Rola limfadenektomii w ginekologii onkologicznej

do lędźwiowych (okołoaortalnych) lub poprzez kanał pachwinowy wzdłuż więzadła obłego do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych, z dolnej części szyjki macicy i górnej części pochwy natomiast do węzłów biodrowych i biodrowych wewnętrznych, łącząc się również z węzłami okołoodbytniczymi i przedkrzyżowymi. Z okolicy jajnika chłonka odpływa w kierunku węzłów biodrowych wspólnych, zasłonowych i biodrowych wewnętrznych, natomiast z jajowodu jedynie do węzłów chłonnych około aortalnych (ryc. 1-4). ^{3, 4} Obecnie uważa się, że nie należy rozgraniczać limfadenektomii miedniczej i okołoaortalnej, ponieważ przemieszczanie się komórek nowotworowych do węzłów chłonnych okołoaortalnych jest niezbędne do wytworzenia antygenowo swoistej tolerancji, a badania molekularne potwierdziły możliwość bezpośredniego przerzutowania do węzłów chłonnych tej okolicy z pominięciem niższych pięter. ⁵ Zgodnie z obowiązującą literaturą rozróżnia się cztery typy limfadenektomii miedniczej w zależności od zakresu zabiegu. ⁶ Biopsja węzła wartowniczego umożliwia ograniczenie zabiegu operacyjnego poprzez usunięcie pierwszego węzła na drodze spływu chłonki z określonego obszaru (ang. sentinel lymph node dissection, SLND], co daje możliwość uniknięcia następstw rozległej limfadenektomii, tj. obrzęków limfatycznych, uszkodzeń nerwów lub powikłań naczyniowych. ⁷ Oznaczenie ww. węzła możliwe jest metodą scyntygraficzną poprzez podanie radioaktywnego technetu, metodą barwnikową błękitem metylenowym, metodą skojarzoną barwnikowo-scyntygraficzną oraz metodą fluorescencyjną. ⁷ Drugim sposobem limfadenektomii, obecnie niezalecanym ze względu na niską swoistość, jest wycięcie jedynie powiększonych >1 cm węzłów chłonnych. Selektywne wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej wiąże się natomiast z usunięciem jedynie niewielkiej liczby węzłów chłonnych miedniczych. Obecnie standardem postępowania operacyjnego w oddziałach ginekologii onkologicznej jest procedura polegająca na całkowitym usunięciu tłuszczowej tkanki limfatycznej znajdującej się w okolicy naczyń biodrowych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych oraz otworu zasłonowego. Miejsca te charakteryzują się wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia przerzutów nowotworowych, a procedura ze względu na rozległość określana jest systemową limfadenektomią miednicy mniejszej. ⁶

Ryc. 1-4. Śródoperacyjne zdjęcia przedstawiające systemową limfadenektomię.

Limfadenektomia w raku jajnika

Rak jajnika jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów narządu płciowego kobiety głównie ze względu brak występowania wczesnych objawów choroby oraz specyficznych markerów nowotworowych cechujących się wysoką specyficznością i czułością w niskich stadiach zaawansowania. Rozpoznanie choroby jest stawiane w przeważającej liczbie przypadków (70 proc.) w wysokim stadium zaawansowania. Zalecanym standardem postępowania w raku jajnika jest obecnie leczenie chirurgiczne polegające na całkowitej cytoredukcji w połączeniu z następową chemioterapią z użyciem karboplatyny z paklitakselem, a w przypadku dużego ryzyka operacji z pozostawieniem zmian >1 cm (ang. gross residual-bulky, GR-B) rozważenie chemioterapii neoadiuwantowej.

Obecność przerzutów nowotworowych raka jajnika w węzłach chłonnych jest charakterystyczna dla zarówno wczesnych, jak i zaawansowanych stadiów choroby (tab. 1), a przerzutowo zmienione węzły chłonne mogą stanowić odpowiednio 22-70 proc. wszystkich węzłów usuniętych podczas operacji. ⁸ Rozmieszczenie i częstość występowania dodatnich węzłów chłonnych zależy od typu histopatologicznego nowotworu (tab. 2). W przypadku nowotworów surowiczych pierwszym miejscem pojawienia się przerzutów są węzły okołoaortalne powyżej tętnicy krezkowej dolnej. Natomiast guzom niesurowiczym towarzyszą przerzuty zarówno w węzłach okołoaortalnych, jak i miedniczych. ⁹ Najczęściej dodatnie węzły chłonne okołoaortalne są zlokalizowane po lewej stronie aorty w górnej jej części, w drugiej kolejności wykrywane są pomiędzy aortą i żyłą główną dolną (30 proc.). ⁶ Wykazano, że zarówno w przedoperacyjnych badaniach obrazowych (czułość i specyficzność tomografii komputerowej w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych wynosi odpowiednio 65 i 65,5 proc.), jak i w badaniu palpacyjnym podczas operacji 1/3 pozytywnych węzłów chłonnych nie jest zmieniona makroskopowo. ^{10, 11, 12}

