Najczęstsze błędy we współpracy na linii onkolog – patomorfolog

materiału cytologicznego lub tkankowego przysyłanego do zakładu patomorfologii.

Brak niezbędnych informacji od onkologa dla patomorfologa na skierowaniu to najczęstszy i podstawowy błąd we współpracy między lekarzami. W tabeli 1 wymieniono dane, które powinny znajdować się na skierowaniu.

Powyższe skierowanie należy dołączyć do naczynia z pobranym do badania materiałem cytologicznym lub histopatologicznym. Pojemnik powinien być szczelnie zamknięty oraz opisany danymi pacjenta: imieniem i nazwiskiem, rodzajem i miejscem pobrania materiału. Wymienione dane powinny być umieszczone na plastrze (metoda tradycyjna) lub kodzie paskowym.

B. Utrwalenie i zabezpieczenie materiału. Ważny jest sposób zabezpieczenia materiału przez klinicystę, a to zależy od metody pobrania. Nieprzestrzeganie niżej opisanych warunków przysyłania materiału do zakładu patomorfologii to drugi zasadniczy błąd we współpracy między klinicystą i patomorfologiem.

Materiał cytologiczny. Rozmazy cytologiczne (z szyjki macicy, z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) należy utrwalić natychmiast po pobraniu komercyjnymi utrwalaczami lub alkoholem.

Opóźnione zabezpieczenie materiału powoduje cytolizę komórek, która utrudnia lub uniemożliwia ich ocenę i ustalenie rozpoznania. Płyn z jamy ciała do oceny elementów komórkowych należy przysłać nieutrwalony do zakładu patomorfologii.

Materiał histopatologiczny. W przypadku oceny materiału tkankowego powszechnie akceptowanym utrwalaczem jest 10-proc. zbuforowana formalina (4-proc. roztwór wodny formaldehydu zbuforowany do pH 7,2). Prawidłowe utrwalenie materiału zapewni dziesięć objętości utrwalacza przypadające na jedną objętość materiału tkankowego. Dodatkowe wymagania dotyczą sposobu ułożenia biopsji po jej pobraniu. Wycinki pobrane endoskopowo, biopsję gruboigłową z piersi, wątroby lub gruczołu krokowego należy umieścić na bibule, a w niektórych przypadkach oznaczyć tuszem margines (dotyczy biopsji z gruczołu krokowego).

Materiał operacyjny wymaga szczególnej współpracy chirurga i patomorfologa.

• Na bloku operacyjnym (bez obecności patomorfologa) nie powinien on być przecinany przez chirurga, np. w celu pobrania tkanki do innych badań (naukowych). Takie postępowanie może w istotny sposób utrudnić ocenę nowotworu, a nawet w skrajnych przypadkach uniemożliwić ustalenie diagnozy.
• Zgodnie z powszechnie zalecanymi procedurami chirurg winien tuszem, według ustalonego schematu, oznaczyć marginesy istotne dla oceny resekcyjności nowotworu, np. w przypadku oszczędzających operacji raka piersi lub raka trzustki (margines zaotrzewnowy).
• Jeżeli zakład patomorfologii jest na miejscu w szpitalu, nieutrwalony materiał pooperacyjny należy bezzwłocznie do niego przesłać. W przypadkach, gdy materiał chirurgiczny przesyłany jest do innego odległego miejsca, należy
• a. przestrzegać czasu utrwalania i transportu (na przykład preparat raka piersi w celu oceny ekspresji receptorów steroidowych i HER2 powinien znaleźć się w utrwalaczu do 20 minut od momentu usunięcia i nie może być utrwalany dłużej niż 48 godzin),
• b. duży materiał operacyjny, np. pierś, przełyk, żołądek, jelito grube, macica przeciąć i odpowiednio położyć na płytce styropianowej, korkowej lub innej (dotyczy przełyku, żołądka lub jelita grubego z guzem). Utrwalanie dużego materiału pooperacyjnego bez przecięcia powoduje autolizę nowotworu i uniemożliwia prawidłowe wykonanie oraz ocenę badania patomorfologicznego, w tym analizę immunohistochemiczną i molekularną czynników predykcyjnych. 

