Leczenie stożka rogówki – łączenie sieciowania kolagenu rogówki z wszczepieniem pierścieni śródrogówkowych

rogówki jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepu rogówki ^{1, 2, 3} . Zeschau i wsp. w swoim badaniu podali, że 51% przeszczepów rogówki było wykonanych właśnie z powodu stożka rogówki ⁴ . Według Kelly’ego i wsp. było ich wykonywanych 31%, przy czym dodatkowo 19% zabiegów stanowiły retransplantacje ² . Podobnie w polskim rejestrze transplantacyjnym ministerstwa zdrowia stożek rogówki jest najczęstszym powodem zgłoszenia pacjenta do przeszczepu rogówki ⁵ .

Zarówno CXL kolagenu rogówki, jak i wszczepienie ICRS są często wykonywanymi zabiegami w stożku rogówki. Sieciowanie ma na celu wzmocnienie struktury tej części oka – głównym wskazaniem jest zapobieganie progresji choroby. Z kolei implantacja ICRS pozwala na poprawienie wartości keratometrycznych u pacjentów nietolerujących stabilnokształtnych soczewek kontaktowych, którzy mają niepełną ostrość wzroku z korekcją okularową oraz przezierną rogówkę centralną. Coraz więcej uwagi zwraca się na synergistyczny efekt jednoczasowego wykonania zabiegów u chorych, u których są wskazania do obu metod.

Wskazania do CXL

Sieciowanie jest metodą chirurgiczną polegającą na wzmocnieniu struktury rogówki dzięki wytworzeniu mostków krzyżowych między poszczególnymi białkami oraz utworzeniu nowych wiązań w obrębie włókien kolagenu ⁶ . Podstawy działania tej metody oparte są na reakcjach chemicznych wyzwalanych w trakcie zabiegu, w których główne role odgrywają ryboflawina oraz promieniowanie ultrafioletowe (UV). Celem zabiegu jest wytworzenie nowych wiązań krzyżowych między monomerami włókien kolagenowych rogówki na drodze oksydacji oraz glikozylacji ⁷ . Ścieżki oksydacyjne można podzielić na dwa typy. W trakcie reakcji pierwszego typu (bez udziału cząsteczek tlenu) promienie UV pochłaniane są przez ryboflawinę, która w efekcie ulega przekształceniu we wzbudzoną cząsteczkę singletową ryboflawiny, charakteryzującą się wysoką reaktywnością. Powstały półprodukt zdolny jest do gromadzenia elektronów oraz wodorków i w rezultacie tworzenia nowych wiązań kowalencyjnych łączących białka kolagenowe oraz substraty zrębu rogówki ⁸ . Z kolei reakcja oksydacyjna drugiego typu zachodzi na drodze przemian tlenowych. Reaktywne formy tlenu generowane przez promieniowanie UV sprzyjają tworzeniu wiązań kowalencyjnych, przekształcając monomery kolagenu w usieciowane polimery i jednocześnie wzmacniając strukturę rogówki ⁸ . Ryboflawina oraz promienie UV zaangażowane są również w wyzwolenie mechanizmów pośredniczących w tworzeniu glikozylacyjnych wiązań krzyżowych w obrębie włókien kolagenu i proteoglikanów, co wpływa na strukturę i stabilność powierzchni rogówki ⁹ . Ryboflawina działa również jako optyczny bufor dla promieni UV, przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka uszkodzenia głębszych struktur powierzchni tkankowych, takich jak siatkówka, soczewka czy śródbłonek ¹⁰ . W konsekwencji zabiegu dochodzi do wzmocnienia struktury włókien kolagenowych i przez to do usztywnienia powierzchni rogówki, co spowalnia postęp ektazji ¹¹ .

Główne wskazanie do CXL to zapobieganie progresji stożka rogówki. Przyjmuje się, że młodzi pacjenci (zwłaszcza dzieci <17 r.ż.), a także osoby o wysokich wartościach keratometrii maksymalnej (zwłaszcza >55 D) manifestują wyraźnie podwyższone ryzyko progresji wartości keratometrycznych w ciągu 12 miesięcy ¹² . Także niska grubość rogówki może wskazywać na wyższe ryzyko dalszego obniżenia grubości rogówki w długoterminowym okresie obserwacji.

