Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu raków tarczycy – część I

Rak tarczycy jest najczęściej spotykanym nowotworem złośliwym gruczołów wewnętrznego wydzielania i stanowi ok. 1,5 proc. nowo wykrywanych nowotworów złośliwych u człowieka. W ostatnich latach notowany jest wyraźny wzrost częstości jego występowania. Wynika to z rosnącej częstości rozpoznawania raka brodawkowatego tarczycy i to zarówno w stadium, gdy wielkość guza pierwotnego nie przekracza 1 cm, jak i w wyższych stopniach zaawansowania. Przyczyny tego stanu rzeczy nie zostały do końca wyjaśnione. Prawdopodobnie obok poprawy możliwości diagnostycznych i wzrostu świadomości zdrowotnej społeczeństwa istotne znaczenie mają również nie zawsze korzystne zmiany zachodzące w nowotworem złośliwym gruczołów wewnętrznego wydzielania i stanowi ok. 1,5 proc. nowo wykrywanych nowotworów złośliwych u człowieka. W ostatnich latach notowany jest wyraźny wzrost częstości jego występowania. Wynika to z rosnącej częstości rozpoznawania raka brodawkowatego tarczycy i to zarówno w stadium, gdy wielkość guza pierwotnego nie przekracza 1 cm, jak i w wyższych stopniach zaawansowania. Przyczyny tego stanu rzeczy nie zostały do końca wyjaśnione. Prawdopodobnie obok poprawy możliwości diagnostycznych i wzrostu świadomości zdrowotnej społeczeństwa istotne znaczenie mają również nie zawsze korzystne zmiany zachodzące w środowisku człowieka.

Zróżnicowane raki tarczycy, czyli rak brodawkowaty i pęcherzykowy, są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi gruczołu tarczowego. Nazwa „zróżnicowane” odnosi się do kilku cech, które sprawiają, że komórki tych nowotworów zachowują pewne podobieństwo do komórek pęcherzykowych tarczycy (tyreocytów), z których się wywodzą. Są to:

• podobieństwo morfologiczne raka pęcherzykowego, a zwłaszcza jego przerzutów, do utkania prawidłowej tarczycy,
• obecność receptorów dla tyreotropiny (TSH, thyroid stimulating hormone) na powierzchni komórek tych nowotworów,
• gromadzenie i organifikacja jodu w komórkach raka, które są wielokrotnie słabiej wyrażone niż w zdrowych tyreocytach, czego główną przyczyną jest znacznie zmniejszona ekspresja genu symportera sodowo-jodowego w błonie podstawnej komórek nowotworowych,
• zdolność do syntezy i wydzielania tyreoglobuliny, która tym samym stanowi marker wznowy miejscowej, węzłowej lub przerzutów odległych zróżnicowanego raka tarczycy u chorych po całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego.

Jeśli terapia prowadzona jest zgodnie ze standardami, zróżnicowane raki tarczycy są nowotworami o zazwyczaj dobrym rokowaniu i niskiej śmiertelności. Przerzuty odległe występują u 10-15 proc. chorych. Około 60 proc. zmian przerzutowych wykazuje zdolność gromadzenia jodu, co wykorzystywane jest w terapii jodem promieniotwórczym z założeniem radykalnym lub paliatywnym.

Mimo że z lekarskiego i statystycznego punktu widzenia zróżnicowane raki tarczycy charakteryzują się bardzo dobrym rokowaniem, to świadomość choroby, poczucie zagrożenia u pacjentów z tego typu nowotworami są podobne jak u chorych na inne nowotwory złośliwe (np. raka jelita grubego lub raka trzustki). Dodatkowo jakość życia chorych obniża się w okresach hipotyreozy związanych z odstawieniem soli lewoskrętnej tyroksyny (L-T₄) przed badaniami diagnostycznymi lub leczeniem jodem promieniotwórczym ¹³¹ I.

