Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu raków tarczycy – część II

W poprzednim numerze „Onkologii po Dyplomie” przedstawiliśmy terapię zróżnicowanych raków tarczycy oraz kilka sytuacji klinicznych, z którymi często spotykamy się, przyjmując pacjentów w poradni endokrynologicznej. Poniżej prezentujemy kolejne opisy.

Przypadek szósty

Fot. 1. Zdjęcie pacjentki zakwalifikowanej do operacji z powodu wola olbrzymiego. Szybkie powiększanie się tarczycy, pojawienie się dysfagii i chrypki przemawiają za procesem nowotworowym. Ze względu na różnice postępowania w przypadku poszczególnych nowotworów złośliwych tarczycy, charakter procesu należy pilnie określić metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

Kobietę lat 74 skierowano do endokrynologa z powodu szybko powiększającego się guza tarczycy. Po wykonaniu biopsji cienkoigłowej pacjentka otrzymała skierowanie do ośrodka tyreoonkologicznego. Na wizytę zapisała się przez infolinię.

Podczas wizyty okazało się, że wynik biopsji cienkoigłowej wskazuje na raka anaplastycznego tarczycy, co jest zgodne z obrazem klinicznym: pacjentka od dwóch tygodni mówi z chrypką, od trzech dni zauważa problemy z przełykaniem większych kęsów.

Błędne przekonanie

Ośrodki leczenia raków tarczycy powstały, aby zapewnić kompleksowe leczenie chorych na każdy typ raka tarczycy.

Skutek

Opóźnienie prawidłowego leczenia chorej, którą niepotrzebnie skierowano do ośrodka prowadzącego specjalistyczne leczenie nowotworów złośliwych tarczycy.

Komentarz

W przypadku rozpoznania raka anaplastycznego tarczycy, chorego należy pilnie skierować do onkologa radioterapeuty lub – rzadziej – do chirurga onkologa w ośrodku onkologicznym najbliższym miejsca zamieszkania pacjenta.

Jest to nowotwór o dużej dynamice rozrostu. W chwili rozpoznania rzadko jest operacyjny. Chory najczęściej wymaga paliatywnej radioterapii. Niekiedy stosuje się również chemioterapię.

Przypadek siódmy

Kobieta lat 63, po całkowitym wycięciu tarczycy przed dwoma laty i po leczeniu jodem promieniotwórczym ¹³¹ I o aktywności 3,7 GBq z powodu raka brodawkowatego tarczycy w stopniu zaawansowania pT3N1aM0, zgłasza się na wizytę kontrolną do Poradni Endokrynologicznej Centrum Onkologii. W dotychczasowej obserwacji, na podstawie rutynowego postępowania diagnostycznego prowadzonego po terapii jodem ¹³¹ I (oznaczanie stężenia tyreoglobuliny i przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie w warunkach niepełnej supresji i stymulacji tyreotropiną, USG szyi oraz scyntygrafia diagnostyczna szyi i całego ciała z zastosowaniem jodu promieniotwórczego ¹³¹ I rok po leczeniu), u pacjentki nie stwierdzano cech aktywnej choroby nowotworowej tarczycy.

Mimo że podczas poprzedniej wizyty chorej zalecono stosowanie L-T₄ w dawce 125 µg dziennie, przyjmuje ona ten lek w dawce dobowej 62,5 µg. Stężenie TSH wynosi 18,2 mIU/l, stężenie tyreoglobuliny we krwi – 0,7 ng/ml, anty-TG < 10,0 IU/ml.

Pacjentka wyjaśnia, że gdy przyjmowała lek w zaleconej dawce, odczuwała kołatanie serca. Stężenie TSH wynosiło wówczas 0,16 mIU/l. Lekarz w poradni rejonowej powiadomił ją, że zalecone leczenie doprowadziło do nadczynności tarczycy, a dawkę L-T₄ należy zmniejszyć do połowy.

Na podstawie badania przedmiotowego u pacjentki nie stwierdza się cech wznowy miejscowej. Czynność serca wynosi 80/min, wartość ciśnienia tętniczego – 140/90 mmHg. Nie stwierdza się cech niewydolności serca ani nieprawidłowych zjawisk osłuchowych nad polami płuc.

Chora nie przyjmuje leków hipotensyjnych.

