosowaniu danego typu implantu oraz innych terapii, które pozwalają odpowiednio zaplanować leczenie pacjenta w konkretnym stadium choroby.