Komórki niskozróżnicowanego raka tarczycy (raka wyspowego) wydzielają zazwyczaj tyreoglobulinę, ale rzadko wykazują jodochwytność. Ogólne zasady postępowania w jego przypadku nie odbiegają od uznanych za właściwe w przypadkach raków zróżnicowanych. Jednak ze względu na fakt, że brak wychwytu jodu promieniotwórczego uniemożliwia skuteczne leczenie ¹³¹ I, operacja całkowitego wycięcia tarczycy częściej uzupełniana jest radioterapią.

Z komórek pęcherzykowych tarczycy wywodzi się również jeden z najgorzej rokujących nowotworów u człowieka – rak anaplastyczny tarczycy. W wielu przypadkach rozwija się on w drodze mutacji w obrębie raka zróżnicowanego lub niskozróżnicowanego. Leczenie polega na radioterapii, niekiedy na leczeniu operacyjnym oraz na chemioterapii.

Odrębnym typem jest, wywodzący się z komórek okołopęcherzykowych (tzw. komórki C), rak rdzeniasty. Wyleczenie jest możliwe tylko w przypadku całkowitego wycięcia tego nowotworu. Podobnie jak w przypadku raków zróżnicowanych, zaleca się całkowite wycięcie tarczycy, ale nie prowadzi się uzupełniającej terapii jodem promieniotwórczym, gdyż komórki tego nowotworu nie wykazują ekspresji genu sodowo-jodowego, w związku z czym nie gromadzą jodu promieniotwórczego. W wypadku raka rdzeniastego o średnicy przekraczającej 15 mm wskazana jest zmodyfikowana limfadenektomia szyjna po stronie nowotworu. Około 20-25 proc. przypadków tego nowotworu uwarunkowanych jest mutacją zarodkową (inaczej germinalną), dziedziczoną jako cecha autosomalna dominująca.

W obrębie tarczycy rozwija się również niekiedy pierwotny chłoniak gruczołu tarczowego. Zauważono, że chłoniak tarczycy częściej występuje u osób z wcześniejszym rozpoznaniem choroby Hashimoto. Sugestię chłoniaka w materiale biopsyjnym potwierdza się metodą cytometrii przepływowej, a chorego należy skierować do onkologa. Leczenie polega na radio- i chemioterapii.

Ze względu na specyficzne zasady leczenia chorych na zróżnicowane raki tarczycy, w Polsce wytypowano kilka ośrodków, w których prowadzone jest leczenie specjalistyczne. Podstawę terapii stanowi całkowite wycięcie tarczycy z węzłami chłonnymi przedziału środkowego szyi (grupy VI), a w uzasadnionych przypadkach również z węzłami chłonnymi śródpiersia i przedziałów bocznych szyi. Kolejnym etapem jest terapia jodem promieniotwórczym ¹³¹ I o aktywności 1,11-7,4 GBq (30-200 mCi). W niektórych przypadkach niezbędna jest radioterapia z pól zewnętrznych. Do praktyki klinicznej wprowadzane są również leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, których skuteczność poddawana jest obecnie ocenie w badaniach wieloośrodkowych.

Poniżej przedstawiamy kilka sytuacji klinicznych, z którymi często spotykamy się, przyjmując pacjentów w Poradni Endokrynologicznej. Zastosowaliśmy konwencję opisu przypadków, co może okazać się ciekawe i przydatne w praktyce klinicznej naszych czytelników.

Przypadek pierwszy

Kobieta lat 40 zgłasza się do poradni po operacji całkowitego wycięcia tarczycy i usunięcia węzłów chłonnych przedziału środkowego szyi z powodu raka brodawkowatego rozpoznanego na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC; FNAB – fine needle aspiration biopsy). W badaniu pooperacyjnym stopień zaawansowania nowotworu określony przez patomorfologa jako pT3N1a. Pacjentka od pięciu lat pozostawała pod opieką endokrynologa z powodu choroby Hashimoto. Przed dwoma laty lekarz wykonujący USG tarczycy opisał hipoechogeniczną zmianę ogniskową 6 x 8 x 8 mm w biegunie górnym płata prawego – do różnicowania z naciekiem zapalnym. Kolejne badanie USG zalecono po półtora roku – opisana wcześniej zmiana miała wymiary: 9 × 12 × 11 mm. Lekarz wykonujący badanie zasugerował wykonanie BACC.