Tabela 2. Częstość zajęcia węzłów chłonnych w zależności od typu histopatologicznego raka jajnika[10]

Dotychczas konsensus w zakresie limfadenektomii w raku jajnika nie został jednoznacznie osiągnięty. Badania randomizowane nie wykazały istotnego wydłużenia całkowitego przeżycia w przypadku wykonania systemowej limfadenektomii. ^{12, 13} , natomiast badania retrospektywne wiązały poprawę wyników leczenia z rozległym usunięciem węzłów chłonnych. ^{9, 13} Należy podkreślić, że wcześniejsze badania randomizowane były wykonywane, zanim zabiegi cytoredukcji systemowej w raku jajnika zostały zaakceptowane jako standard postępowania. Znaczenie prognostyczne limfadenektomii miedniczej i okołoaortalnej u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika poddanych całkowitej cytoredukcji jest obecnie analizowane w prospektywnym badaniu III fazy „Randomized, Multicentre Trial for Lymphadenectomy in Ovarian Neoplasms” (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00712218), którego wyniki powinny być opublikowane w grudniu 2017 roku. Obecne rekomendacje NCCN (ang. National Comprehensive Cancer Network) zalecają usunięcie powiększonych lub podejrzanych nowotworowo węzłów chłonnych u pacjentów z zaawansowanym nowotworem jajnika. ¹⁴

Podczas operacji raka jajnika dąży się do uzyskania całkowitej cytoredukcji z rozległą limfadenektomią miedniczą i okołoaortalną, bez pozostawienia makroskopowych ognisk nowotworowych (ang. no gross residual disease, NGR). W metaanalizie du Boisa i wsp. wykazano znaczne wydłużenie mediany całkowitego przeżycia w przypadku doszczętności zabiegu (NGR – 99,1 mies. v. 36,2 GR-1, ang. gross residual 1). ⁹ Znamienne wydłużenie pięcioletniego przeżycia (67,4 v. 59,2 proc.) oraz całkowitego przeżycia pacjentek zależy od radykalności zabiegu cytoredukcyjnego oraz zakresu limfadenektomii (jeżeli usunięto co najmniej 20 węzłów chłonnych okołoaortalnych) i wynika z doszczętności usunięcia zmian nowotworowych oraz możliwości określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, a w związku z tym wyboru właściwego leczenia skojarzonego. ⁶ Również badanie Eoh i wsp. potwierdza, że usunięcie co najmniej 20 węzłów chłonnych podczas zabiegu całkowitej cytoredukcji znamiennie wydłuża ogólne przeżycie pacjentek (p<0,001) oraz nieznacznie przedłuża czas wolny od progresji choroby (p=0,059) w porównaniu do pacjentek, u których wykonano selektywne usunięcie <20 węzłów chłonnych. ¹³ Pozostawienie pozytywnych węzłów chłonnych może być przyczyną oporności na chemioterapię i wiązać się z gorszym rokowaniem nie tylko z powodu słabszej penetracji leków stosowanych podczas następowej chemioterapii do zajętych nowotworowo węzłów chłonnych, lecz również z dalszym rozsiewem poprzez naczynia limfatyczne pomimo wykonania optymalnej cytoredukcji. ¹³

W przypadku operacji GR-1 oraz GR-B korzyści z wykonanej limafadenektomii nie są tak znaczące, a często ryzyko rozległego zabiegu chirurgicznego, dużej utraty krwi, limfocele i pooperacyjnych obrzęków limfatycznych (7-22 proc. pacjentek) przewyższa korzyści związane z wydłużeniem czasu wolnego od wznowy o ok. 6 miesięcy. ¹²