Najczęstszym wskazaniem do zastosowania CXL są ektazje rogówki, tj. stożek rogówki, ale także zwyrodnienie brzeżne przezroczyste oraz ektazje rogówki po zabiegach fotokeratorefrakcyjnych ¹³ . Dodatkowymi zaleceniami są infekcyjne zapalenia rogówki, a także keratopatia pęcherzowa. Badania przeprowadzone w ciągu ostatnich lat wykazały skuteczność zastosowania metody CXL w leczeniu chorób rogówki. Stojanovic i wsp. zaobserwowali zahamowanie rozwoju ektazji, poprawę parametrów topograficznych i refrakcyjnych, a ponadto znaczne polepszenie efektu wizualnego w wyniku leczenia CXL u chorych ze zwyrodnieniem brzeżnym przyśrodkowym. Autorzy wskazali także na możliwość uniknięcia konieczności przeszczepu rogówki u części pacjentów ¹⁴ . W innych badaniach również potwierdzono skuteczność CXL dzięki poprawie nieskorygowanej oraz skorygowanej ostrości wzroku, topografii oraz zahamowaniu rozwoju ektazji ¹⁵ . W przypadku zwyrodnienia brzeżnego przyśrodkowego mogą występować trudności z decentralizacją wiązki promieniowania UV w trakcie zabiegu sieciowania ¹⁶ . Aktualne doniesienia naukowe sugerują, że zabieg CXL może zostać wykonany również u osób ze stożkiem rogówki, u których grubość rogówki jest <400 µm, co przekracza uprzednio ustaloną dolną granicę jako zabezpieczającą przed powikłaniami związanymi z uszkodzeniem głębiej położonych struktur ¹⁷ . Wykazano też skuteczność metody CXL w leczeniu ektazji po zabiegu fotokeratorefrakcyjnym – wzmocnieniu biochemicznemu ulega stabilność rogówki. W badaniach obserwowano zmniejszenie maksymalnych wartości keratometrycznych wskazujących na zahamowanie oraz odwrócenie postępu jatrogennej keraktazji po zabiegu laser in situ keratomileusis ¹⁸ .

Podsumowując powyższe doniesienia, można stwierdzić, że CXL obarczone jest niskim ryzykiem powikłań oraz cechuje się dużą skutecznością w zakresie zapobiegania progresji ektazji. Niepożądane zdarzenia związane z zabiegiem dotyczyły jedynie krótkotrwałego wystąpienia obrzęku zrębu rogówki oraz jej przymglenia (haze) bezpośrednio po wykonanym zabiegu ¹⁹ . Wyższe ryzyko powikłań pooperacyjnych może występować u kobiet w ciąży, co jest spowodowane podwyższonym poziomem estrogenu, który negatywnie wpływa na sztywność rogówki, co niweluje efekt zabiegu ²⁰ .

Sieciowanie kolagenu rogówki wymaga zwykle miejscowego stosowania leków steroidowych i antybiotyków, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dodatkowo zaleca się czasowe stosowanie opatrunku ¹⁹ .

Wskazania do zastosowania pierścieni śródrogówkowych

Implantacja ICRS polega na śródrogówkowym wprowadzeniu jednego lub dwóch łukowatych syntetycznych pierścieni. Jest to poprzedzone wytworzeniem tuneli w rogówce za pomocą specjalnych separatorów lub lasera femtosekundowego. Metoda wszczepienia ICRS jest skutecznie stosowana od ponad 20 lat. Po raz pierwszy użycie pierścieni w leczeniu schorzeń rogówki zostało zaproponowane przez Josepha Colina w 2000 r. Sama koncepcja zastosowania ICRS w celu zmniejszenia siły łamiącej rogówki sięga 1966 r. ²¹