Błędne przekonanie

Lekarz wykonujący badanie USG potrafi w każdym przypadku odróżnić zmianę zapalną od nowotworowej.

Skutek

Opóźnienie rozpoznania raka tarczycy z powodu zwlekania z BACC.

Komentarz

Nowotwory tarczycy występują stosunkowo rzadko, natomiast chorzy na autoimmunologiczne zapalenie tarczycy stanowią większość pacjentów poradni endokrynologicznych. Obraz ultrasonograficzny choroby Hashimoto sprawia, że odróżnienie hipoechogenicznych zmian ogniskowych od nacieków zapalnych może nastręczać trudności, zwłaszcza mniej doświadczonemu ultrasonografiście. Cechy ultrasonograficzne przemawiające za złośliwym charakterem zmiany to:

• obecność mikrozwapnień (pozytywna wartość predykcyjna wynosi 70 proc.) (fot. 1),

  

  Fot. 1. Zdjęcie wykonane podczas biopsji cienkoigłowej pod kontrolą USG hipoechogenicznej zmiany ogniskowej o nieregularnych zarysach w płacie prawym tarczycy. Widoczne mikrozwapnienie.

• wymiar poprzeczny zmiany mniejszy od przednio-tylnego (cecha o największej wartości predykcyjnej w większości badań).

W razie wątpliwości zalecenie biopsji cienkoigłowej tarczycy jest postępowaniem bezpieczniejszym dla chorego niż obserwacja, gdyż pozwala na wcześniejsze rozpoznanie nowotworu. (fot. 2). Zgodnie z wytycznymi postępowania diagnostycznego obowiązującymi aktualnie w Polsce, wykonanie BACC zmiany ogniskowej w tarczycy zaleca się już w przypadku stwierdzenia zmiany 5 mm we wszystkich wymiarach, zwłaszcza jeśli jej obraz ultrasonograficzny pozwala podejrzewać, że jest to ognisko nowotworu. Stopień zaawansowania pT3 oznacza w tym przypadku, że utkanie nowotworu nieznacznie przekraczało torebkę narządową tarczycy (tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja TNM/UICC

Przypadek drugi

Pięćdziesięciopięcioletnia pacjentka zgłasza się do poradni z wynikiem biopsji cienkoigłowej guza w płacie lewym tarczycy, w której stwierdzono cechy nasuwające podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (kategoria 4, tab. 2). Przed ośmiu laty chora przeszła całkowite wycięcie płata prawego tarczycy i prawie całkowite wycięcie płata lewego z powodu wola guzkowego. Od tego czasu przyjmowała L-T₄ w dawce 75 mcg dziennie. Badanie USG tarczycy zalecił endokrynolog od niedawna przyjmujący w poradni, do której chodzi chora. Pacjentka nie przypomina sobie, aby od czasu operacji wykonywano takie badanie. W USG uwidoczniono zmianę ogniskową w kikucie płata lewego gruczołu tarczowego o wymiarach 30 × 45 × 40 mm, pacjentce zalecono zgłosić się na BACC. Chora została skierowana na leczenie operacyjne. Na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego rozpoznano raka pęcherzykowego tarczycy o największym wymiarze 45 mm, zajmującego przeważającą część kikuta płata lewego, z rozległym naciekaniem okolicznych tkanek. Utkanie nowotworu odcięto na ostro od przełyku i tchawicy. W badaniu scyntygraficznym całego ciała z zastosowaniem jodu ¹³¹ I uwidoczniono przerzuty do płuc, prawej kości ramiennej i do kości krzyżowej.