Podsumowanie

Odpowiednie dane na skierowaniu materiału do badania patomorfologicznego oraz optymalne postępowanie z preparatami cytologicznymi, biopsyjnymi i pooperacyjnymi wpływają w decydujący sposób na jakość oceny patomorfologa. Cytoliza lub autoliza źle utrwalonego preparatu mogą uniemożliwić prawidłowe wykonanie diagnozy patomorfologicznej. Niekiedy może to nawet skutkować utratą tkanek do oceny czynników predykcyjnych przydatnych w terapii celowanej, badanych metodami immunohistochemicznymi i molekularnymi.

Wybór optymalnej metody diagnostycznej przez onkologa

Diagnostyka patomorfologiczna wiąże się z możliwościami i ograniczeniami, w zależności od metody pobrania materiału cytologicznego lub histopatologicznego przez onkologa. Wybór techniki powinien uwzględniać wskazania powszechnie uznane za optymalne do uzyskania diagnozy. W każdej metodzie są ograniczenia, które mogą wpłynąć na wyciągnięcie błędnych lub powierzchownych wniosków przez patomorfologa. W tabeli 2 przedstawiono możliwości i ograniczenia oceny patomorfologicznej, w zależności od rodzaju otrzymanego do badania materiału.

Tabela 2. Techniki pobrania materiału cytologicznego i histopatologicznego do oceny patomorfologicznej

Opisane wyżej techniki pobrania materiału cytologicznego i histopatologicznego do diagnostyki patomorfologicznej mają wskazania i ograniczenia. Aby uniknąć błędu niedodiagnozowania lub przediagnozowania badanej zmiany przez patomorfologa (zwłaszcza w małej, kilkumilimetrowej biopsji pobranej przez klinicystę), istotne jest wybranie przez onkologa w danym przypadku optymalnej metody pobrania materiału, pozwalającej ustalić rozpoznanie nowotworu, jak również ocenić istotne narządowo czynniki prognostyczne i predykcyjne. Współpraca z patomorfologiem w tym zakresie prowadzi do obiektywizacji i powtarzalności metod postępowania z materiałem diagnostycznym, ułatwia interpretację trudnych i niejednoznacznych zmian oraz może skrócić czas oczekiwania chorego na rozpoznanie.

Etap preanalityczny procesu diagnostycznego

Etap preanalityczny, od pobrania materiału do otrzymania preparatów histopatologicznych, tzw. szkiełek, w istotny sposób wpływa na prawidłowość oceny patomorfologicznej. Na tym etapie onkolog pobierający materiał do diagnostyki patomorfologicznej odpowiedzialny jest za opisanie go i prawidłowe zabezpieczenie (utrwalenie) przed wysłaniem do zakładu patomorfologii, co już zostało opisane. W zakładzie patomorfologii materiały są przyjmowane, rejestrowane, numerowane, a następnie poddawane obróbce technicznej.

W ramach procedury opracowania materiału wykonywane są następujące etapy:

• badanie makroskopowe,
• pobieranie wycinków,
• podpisanie numerem badania kasetek/bloczków,
• przeprowadzenie materiału w procesorze tkankowym,
• zatopienie w parafinie,
• krojenie na skrawki,
• podpisywanie szkiełek oraz barwienie ich.
  
  

Jak wynika z badań kontroli jakości przeprowadzanych w ośrodkach klinicznych na świecie, etapami krytycznymi sprzyjającymi popełnieniu błędu w zakładzie patomorfologii w fazie preanalitycznej są:

a. wpisanie danych personalnych,

b. opisanie i nadanie numeru preparatu (materiału cytologicznego, biopsyjnego, pooperacyjnego),

c. zanumerowanie kasetek/bloczków parafinowych,

d. wpisanie numeru badania na szkiełkach.