Wykazano, że u pacjentek w I stopniu zaawansowania nowotworu złośliwego jajnika wykonanie limfadenektomii ma pozytywny wpływ na rokowanie i w całej grupie badanej poprawia znacząco okres pięcioletniego przeżycia (87 v. 92,6 proc., p<0,001), a w szczególności w przypadku raka niejasnokomórkowego jajnika (85,9 v. 93,3 proc., P<0,001). Uważa się, że nie tylko rodzaj nowotworu, lecz również zakres wykonanej limfadenektomii ma wpływ na długość życia pacjentek. W przypadku niewykonania limfadenektomii pięcioletnie przeżycie w I stopniu zaawansowania wynosi 87 proc., natomiast w przypadku usunięcia ≥10 węzłów chłonnych osiąga wartość 93,8 proc., p<0,001. ¹⁵ U większości pacjentek w usuniętych węzłach chłonnych podczas rutynowego badania histopatologicznego nie wykryto ognisk nowotworowych. Według Chen i wsp. poprawa wyników leczenia była w tym przypadku związana z występowaniem mikroprzerzutów w usuniętych węzłach chłonnych, niemożliwych do wykrycia podczas rutynowego barwienia hematoksyliną i eozyną. ¹⁶ Wiele badań potwierdza znaczący wpływ rozległej limfadenektomii na przebieg i rokowanie raka jajnika. Jednakże występowanie, lokalizacja oraz obraz kliniczny przerzutów do węzłów chłonnych cechują się znaczną odmiennością w zależności od typu histopatologicznego, anatomicznej zmienności osobniczej i zaawansowania choroby, dlatego zakres zalecanej limfadenektomii nie został dotychczas jednoznacznie określony. Ponadto należy podkreślić, że zakres wykonywanej limfadenektomii zależy w dużym stopniu od doświadczenia i liczby zabiegów wykonanych przez operatora oraz tradycji chirurgicznej ośrodka. Istotne wydaje się ujednolicenie zaleceń oraz stworzenie ośrodków wyspecjalizowanych w tej procedurze.

Limfadenektomia w raku szyjki macicy

W krajach rozwijających się rak szyjki macicy jest jednym z najpoważniejszych problemów onkologicznych i stanowi ok. 13 proc. zachorowań na nowotwory u kobiet. ¹⁶ Według Globocan (ang. Global Cancer Statistics) nowotwór ten zajmuje obecnie trzecie miejsce pod względem występowania i czwarte pod względem śmiertelności wśród nowotworów u kobiet na świecie. Identyfikacja jednego z najważniejszych czynników ryzyka – infekcji typami onkogennymi wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) umożliwiła wdrożenie profilaktyki pierwotnej oraz zmniejszenie zachorowalności na przestrzeni ostatniej dekady.

Rozprzestrzenianie się raka szyjki macicy zachodzi w pierwszym etapie głównie drogą naczyń chłonnych do węzłów chłonnych miednicy mniejszej: węzłów chłonnych okołoszyjkowych, przymacicznych, biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych, a następnie drogą węzłów chłonnych biodrowych wspólnych i pachwinowych do węzłów okołoaortalnych. W raku szyjki macicy pozytywne węzły chłonne okołoaortalne występują u 12 proc. pacjentek, a ich lokalizacja dotyczy najczęściej węzłów do poziomu tętnicy krezkowej dolnej. ¹⁷

Podstawą diagnostyki przedoperacyjnej jest wykonanie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej, TK klatki piersiowej oraz MR miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Powyższe badania obrazowe oceniają rozległość procesu nowotworowego oraz wielkość węzłów chłonnych miedniczych i okołoaortalnych, a ich skuteczność w zakresie wykrywania przerzutów drogą limfatyczną jest stosunkowo niska. Wysoka czułość i specyficzność PET-TK umożliwia wykrywanie mikroprzerzutów do niepowiększonych węzłów chłonnych, niestety nie jest to metoda obrazowania wykorzystywana rutynowo. ¹⁸