Błędne przekonanie

U chorych po operacji gruczołu tarczowego wykonywanie USG tarczycy jest niecelowe.

Skutek

Wykrycie raka tarczycy w IV stadium klinicznym u pacjentki, która przez wiele lat pozostawała pod opieką endokrynologa.

Komentarz

Prowadząc ambulatoryjną obserwację i leczenie chorych, pierwsze USG szyi warto zalecić po około trzech miesiącach po operacji tarczycy, gdy wycofuje się już na ogół obrzęk pooperacyjny. Pozwoli to na ocenę, ile utkania gruczołu tarczowego pozostało po operacji i jaka jest jego echostruktura. W miarę postępowania procesu gojenia i powstawania zmian bliznowatych, obraz ten może się zmieniać.

Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, guzki pojawiają się w pozostałościach utkania tarczycy nawet u 40 proc. osób po nieradykalnym wycięciu tarczycy z powodu wola guzkowego. Prawdopodobnie ze względu na mniejszą objętość tarczycy po operacji, nowotwory rozwijające się w kikutach częściej zajmują tkanki okołotarczycowe niż w przypadkach, gdy do mutacji nowotworowej dochodzi w tarczycy wcześniej nieoperowanej. Czynnikiem ryzyka rozwoju wola guzkowego jest niedobór jodu, który stanowi również czynnik ryzyka rozwoju raka pęcherzykowego, rozprzestrzeniającego się drogą krwi i rokującego gorzej niż rak brodawkowaty.

Przypadek trzeci

Dwudziestoczteroletnia kobieta po operacji tarczycy zgłasza się po raz pierwszy do Poradni Endokrynologicznej Centrum Onkologii. Od dwóch lat była leczona z powodu niedoczynności tarczycy na tle choroby autoimmunologicznej (choroba Hashimoto). Przed trzema miesiącami na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pięciomilimetrowej zmiany ogniskowej w płacie prawym stwierdzono cechy cytologiczne raka brodawkowatego (kategoria 6 – rozpoznanie pewne) (fot. 3). Uznając, że jest to mikrorak brodawkowaty w stopniu zaawansowania pT1a, przeprowadzono operację wycięcia płata prawego tarczycy z cieśnią.

Pacjentka została skierowana na badania diagnostyczne, w których: stężenie TSH wynosiło 18,7 IU/l, stężenie tyreoglobuliny 0,4 ng/ml, stężenie przeciwciał anty-TG 566 IU/l (n < 60,0). Wobec niewystarczającego stężenia TSH wykonanie scyntygrafii szyi i całego ciała uznano za niecelowe. Wysoki poziom przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie sprawia, że oznaczenie jej stężenia jest niemiarodajne. W wykonanym badaniu USG stwierdzono hipoechogeniczne ognisko w pozostawionym płacie lewym tarczycy o średnicy 4 mm (zmiana ogniskowa do różnicowania z obrazem nacieku zapalnego) oraz dwa powiększone węzły chłonne przedziału środkowego szyi po stronie prawej. W materiale biopsyjnym zmiany ogniskowej w tarczycy stwierdzono rozproszone tyreocyty, niektóre z cechami metaplazji oksyfilnej oraz liczne limfocyty, natomiast w badaniu cytologicznym węzłów chłonnych stwierdzono komórki raka brodawkowatego tarczycy. Pacjentka została poddana reoperacji, polegającej na całkowitym wycięciu gruczołu tarczowego oraz węzłów chłonnych szyi grupy VI. Rozpoznanie pooperacyjne: rak brodawkowaty tarczycy pT1aN1a.

Błędne przekonanie

Stopień zaawansowania nowotworu można w sposób pewny przewidzieć przed operacją tarczycy, a w związku z tym – prawidłowo zaplanować jej zakres.

Skutek

Narażenie pacjentki z przedoperacyjnym rozpoznaniem raka brodawkowatego tarczycy na dwukrotną operację. Znaczne utrudnienie pooperacyjnej obserwacji w kierunku wznowy procesu nowotworowego.