Błędne przekonania

• Obniżenie stężenia TSH jest równoznaczne z nadczynnością tarczycy (również u chorych po jej całkowitym wycięciu).
• Modyfikacja dawki L-T₄ stanowi adekwatną i wystarczającą odpowiedź na zgłaszane dolegliwości z zakresu układu krążenia.
• Nieznajomość zaleceń terapeutycznych dotyczących stosowania L-T₄ u chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy.

Komentarz

Stopień zaawansowania raka tarczycy określany jako pT3N1a oznacza, że:

• największy wymiar guza przekraczał 4 cm lub że utkanie raka nieznacznie przekraczało torebkę narządową,
• stwierdzono przerzuty raka w węzłach chłonnych przedziału środkowego szyi.

Taki stopień zaawansowania zróżnicowanego raka tarczycy stanowi wskazanie do całkowitego wycięcia tarczycy, uzupełnionego o leczenie jodem promieniotwórczym ¹³¹ I. Obecnie L-T₄ w pełnej dawce supresyjnej (powodującej obniżenie TSH < 0,1 mIU/l przy zachowaniu prawidłowego stężenia wolnej trójjodotyroniny) zaleca się jedynie chorym z aktywną chorobą nowotworową tarczycy oraz gdy w warunkach stymulacji TSH stężenie tyreoglobuliny jest podwyższone (zgodnie z rekomendacjami polskimi > 1-2 ng/ml).­ Stosowanie pełnej supresji TSH można rozważać również w sytuacji dużego ryzyka wznowy nowotworu, jednak w przypadkach tych szczególnie bierze się pod uwagę obecność ewentualnych przeciwwskazań do takiego postępowania.­

Gdy nie ma danych, aby podejrzewać aktywny proces nowotworowy, pacjentom zaleca się stosowanie takiej dawki L-T₄, aby stężenie TSH mieściło się w zakresie 0,1-0,4 mIU/l. Stan taki, nazywany niepełną supresją TSH, utrzymywany jest co najmniej przez pięć lat po leczeniu z powodu zróżnicowanych raków tarczycy.

Jeśli przez pięć lat po leczeniu z powodu zróżnicowanego raka tarczycy nie stwierdza się cech pozwalających podejrzewać aktywną chorobę nowotworową (w tym również podwyższonego stężenia przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie), rozważa się obniżenie dawki L-T₄ do poziomu substytucji, przy której stężenie TSH zmieści się w zakresie 0,4-2 mIU/l.

Jednym z wykładników zróżnicowania raków tarczycy jest obecność receptorów dla TSH na powierzchni ich komórek. Celem utrzymywania supresji TSH jest więc hamowanie potencjalnej aktywności metabolicznej oraz proliferacji komórek nowotworu.

W przypadku tachykardii zatokowej zasadą jest modyfikacja dawki L-T₄, dołączenie kardioselektywnego leku β-adrenolitycznego bez własnej aktywności mimetycznej lub, rzadziej, niedihydropirydynowego antagonisty kanału wapniowego (np. werapamil). Niezbędne jest jednoczesne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz postępowanie diagnostyczne stosowne do zgłaszanych dolegliwości i współwystępujących czynników ryzyka.

Niekiedy wiek lub stan zdrowia pacjenta skłaniają do rezygnacji ze stosowania L-T₄ w dawce supresyjnej. Fakt taki odnotowywany jest zawsze w dokumentacji medycznej, a L-T₄ zaleca się wówczas w dawce bezpiecznej, dokładając starań, aby chory pozostawał w eutyreozie.

Przypadek ósmy

Do poradni endokrynologicznej zgłosiła się 59-letnia kobieta po leczeniu operacyjnym z powodu raka pęcherzykowego tarczycy oraz po uzupełniającej terapii jodem promieniotwórczym ¹³¹ I przed dwoma laty, obecnie bez cech aktywnej choroby nowotworowej tarczycy. Ze względu na objawową kamicę pęcherzyka żółciowego została zakwalifikowana do cholecystektomii. Operację odroczono, ponieważ stężenie TSH wynosiło 0,12 mlU/l. Chorej zalecono unormowanie tarczycy i dostarczenie konsultacji od endokrynologa. Powiadomiono ją, że przeprowadzenie operacji przy obniżonym stężeniu TSH mogłoby wywołać niebezpieczny dla życia przełom tarczycowy.

Błędne przekonanie

Farmakologiczna supresja TSH stwarza zagrożenie przełomem tarczycowym.

Skutek

Odroczenie cholecystektomii, a zwłaszcza wywołanie u pacjentki niepokoju, że stosowane leczenie zagraża jej życiu.