Badania amerykańskie przeprowadzone w 136 szpitalach wykazały błędy w 0,11 proc. przypadków (490 z 427 255 przeanalizowanych). Błędy stwierdzono na następujących etapach procesu diagnostycznego: opisanie preparatu (0,1 proc.; 796 z 774 373), bloków (0,17 proc.; 2172 z 1 304 650) i szkiełek (0,11 proc.; 2509 z 2 261 811). Błędy pojawiły się na etapie raportowania opracowania materiału, badania makroskopowego i krojenia preparatów.

W tabeli 3 przedstawiono etapy od momentu pobrania do wykonania preparatu na szkiełku, w których potencjalnie można popełnić błędy.

Tabela 3. Możliwości popełnienia błędu przez onkologa i patomorfologa w fazie preanalitycznej

Jak zmniejszyć ryzyko popełnienia błędu w fazie preanalitycznej

Drogi prowadzące do zmniejszenia ryzyka popełnienia błędu w fazie preanalitycznej mogą polegać na standaryzacji metod postępowania od momentu pobrania materiału przez onkologa oraz rejestracji badania i obróbki technicznej w zakładzie patomorfologii. Wskazana jest automatyzacja procesu od wpisania numeru badania na kasetce/bloczku parafinowym, przez wprowadzenie sprzętu laboratoryjnego – do obróbki technicznej. Szczególnie zwraca się uwagę na przydatność aparatu do numerowania kasetek/bloczków parafinowych i szkiełek. Napisanie wyniku badania patomorfologicznego wymaga również opracowania standardowego systemu elektronicznego zapewniającego minimalizację ryzyka popełnienia błędu. W Stanach Zjednoczonych wprowadzany jest głosowy system przekazywania danych dokumentacji medycznej do elektronicznej sieci szpitalnej, który uznano za najlepszy i gwarantujący redukcję popełnienia błędu. W Polsce nadal jednak najczęściej dane personalne pacjenta oraz wyniki badań patomorfologicznych wpisywane są przez sekretarki na podstawie dokumentacji papierowej lub z dyktafonu. Opisaniem i zabezpieczeniem materiału przed wysłaniem do zakładu patomorfologii zajmuje się natomiast często medyczny personel pomocniczy.

Etap diagnostyczny

Decyzje terapeutyczne onkolog uzależnia od wyniku badania patomorfologicznego. Rozpoznanie ustalane przez patomorfologa jest wynikiem oceny makro- i mikroskopowej biopsji lub materiału pooperacyjnego. W przypadkach konieczności zastosowania metod terapii ukierunkowanych molekularnie patomorfolog jest zobligowany do oceny czynników predykcyjnych metodami immunohistochemicznymi (IHC) lub molekularnymi. Wymienione badania, zgodnie z wytycznymi onkologicznymi, wykonywane są między innymi w raku piersi (IHC ocena ekspresji receptorów estrogenowych, progesteronowych i HER2 lub ocena amplifikacji genu HER2 metodą hybrydyzacji in situ), raku płuca (mutacje genów EGFR, ALK), raku jelita grubego (mutacje genu KRAS, NRAS), czerniaku (mutacja genu BRAF), guzach podścieliskowych przewodu pokarmowego GIST (IHC ocena ekspresji CD117 i mutacji w genach CKIT lub PDGFRA). Podkreślenia wymaga fakt, iż w przypadkach wykonywania analiz molekularnych patolog współpracuje z biologami molekularnymi, typując reprezentatywną tkankę do badań genetycznych. Tak więc forma diagnozy patomorfologicznej przydatnej w onkologii zmienia się wraz z wytycznymi do leczenia nowotworów. Powszechnie wiadomo, iż raport patomorfologiczny musi spełniać kryteria, które pozwolą wdrożyć leczenie u chorych na nowotwory. Rozpoznanie patomorfologiczne należy przygotować w odpowiednim czasie, w sposób dokładny, tak aby zawierało ono niezbędne dane do podjęcia decyzji terapeutycznych. Musi ono być przydatne klinicznie.