Komentarz

Rozpoznanie mikroraka brodawkowatego tarczycy, czyli pojedynczego ogniska raka brodawkowatego, którego największy wymiar nie przekracza 10 mm, nieprzechodzącego przez torebkę tarczycy i bez przerzutów do węzłów chłonnych szyi, co w klasyfikacji TNM odpowiada stopniowi zaawansowania pT1aN0, powinno być rozpoznaniem pooperacyjnym. Zgodnie z zaleceniami (Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie przygotowane przez Polską Grupę do spraw Nowotworów Endokrynnych w roku 2010) znalezienie w materiale histopatologicznym tarczycy operowanej z innego powodu (np. wola guzkowego) mikroogniska raka brodawkowatego w całkowicie wyciętym płacie nie zawsze zobowiązuje do przeprowadzenia zabiegu radykalizującego. Natomiast stwierdzenie raka tarczycy na podstawie przedoperacyjnej biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej przed zabiegiem operacyjnym stanowi wskazanie do postępowania zgodnego z algorytmem, czyli do całkowitego wycięcia tarczycy wraz z węzłami przedziału środkowego szyi (fot. 4). Takie postępowanie jest zalecane, ponieważ przed operacją nie można założyć, że jest to jedyne ognisko nowotworu, ani że nie dał on przerzutów do węzłów chłonnych.

Fot. 4. Zabieg całkowitego wycięcia tarczycy ze śródoperacyjnym ciągłym monitorowaniem aktywności nerwu krtaniowego wstecznego. Widoczna jest sonda stymulująca nerw; mięśniowe potencjały czynnościowe rejestrowane są przez elektrodę umieszczoną w rurce intubacyjnej. Neuromonitoring ułatwia lokalizację nerwów i pozwala na obserwację ich aktywności podczas zabiegu operacyjnego, przez co zmniejsza się ryzyko pooperacyjnych zaburzeń ruchomości fałdów głosowych.

Jak przedstawiono powyżej, niedoszczętne wycięcie tarczycy ogranicza możliwości diagnostyczne – praktycznie wykluczając przeprowadzenie miarodajnej scyntygrafii jodem promieniotwórczym ¹³¹ I. Problemem jest nie tylko niedostatecznie wysokie stężenie TSH, które można by podnieść, stosując domięśniowo rekombinowaną tyreotropinę, lecz wielokrotnie mniejsza zdolność wychwytu jodu przez przerzuty raka tarczycy w porównaniu z utkaniem zdrowego gruczołu. Wychwyt jodu przez gruczoł dotknięty chorobą Hashimoto jest niemożliwy do przewidzenia (w zależności od okresu choroby jodochwytność tarczycy może być zwiększona, prawidłowa lub obniżona).

Podwyższenie przeciwciał anty-TG stwierdza się u chorych na raka brodawkowatego tarczycy stosunkowo często (7,5-25 proc.), nawet wówczas, gdy nie rozpoznawano u nich wcześniej choroby autoimmunologicznej tarczycy. Obecne we krwi pacjenta przeciwciała, które mogą wiązać się z tyreoglobuliną, zaniżają wynik stężenia tyreoglobuliny oceniany metodą immunometryczną (IMA). W przypadku stosowania metody radioimmunometrycznej (RIA), wynik może być zaniżony lub zawyżony. W związku z tym podwyższenie stężenia przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie sprawia, że wynik pomiaru jej stężenia jest niemiarodajny i nie może być ono uważane za wiarygodny marker prognostyczny. Zauważono, że u chorych po całkowitym wycięciu tarczycy i leczeniu jodem promieniotwórczym, u których nie stwierdza się przetrwałej choroby nowotworowej ani wznowy, stężenie przeciwciał anty-TG obniża się, zbliżając się do normy w ciągu dwóch lat po leczeniu, co jest związane z eliminacją antygenu, jakim jest tyreoglobulina.