Komentarz

Przełom tarczycowy zagraża choremu, u którego może dojść do niekontrolowanego nadmiernego wyrzutu hormonów tarczycy lub gdy stężenie wolnych hormonów tarczycy jest znacznie podwyższone, a operacja (lub znieczulenie ogólne) mogą rozpocząć kaskadę reakcji fizjologicznych prowadzących do rozwoju przełomu. Farmakologiczna supresja TSH nie stanowi zagrożenia przełomem tarczycowym, gdyż jedynym źródłem hormonów tarczycy jest w tych przypadkach stosowana doustnie L-T₄, jednakże leczenie supresyjne zwiększa ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu serca w okresie okołooperacyjnym. Jeśli u chorego dojdzie do dekompensacji krążenia, mogą pojawić się również komorowe zaburzenia rytmu.

Chcąc im zapobiec, w przypadkach operacji ze wskazań pilnych, u chorych stosujących L-T₄ w dawce supresyjnej można zaprzestać stosowania L-T₄ przez dwa-cztery dni po operacji, a następnie zalecić jej stosowanie w dawce o 25-50 µg mniejszej niż przed operacją do czasu, gdy bezpiecznie będzie można ją ponownie zwiększyć. W przypadku operacji planowych, dawkę L-T₄ można zmniejszyć na około 10 dni przed operacją – w przypadku supresji niepełnej na ogół wystarczy zmniejszenie jej o 25 µg, a w przypadku pełnej supresji TSH – o 25-50 µg, w razie wątpliwości zasięgając porady specjalisty. W razie potrzeby, w okresie okołooperacyjnym można u chorego zastosować lek β-adrenolityczny. Kwestia modyfikacji dawki L-T₄ nie została ujęta w obowiązujących rekomendacjach – postępowanie zależy od sytuacji klinicznej i wymaga własnego doświadczenia lekarza. Farmakologiczna supresja TSH jest sytuacją różną od nadczynności tarczycy i nie stanowi wskazania do stosowania glikokortykosteroidów w okresie okołooperacyjnym. Terapię steroidami należy wziąć pod uwagę w przypadku tyreotoksykozy spowodowanej masywnymi przerzutami raka tarczycy, stan ten jednak występuje bardzo rzadko.

Fot. 2. Preparaty z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej – komórki raka rdzeniastego tarczycy; HE pow. 200×.

Przypadek dziewiąty

Na wizytę kontrolną zgłasza się 63-letni pacjent po leczeniu operacyjnym z powodu raka rdzeniastego tarczycy. Przyjmuje L-T₄ w dawce 150 µg dziennie, stężenie TSH wynosi 0,01 mIU/l. Chory czuje się dość dobrze, jednak zgłasza wzmożoną potliwość, trudności z zaśnięciem i pogorszenie tolerancji wysiłku z powodu kołatania serca.

Błędne przekonanie

Rak tarczycy, niezależnie od typu, jest wskazaniem do pełnej supresji TSH.

Skutek

Fot. 3. Preparaty z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej – komórki raka rdzeniastego tarczycy; barwienie IHC – kalcytonina.

Zaordynowanie choremu suprafizjologicznej dawki L-T₄.

Komentarz

Rak rdzeniasty tarczycy wywodzi się z wydzielających kalcytoninę komórek C, których metabolizm i rozrost nie zależy od stężenia tyreotropiny we krwi chorego. Dlatego stanowi on wskazanie do pooperacyjnej substytucji L-T₄, nie zaś do terapii supresyjnej. Przy tej okazji warto przypomnieć, że wskazania do pełnej supresji TSH zostały znacznie ograniczone również w przypadkach raków zróżnicowanych tarczycy.

Przypadek dziesiąty

Do sekretariatu kliniki telefonuje córka 68-letniego pacjenta zakwalifikowanego do leczenia jodem promieniotwórczym ¹³¹ I w stymulacji rhTSH po całkowitym wycięciu tarczycy. Informuje, że ojciec nie przyjedzie na leczenie, ponieważ jest hospitalizowany na oddziale neurologii.

W nocy obudziły ją hałasy dobiegające z pokoju ojca. Okazało się, że chodzi on niespokojnie po mieszkaniu, narzekając na utrzymujący się od godziny bardzo silny ból głowy w prawej okolicy nadoczodołowej. Kobieta wezwała pogotowie ratunkowe. W szpitalu postawiono wstępną diagnozę klasterowego bólu głowy, jednak ze względu na nietypowy wiek wystąpienia pierwszego napadu wykonano tomografię komputerową głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i zaplanowano EEG.