Występowanie przerzutów do węzłów chłonnych w raku szyjki macicy jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym, dlatego limfadenektomia jest złotym standardem postępowania chirurgicznego. ¹⁹ Obecność przerzutów w węzłach chłonnych podczas pierwotnej operacji obniża pięcioletnie przeżycie pacjentek z 85 do 50 proc. ¹⁹ Stopień zaawansowania według FIGO decyduje o zakresie zabiegu operacyjnego (ryc. 5). W stopniu zaawansowania IA, IA1 w zależności od obecności nacieku przestrzeni naczyniowych zaleca się usunięcie węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych lub rozważenie biopsji węzła wartowniczego. W raku szyjki macicy czułość procedury oznaczenia węzła wartowniczego, gdy zmiana nie przekracza 20 mm, wynosi 90,9 proc. ²⁰ W badaniach wykazano, że lokalizacja węzła jest zwykle jednostronna w 46,7 proc. przypadków w regionie naczyń biodrowych zewnętrznych oraz w 35,2 proc. w okolicy dołów zasłonowych. ²¹ We wczesnych stadiach zaawansowania raka szyjki macicy w przypadku negatywnego badania węzła wartowniczego wykazano 100-proc. brak przerzutów w pozostałych węzłach biodrowo-zasłonowych. ²² Zasadne wydaje się prowadzenie dalszych badań nad zwiększeniem czułości i skuteczności metod oznaczenia węzła wartowniczego oraz rozważenie odstąpienia od leczenia chirurgicznego w przypadku zmian nowotworowych w węzłach chłonnych wartowniczych na rzecz radioterapii oraz ograniczenie wykonywania limfadenektomii biodrowo-zasłonowej w przypadku niewykrycia obustronnie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych wartowniczych. ⁸ Zgodnie z zaleceniami EORTC (ang. European Organization for Research and Treatment of Cancer) oraz NCCN limfadenektomia miednicza oraz usunięcie podejrzanych węzłów chłonnych okołoaortalnych powinno towarzyszyć histerektomii radykalnej typu II-V w stopniu zaawansowania IA2-IIA według FIGO, a minimalna liczba usuniętych węzłów chłonnych powinna wynosić 12. ^{6, 15} Ze względu na występowanie dodatnich węzłów chłonnych okołoaortalnych w stopniu IB według FIGO jedynie u 5 proc. pacjentek, nie zaleca się rutynowego usuwania węzłów chłonnych tej okolicy w przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych miedniczych.

Ryc. 5. Zalecenia dotyczące limfadenektomii w raku szyjki macicy w zależności od stopnia zaawansowania według FIGO.

Limfadenektomia w raku trzonu macicy

Pod względem zachorowań rak trzonu macicy w Polsce jest najczęściej występującym nowotworem żeńskich narządów płciowych (ponad 40 proc.) i stanowi 7 proc. zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. Nowotwór ten dotyczy głównie kobiet powyżej 50. r.ż. żyjących w krajach rozwiniętych. Wykazano, że ponad 40 proc. przypadków dotyczy kobiet z nadwagą. Zachorowalność na raka endometrium w Polsce wykazuje na przestrzeni lat tendencję wzrostową. Wysoka przeżywalność sięgająca 70 proc. jest związana z rozpoznaniem we wczesnym stopniu zaawansowania oraz dobrymi możliwościami leczenia.

Głównym sposobem leczenia raka trzonu macicy jest histerektomia z przydatkami z ewentualną limfadenektomią, a wybór pomiędzy drogą pochwową, brzuszną lub laparoskopową jest zindywidualizowany i uzależniony od stopnia zaawansowania, typu patomorfologicznego oraz występowania chorób współistniejących (cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, otyłość). W diagnostyce przedoperacyjnej wykorzystywana jest głównie ultrasonografia, badanie histopatologiczne oraz rezonans magnetyczny w celu określenia głębokości nacieku myometrium. Limfadenektomia jest niezbędna do pełnej oceny stopnia zaawansowania raka trzonu macicy i ustalenia odpowiedniej terapii uzupełniającej, a w niektórych przypadkach umożliwia odstąpienie od następowej radioterapii i narażenia chorej na dodatkowe następstwa i działania niepożądane niepotrzebnej terapii.