Próba wyjaśnienia choremu, że należy go poddać reoperacji tarczycy w celu umożliwienia monitorowania choroby nowotworowej, przy najlepszych intencjach, może zachwiać jego wiarą w kompetencje lekarzy.

Przypadek czwarty

Pacjentka lat 63 zgłasza się po raz pierwszy do Poradni Endokrynologicznej Centrum Onkologii. Jest po operacji całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego z powodu rozpoznania raka brodawkowatego tarczycy na podstawie BACC guzka tarczycy, potwierdzonego w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym (fot. 5, 6). W celu uzupełnienia diagnostyki po operacji u chorej wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej z kontrastem dożylnym.

Błędne przekonanie

Po operacji z powodu każdego nowotworu złośliwego należy przeprowadzić tzw. staging, w ramach którego wykonuje się tomografię komputerową ze środkiem cieniującym.

Skutek

Podanie pacjentce z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy dużego ładunku jodu zawartego w radiologicznym środku cieniującym przed leczeniem z zastosowaniem jodu promieniotwórczego ¹³¹ I.

Zablokowanie jodochwytności pozostawionego resztkowego utkania tarczycy i ewentualnych mikro- oraz makroprzerzutów raka (fot. 7) na okres dwóch-trzech miesięcy.

Fot. 7. Scyntygrafia poterapeutyczna całego ciała u 17-letniej pacjentki po operacji całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego z powodu raka brodawkowatego tarczycy, leczonej po raz pierwszy izotopem promieniotwórczym jodu ¹³¹I o aktywności 3,7 GBq. Oprócz gromadzenia jodu promieniotwórczego w pozostałościach miąższu tarczycy uwidocznił się patologiczny wychwyt w obrębie klatki piersiowej, odpowiadający mikroprzerzutom raka brodawkowatego do płuc, niewidocznym w innych (radiologicznych) badaniach obrazujących. Chora została trwale wyleczona.

Komentarz

Całkowite wycięcie gruczołu tarczowego z powodu zróżnicowanego raka tarczycy w większości przypadków wymaga uzupełniającego leczenia jodem promieniotwórczym ¹³¹ I. Celem leczenia jodem promieniotwórczym jest zniszczenie resztkowego utkania tarczycy oraz mikroprzerzutów i makroprzerzutów raka. W wielu ośrodkach leczenie jodem promieniotwórczym poprzedzane jest badaniami diagnostycznymi (w tym scyntygrafią z zastosowaniem jodu ¹³¹ I), które pozwalają określić objętość pozostawionego utkania tarczycy oraz ewentualne występowanie i lokalizację jodochwytnych przerzutów raka. W zależności od wyników powyższych badań ustalane są cele leczenia (radykalny lub paliatywny) oraz optymalna aktywność lecznicza jodu promieniotwórczego – w terapii stosuje się jod promieniotwórczy ¹³¹ I o aktywności 30-200 mCi (1,11-7,4 GBq).

Tomografię komputerową z kontrastem można bez przeszkód wykonać po leczeniu jodem promieniotwórczym. Przeprowadzenie tego badania bezpośrednio po zabiegu operacyjnym lub na krótko przed nim opóźnia możliwość skutecznego leczenia uzupełniającego.

W wątpliwych przypadkach można sprawdzić zawartość jodu w moczu pacjenta.

Stężenie jodu > 150 mcg/dl oznacza, że leczenie jodem promieniotwórczym należy odłożyć.

Przypadek piąty

Do poradni zgłasza się 22-letnia pacjentka kierowana po operacji z powodu raka brodawkowatego tarczycy podejrzewanego na podstawie BACC guzka tarczycy (kategoria 5). Całkowite wycięcie tarczycy przeprowadzono siedem tygodni wcześniej. Przez pierwsze cztery tygodnie pacjentka oczekiwała na wynik badania histopatologicznego, następnie zapisała się do poradni w Centrum Onkologii. Na wizytę oczekiwała trzy tygodnie.