Aby zapewnić prawidłową diagnozę patomorfologiczną, konieczna jest druga niezależna opinia, najlepiej eksperta w danej dziedzinie. Według danych amerykańskich, przeprowadzona ponowna ocena 2718 zdiagnozowanych pacjentów wykazała 75 proc. potwierdzonych rozpoznań i 25 proc. nieprawidłowych. Wśród błędnych w 18,7 proc. stwierdzono niezgodność małego stopnia i w 6,9 proc. dużego stopnia, co stanowiło 169 raportów patomorfologicznych.

Jak zmniejszyć ryzyko popełnienia błędu w fazie diagnostycznej

Aby zapewnić optymalną formę diagnozy mikroskopowej, konieczne są:

a. stały kontakt między patomorfologiem i onkologiem,

b. dostarczenie onkologowi przez patomorfologa prawidłowego rozpoznania nowotworu, zgodnego z aktualnymi wytycznymi do leczenia chorych,

c. druga niezależna patomorfologiczna diagnoza dokonana przez eksperta,

d. szkolenia patomorfologów i onkologów oraz aktualizacja wiedzy dotyczącej wytycznych do leczenia nowotworów,

e. opracowanie i wdrażanie wśród patomorfologów ujednoliconych zaleceń do diagnostyki histopatologicznej nowotworów,

f. przystosowanie warunków pracy patomorfologów do zmieniających się wymogów klinicznych w onkologii,

g. akceptacja specjalisty patomorfologa, jako lekarza autoryzującego wynik badania zawierający rozpoznanie nowotworu wraz z czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi badanymi metodami immunohistochemicznymi i molekularnymi.

Tak więc pojawienie się błędów we współpracy między patologiem i onkologiem na etapie diagnostycznym, przed podjęciem decyzji terapeutycznych, może wynikać z nieprzestrzegania wyżej wymienionych zasad. W ostatnich latach celem poprawy tej sytuacji realizowany jest program szkolenia patomorfologów w ramach projektu finansowanego przez Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych pod patronatem Polskiego Towarzystwa Patologów (PTP) i Centrum Onkologii w Gliwicach. W ramach PTP zorganizowano grupy ekspertów narządowych, które opublikowały „Zalecenia patomorfologiczne do diagnostyki histopatologicznej nowotworów”.

Aby poprawić kontakt i zminimalizować błędy na linii patomorfolog – onkolog, nawiązana została współpraca między Polskim Towarzystwem Patologów i towarzystwami onkologicznymi: Polskim Towarzystwem Onkologicznym, Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej i Polskim Towarzystwem Chirurgii Onkologicznej.

Podsumowanie

Oczekiwaniami wynikającymi ze współpracy onkologa i patomorfologa w celu uniknięcia błędu są:

1 Wdrożenie i przestrzeganie zasad postępowania onkologa (klinicysty biorącego udział w procesie diagnostycznym) z materiałem cytologicznym i histopatologicznym biopsyjnym lub pooperacyjnym.

2 Opracowanie zaleceń diagnostycznych i wdrożenie ich do codziennej pracy patomorfologa w formie ujednoliconych raportów synoptycznych.

3 Włączenie patomorfologa do onkologicznego interdyscyplinarnego zespołu ekspertów i uwzględnienie (wycena) jego pracy w procedurach onkologicznych.

4 Opracowanie przez interdyscyplinarne zespoły ekspertów, z uwzględnieniem roli patomorfologa, wytycznych do postępowania kliniczno-diagnostycznego.

Ograniczenia we współpracy i błędy na linii onkolog – patomorfolog mogą wynikać z:

1 Braku wzajemnego kontaktu między onkologiem i diagnozującym patomorfologiem.

2 Braku wspólnie wypracowanych zasad postępowania z materiałem diagnostycznym lub nieprzestrzegania ich.

3 Niewykonania drugiej niezależnej diagnozy przez eksperta patomorfologa w danej dziedzinie.

4 Niemożności przeprowadzania procesu kontroli jakości w zakładach patomorfologii oraz w pracowniach immunohistochemicznych i badań molekularnych.