Zalecenia ESMO-ESGO-ESTRO (ang. European Society for Medical Oncology – European Society for Radiotherapy & Oncology – European Society of Gynaecological Oncology) dotyczące zakresu limfadenektomii w raku trzonu macicy są uzależnione od stopnia zaawansowania według FIGO, typu patomorfologicznego oraz stopnia zróżnicowania histopatologicznego. We wczesnym endometrioidalnym raku endometrium (EEC) uzależnione jest dodatkowo od grupy ryzyka określanej na podstawie gradingu i głębokości nacieku myometrium (ryc. 6). ²³ Rola limfadenektomii we wczesnym raku trzonu macicy jest niejasna ze względu na niskie prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów w węzłach chłonnych w grupie niskiego ryzyka EEC. Zakres limfadenektomii oraz zalecana liczba usuwanych węzłów chłonnych pozostają w dalszym ciągu przedmiotem kontrowersji i analiz. Optymalna liczba usuniętych węzłów chłonnych powinna wynosić >10-12, co według Kim i wsp. ma wpływ na przedłużenie OS w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka. ²⁴ Większość autorów stoi na stanowisku, że aby uzyskać miarodajną ocenę, należy usunąć ok. 20 węzłów chłonnych, a zakres limfadenektomii powinien obejmować węzły chłonne miednicze i okołoaortalne do wysokości odejścia naczyń nerkowych. ²⁵ Ryzyko wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych zależy od stopnia zróżnicowania: w dobrze zróżnicowanym raku endometrium wynosi 3-5 proc., natomiast w niskozróżnicowanym osiąga 20 proc. ⁶ Analiza rozsiewu limfatycznego w raku trzonu macicy była również przeprowadzona przez zespół Mayo Clinic pod przewodnictwem Marianiego. Wykazano, że w przypadku zajęcia węzłów okołoaortalnych u 77 proc. pacjentów występuje zajęcie węzłów chłonnych powyżej tętnicy krezkowej dolnej, podczas gdy w 60 proc. przypadków nie wykryto towarzyszących zmian przerzutowych w węzłach chłonnych znajdujących się poniżej tego naczynia i w 71 proc. nie wykryto zmian w węzłach chłonnych biodrowych. ²⁶ Według Boren i wsp. wraz ze zwiększeniem się stopnia zaawansowania, naciekiem na szyjkę macicy wzrasta ryzyko wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych miednicy 17 v. 29 proc. oraz węzłów okołoaortalnych 8 v. 17 proc. ²⁷

Ryc. 6. Zalecenia dotyczące limfadenektomii w raku trzonu macicy w zależności od stopnia zaawansowania według FIGO.

Zgodnie z zaleceniami NCCN w raku trzonu macicy przydatność oznaczania przerzutów w węzłach wartowniczych jest ograniczona do wczesnych stopni zaawansowania zmian o niskim i średnim stopniu zróżnicowania histopatologicznego, a wykrywalność wynosi 84-87,7 proc. (kategoria zaleceń 3), ze względu na brak randomizowanych badań prospektywnych. Jest to związane m.in. ze złożonością odpływu chłonki z trzonu macicy, a sama procedura jest dość skomplikowana. Ponadto podczas operacji zaleca się usunięcie wszystkich podejrzanych węzłów chłonnych niezależnie od mapowania. W badaniu wieloośrodkowym SENTI-ENDO podkreślano znaczenie SLND w leczeniu chirurgicznym i planowanej terapii adjuwantowej u pacjentów z grupy niskiego ryzyka, pomimo braku poprawy RFS (przeżycie bez nawrotu choroby – ang. relapse-free survival). Ze względu na zbyt małą liczebność grupy badanej zasadne wydaje się kontynuowanie badań. ²⁸ Podczas SLND wykryło 11 proc. zmian przerzutowych w węzłach wartowniczych z potencjalną różnicą w trzyletnim przeżyciu rzędu 11 proc. W przypadku dodatniego węzła wartowniczego wykonywano limfadenektomię okołoaortalną, która w rutynowym badaniu histopatologicznym nie wykazała zmian przerzutowych w węzłach chłonnych tej okolicy w grupie niskiego ryzyka, natomiast w niektórych przypadkach wykryto mikroprzerzuty. ²⁹