W związku z przedoperacyjnym podejrzeniem raka tarczycy i mając na uwadze, że pacjentka będzie wymagała leczenia jodem promieniotwórczym, którego skuteczność warunkowana jest osiągnięciem poziomu TSH > 35 mIU/l, pacjentce po operacji nie zalecono stosowania L-T₄.

Podczas badania w poradni u chorej stwierdzono kliniczne cechy niedoczynności tarczycy, a stężenie TSH wynosiło 180 mIU/l.

Błędne przekonanie

Niewprowadzenie leczenia L-T₄ od razu po operacji stworzy optymalne warunki do leczenia i zmotywuje lekarza do pilnej terapii.

Skutek

Narażenie chorej na długotrwałą głęboką niedoczynność tarczycy.

Komentarz

U chorych po całkowitym wycięciu tarczycy z powodu raka gruczołu tarczowego warunkiem miarodajnej scyntygrafii diagnostycznej i leczenia jodem ¹³¹ I jest wzrost stężenia TSH powyżej 35 mIU/l. Odstępstwem od tej reguły jest rzadko spotykana tyreotoksykoza spowodowana funkcjonującymi autonomicznie przerzutami raka tarczycy (fot. 8). Wzrost stężenia TSH można uzyskać, odstawiając na około cztery tygodnie L-T₄ (tzw. stymulacja endogenną tyreotropiną) lub stosując rekombinowaną ludzką tyreoglobulinę (rhTSH). Ze względu na relatywnie wysokie koszty stosowania rhTSH, u większości chorych stosuje się stymulację endogenną tyreotropiną.

Fot. 8. Scyntygrafia poterapeutyczna całego ciała u pacjentki, u której raka pęcherzykowego tarczycy rozpoznano na podstawie biopsji cienkoigłowej przerzutu w lewej kości biodrowej. Chora po operacji całkowitego wycięcia tarczycy i po kolejnym leczeniu jodem promieniotwórczym ¹³¹I. Mimo całkowitego wycięcia tarczycy i przebytego dwukrotnie leczenia jodem promieniotwórczym, u pacjentki miesiąc po odstawieniu L-T₄ nie stwierdza się hipotyreozy (TSH 3,0 mIU/l). Uwidoczniło się ogniskowe gromadzenie izotopu w obrębie mostka, kręgosłupa piersiowego, żeber lewych oraz lewej kości biodrowej. Jednolite gromadzenie jodu promieniotwórczego w wątrobie ma charakter fizjologiczny.

Jeśli pacjent przed operacją był w eutyreozie, już nazajutrz po operacji można włączyć pełną dawkę substytucyjną L-T₄, na ogół 75-125 mcg dziennie (najlepiej, gdy dawkę ustali endokrynolog). Odstąpienie od stosowania terapii substytucyjnej byłoby wskazane w warunkach pełnej dostępności terapii izotopowej. W dobie ograniczenia nakładów na lecznictwo i wydłużenia czasu oczekiwania na to świadczenie, postępowanie takie nie jest uzasadnione. Odstawienie L-T₄ bez wyznaczenia terminu terapii izotopowej wydłuża okres pozostawania chorego w głębokiej hipotyreozie. Ten stan metaboliczny bardzo niekorzystnie wpływa na jakość życia pacjenta, nasila objawy innych chorób (depresji, zaburzeń przewodzenia bodźców w sercu, niewydolności krążenia) i może zmienić siłę działania oraz farmakokinetykę leków, np. o działaniu sedatywnym lub o działaniu chrono- i inotropowym ujemnym. Z tego względu decyzja o rozpoczęciu stymulacji endogenną tyreotropiną powinna zostać podjęta w uzgodnieniu z odpowiednim oddziałem terapii jodem promieniotwórczym, po wyznaczeniu terminu terapii uzupełniającej.

W następnym numerze przedstawimy kolejne sytuacje kliniczne