Celem implantacji pierścieni śródrogówkowych jest wywołanie efektu geometrii rogówki i tym samym spłaszczenie jej centralnego obszaru. Procedura polega na chirurgicznym wytworzeniu kanału lub kanałów w zrębie rogówki, a następnie wprowadzeniu przez nie segmentów pierścienia. Tunele mogą być tworzone mechanicznie lub z użyciem lasera femtosekundowego w znieczuleniu miejscowym ^{22, 23} . W związku z tym działają one w tkance rogówki jako swoiste elementy dystansowe między włóknami kolagenowymi ²⁴ . Obserwowane po wszczepieniu ICRS spłaszczenie rogówki wykazuje pozytywną korelację z grubością implantowanego segmentu, a także jest odwrotnie proporcjonalne do średnicy pierścienia. Oznacza to, że chcąc uzyskać większe spłaszczenie rogówki u pacjentów z prawidłową budową rogówki, powinno się wybierać pierścienie o mniejszej średnicy oraz większej grubości ²⁵ . Zależnie od lokalizacji stożka i docelowego efektu optycznego wszczepia się jeden pierścień lub dwa pierścienie naprzeciw siebie. Różna może być ich długość kątowa. Wszczepienie ICRS korzystnie wpływa na obraz topograficzny rogówki, poszerzając tym samym jej strefę optyczną. Podczas zabiegu wykorzystuje się różne modele pierścieni, a do najczęściej stosowanych zalicza się Keraring, Intacs, Ferrara ring, Intacs SK oraz MyoRing ²⁶ .

Literatura naukowa wskazuje, że najczęstszymi zaleceniami do implantacji ICRS są: skorygowana ostrość widzenia do dali <0,9, nietolerancja stabilnokształtnych soczewek kontaktowych, a także brak centralnego zmętnienia rogówki ²² . W badaniach potwierdzono, że u chorych ze stosunkowo dobrą ostrością wzroku ²² występuje – mimo możliwej poprawy geometrii rogówki – wyższe ryzyko utraty ostrości wzroku w wyniku zabiegu. W związku z tym w grupie pacjentów z wczesnym stożkiem rogówki implantacja ICRS z powodu stożka rogówki powinna być wykonana z najwyższą ostrożnością.

Największe korzyści z wszczepienia pierścieni obserwowane były u chorych z zaawansowanym stożkiem rogówki (ale przezierną centralną rogówką) ²⁷ . Należy przy tym podkreślić, że wykonanie wszczepienia ICRS jest możliwe u tych, u których grubość rogówki przekracza 400 µm. Powinno się przy tym dostosować rozmiar wszczepianego pierścienia. Najbardziej płaski południk rogówki oraz oś cylindra refrakcyjnego powinny tworzyć kąt między 0° a 5°, co wskazuje na wyrównane osie refrakcyjne i keratometryczne. Nie zaleca się wykonywania zabiegu ani u pacjentów z blizną w zakresie rogówki centralnej, ani u nieletnich, ani kobiet w ciąży ²⁸ .

Do rozważenia jest, czy należy wszczepiać jeden czy dwa pierścienie śródrogówkowe. Według metodyki zaproponowanej przez Alio i wsp. dla stożka rogówki nieprzekraczającego południka 180° zaleca się wszczepienie jednego pierścienia 0,45 mm w dolnej hemisferze ²⁹ . Natomiast przy stożku przekraczającym południk 180° wszczepia się jeden pierścień o średnicy 0,45 mm w dolnej hemisferze i drugi o średnicy 0,25 mm w górnej hemisferze ²⁹ . W ciągu 12-mięcznej obserwacji stwierdzono poprawę nieskorygowanej oraz najlepszej ostrości wzroku w obydwu grupach. Natomiast w 4 z 26 badanych oczu doszło do ekstruzji dolnego segmentu pierścienia.

Łączenie metody CXL i wszczepienia ICRS – wady i zalety

W świetle aktualnej wiedzy wydaje się, że zastosowanie zarówno CXL, jak i wszczepu ICRS może dać korzystne rezultaty terapeutyczne. Wynika to stąd, że podstawą działania drugiej z wymienionych metod jest wywołanie zmian w topografii rogówki, czego efektem jest poprawa parametrów widzenia, bez wpływu na tempo progresji ektazji. Z kolei głównym celem stosowania CXL jest zahamowanie lub spowolnienie postępu rogowacenia – po takim zabiegu jednak nie zawsze obserwowana jest poprawa ostrości wzroku ³⁰ .