Dwa randomizowane badania kontrolne: Benedetti i wsp. oraz ASTEC obejmujące w sumie prawie 2 tys. pacjentek nie wykazały korzystnego wpływu limfadenektomii na całkowity współczynnik przeżycia (ang. overall survival – OS), przeżycie bez progresji choroby (ang. progression free survival – PFS) oraz ryzyko nawrotu, natomiast wykazali zwiększone ryzyko operacyjne przy tej procedurze. ^{29, 30} Również badanie z 2014 roku Coronado i wsp. nie potwierdziło korzystnego wpływu limfadenektomii w grupie wysokiego raka trzonu macicy ryzyka na całkowite przeżycie pacjentek. ³¹ Naumann i wsp. sugerują, że badanie ASTEC nie wykazało różnic w całkowitym przeżyciu pacjentek, ponieważ nie wykonano stratyfikacji planowanej terapii adjuwantowej w zależności od pooperacyjnego statusu limfatycznego. ³² Natomiast wyniki badania retrospektywnego Smith i wsp. na grupie 42 184 pacjentek sugerują występowanie korzyści wynikających z limfadenektomii, które wzrastają wraz z liczbą usuniętych węzłów chłonnych szczególnie w II lub wyższym stopniu zaawansowania klinicznego. ³³ Należy podkreślić, że według Frumovitza i wsp. aż 15 proc. raków trzonu macicy przedoperacyjnie zakwalifikowanych do niskiego stopnia zaawansowania pooperacyjnie zostało zakwalifikowanych do wyższego stopnia według FIGO. ³⁴

Wiele badań potwierdza, że pomimo braku zwiększania współczynnika przeżycia po wykonaniu limfadenektomii powinno się wykonywać tę procedurę rutynowo w celu właściwego określenia stopnia zaawansowania klinicznego i kwalifikacji do dalszego leczenia.

Limfadenektomia w raku sromu

Nowotwory złośliwe sromu stanowią ok. 1 proc. nowotworów wykrywanych u kobiet i są stosunkowo rzadkim nowotworem narządu płciowego (4-5 proc.). Standardem postępowania terapeutycznego w raku sromu jest obecnie radykalne usunięcie guza wraz z rozległą limfadenektomią pachwinowo-udową i jest uzależnione od stopnia zaawansowania według FIGO (ryc. 7). Usunięcie węzłów chłonnych zalecane jest techniką trzech cięć, co znacznie poprawia wskaźnik pierwotnego gojenia się rany w porównaniu do operacji en bloc wykorzystywanej w zmianach zlokalizowanych w okolicy łechtaczki. ⁶ Procedura ta wiąże się z występowaniem licznych powikłań, takich jak: rozejście się rany, torbiele limfatyczne, obrzęki limfatyczne kończyn dolnych, których częstość występowania wzrasta wraz z rozległością zabiegu operacyjnego. ^{35, 36} Usunięcie węzła chłonnego wartowniczego umożliwia przed- lub śródoperacyjny staging węzłów chłonnych, a wykrywalność zmian nowotworowych wynosi odpowiednio 95 i 92,3-100 proc. ^{37, 38} W 7,7 proc. przypadków wykazano wyniki fałszywie negatywne, które były związane z położeniem zmiany w linii pośrodkowej ciała. ³⁹ Pacjentki kwalifikowane do SNLD powinny spełniać następujące warunki: jednoogniskowy charakter zmiany nieprzekraczającej 2-4 cm zlokalizowanej bocznie, przy braku radiologicznych i klinicznych wyznaczników zajęcia węzłów chłonnych. ⁶ Obecność przerzutów w kolejnych węzłach chłonnych zależy od wielkości zmiany w węźle wartowniczym, a znacznie gorsze rokowanie występuje w przypadku zmian przekraczających 2 mm. ³⁹ Wykonanie limfadenektomii miedniczej nie jest zalecane ze względu na występowanie licznych powikłań po tej procedurze, do rozważenia według niektórych autorów może być postępowanie laparoskopowe. ⁶

Ryc. 7. Zalecenia dotyczące limfadenektomii w raku sromu w zależności od stopnia zaawansowania wg FIGO.

PODSUMOWANIE

1. Limfadenektomia stała się obecnie integralną częścią zabiegu operacyjnego w ginekologii onkologicznej.

2. Określenie zakresu usuwania węzłów chłonnych w poszczególnych nowotworach narządu płciowego kobiety umożliwi ujednolicenie schematów postępowania, a stworzenie ośrodków specjalizujących się w ginekologii onkologicznej zapewni właściwą krzywą uczenia się specjalistów.

3. Należy podkreślić, że właściwa opieka medyczna nad pacjentką z nowotworem złośliwym narządu płciowego oraz wykonanie doszczętnego zabiegu operacyjnego, zgodnie z dostępną literaturą, istotnie wydłuża długość życia pacjentek.