Po rozmowie z córką pacjenta lekarz porozumiał się z neurologiem i zasugerował kontrolę stężenia wapnia i fosforanów we krwi pacjenta.

Po dwóch dniach neurolog przekazał informację, że stężenie wapnia w surowicy istotnie okazało się zbyt niskie. Pacjentowi podawano wapń we wlewie dożylnym oraz wprowadzono leczenie doustne, co zaowocowało znaczną poprawą jego samopoczucia.

Błędne przekonanie

Mała świadomość neurologicznych następstw hipokalcemii: bólu głowy, pobudzenia i napadów drgawkowych.

Skutek

Wykonanie wielu badań z pominięciem kontroli stężenia wapnia we krwi u chorego po całkowitym wycięciu tarczycy.

Komentarz

U wszystkich pacjentów po operacji całkowitego wycięcia tarczycy należy, w razie wystąpienia niespecyficznych objawów neurologicznych, oznaczyć stężenie wapnia we krwi, aby wykluczyć hipokalcemię.

Powszechnie znane są objawy: Chvostka, Trousseau i „ręki położnika” oraz takie następstwa hipokalcemii, jak:

• tężyczka,
• drętwienie dłoni, stóp i twarzy.

Większość lekarzy pamięta, że długotrwałe utrzymywanie się hiperfosfatemii z towarzyszącą hipokalcemią prowadzi do powstania zwapnień ekotopowych, w tym w obrębie jąder podstawnych mózgu, co może przejawiać się objawami uszkodzenia układu pozapiramidowego.

Niewielu natomiast pamięta, że w warunkach hipokalcemii w zakresie 1,85-2,05 mmol/l (7,4-8,2 mg/dl) obniża się próg drgawkowy. Napady drgawek mogą wystąpić wkrótce, ale częściej występują dopiero wiele lat po operacji całkowitego wycięcia tarczycy.

Niedoczynność przytarczyc może spowodować nasilenie objawów padaczki u chorych leczonych dotychczas fenytoiną, która zwiększa konwersję aktywnej formy witaminy D (stosowanej, aby zwiększyć wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego) do postaci nieaktywnej. Niedoczynność przytarczyc stanowi więc wskazanie, aby rozważyć zastąpienie fenytoiny innym lekiem przeciwdrgawkowym.

Przewlekłe utrzymywanie się hipokalcemii prowadzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego i związanych z nimi zaburzeń widzenia oraz bólu głowy. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego ustępuje, gdy stężenie wapnia we krwi wzrośnie powyżej 2,0 mmol/l (8 mg/dl).

Ból głowy u chorych z hipokalcemią i hiperfosfatemią może występować – jak u przedstawionego pacjenta – również u chorych bez objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

W piśmiennictwie medycznym można napotkać opisy chorych otrzymujących wielolekowe leczenie z powodu silnego bólu głowy, który ustąpił po korekcji stężenia wapnia i fosforanów we krwi.

Podsumowanie

1 Ogłoszenie rekomendacji dotyczących postępowania diagnostycznego i leczniczego w przypadkach raków tarczycy pozwala na ujednolicenie diagnostyki i terapii w skali kraju, jak też upowszechnia wspólny język, którym mogą porozumiewać się lekarze np. w zakresie rozpoznań cytopatologicznych. Rekomendacje stanowią olbrzymią pomoc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, nie rozwiązują jednak wszystkich problemów i nie uwzględniają nowatorskich metod diagnostyki oraz terapii.

2 Raki tarczycy są nowotworami występującymi rzadko; jednocześnie częstość występowania wola guzkowego jest bardzo duża. Z tego powodu niezbędna jest współpraca między dobrze wyszkolonymi lekarzami zajmującymi się leczeniem chorób tarczycy (endokrynologami, chirurgami, medykami nuklearnymi) oraz patomorfologami a wielodyscyplinarnymi, centralnymi ośrodkami onkologicznymi. Ośrodki te, korzystając z nowoczesnej bazy diagnostycznej i terapeutycznej, będą w stanie zapewnić optymalne leczenie chorych na raka tarczycy.

3 Wczesne rozpoznanie i diagnostyka nowotworów tarczycy, prowadzone przez lekarzy endokrynologów, zapewnią właściwą selekcję pacjentów wymagających leczenia w ośrodkach specjalistycznych.