W badaniu przeprowadzonym przez Saelens i wsp. zanotowano podczas 12-miesięcznej obserwacji poprawę efektów wizualnych, refrakcyjnych i topograficznych u pacjentów z postępującym rogowaceniem w wyniku połączenia sieciowania kolagenu rogówki i wszczepienia ICRS. Autorzy obserwowali istotne zmniejszenie ekwiwalentu sferycznego o 3,5 D, a także średniej keratometrii rogówki z wartości 46,81 do 43,97 D ³¹ . Podobnych obserwacji dokonali Coskunseven i wsp., wskazując na większą poprawę ostrości wzroku wśród chorych, u których bezpośrednio po wszczepieniu pierścieni zastosowano sieciowanie kolagenu rogówki ³² . W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Saleem i wsp. również zauważono korzystne efekty połączenia tych metod. Obserwacji poddano 43 oczu, u których z powodu stożka rogówki wykonano w tym samym dniu zabieg CXL i wszczep ICRS. Autorzy sugerowali synergistyczne działanie tych metod przyczyniające się do poprawy wartości keratometrii (głównie dzięki ICRS) oraz zatrzymanie progresji stożka (z powodu CXL), czego efektem jest zmniejszenie krótkowzroczności oraz astygmatyzmu refrakcyjnego ³³ .

Kolejnym zagadnieniem jest, czy należałoby pacjentom, u których są wskazania do obu zabiegów, zalecić jednoczasowe wykonanie CXL i wszczepienia ICRS, czy może korzystniejsza byłaby określona kolejność tych procedur. Należy przy tym podkreślić, że warunkiem wykonania implantacji pierścieni śródrogówkowych nie jest stabilność stożka – wydaje się, że zabieg może lepiej się sprawdzać w stabilnej fazie choroby. Jest to związane z tym, że u grupy z nieustabilizowaną chorobą korzystny efekt uzyskany w wyniku wszczepienia ICRS może zostać utracony w kilkuletniej perspektywie. Z drugiej strony implementacja pierścieni śródrogówkowych po zabiegu CXL bywa skomplikowana z powodu zwiększonej trudności dysekcji chirurgicznej, a także ryzyka przymglenia rogówki w wyniku tworzenia kanału w już usieciowanej powierzchni oka ³⁴ .

W metaanalizie przeprowadzonej przez Hashemi i wsp. oceniono wyniki trzech technik:

• jednoczasowego CXL i wszczepienia ICRS
• wszczepienia pierścieni śródrogówkowych poprzedzonego CXL
• sieciowania poprzedzonego implementacją ICRS ³⁵ .

Nie stwierdzono różnicy między tymi trzema metodami w zakresie nieskorygowanej i najlepszej skorygowanej ostrości wzroku ani wielkości cylindrycznej wady refrakcji w ciągu 12-miesięcznej obserwacji. Niemniej wyniki jednoczasowego zabiegu były lepsze, niż gdy jako pierwsze wykonywano CXL w zakresie sferocylindrycznej wady refrakcji, a także zmniejszenia wielkości płaskiego południka keratometrycznego. Natomiast zabieg jednoczasowy dał lepsze wyniki w porównaniu z którąkolwiek z technik odroczenia drugiego zabiegu w zakresie zmniejszenia wielkości stromego południka keratometrycznego. Sugeruje to synergistyczne działanie jednoczasowego wykonania CXL i wszczepienia ICRS.

Podsumowanie

Wskazaniem do CXL jest zapobieganie progresji stożka rogówki. Z kolei implantacja pierścieni śródrogówkowych pozwala na poprawienie wartości keratometrycznych u pacjentów nietolerujących stabilnokształtnych soczewek kontaktowych, którzy mają niepełną ostrość wzroku z korekcją okularową oraz przezierną rogówkę centralną. Coraz więcej uwagi zwraca się na synergistyczny efekt jednoczasowego wykonania zabiegów u chorych, u których są wskazania do każdego z tych zabiegów.