Padaczka u dzieci: badania diagnostyczne i leczenie

W pierwszym artykule poświęconym padaczce u dzieci (Pediatria po Dyplomie październik 2008) skupiliśmy się na diagnostyce i klasyfikacji napadów padaczkowych. W niniejszym, drugim z kolei, omawiamy narzędzia diagnostyczne i metody leczenia. Ocena dziecka z napadami padaczkowymi musi być podzielona na dwa etapy: wywiad i badanie przedmiotowe. Elektroencefalografia (EEG) jest metodą z wyboru służącą ocenie czynności bioelektrycznej mózgu, a neuroobrazowanie jest metodą z wyboru służącą ocenie struktury i funkcji mózgu. Elektrofizjologia Elektroencefalografia może posłużyć do: potwierdzenia rozpoznania klinicznego padaczki, określenia typu padaczki, lokalizacji ogniska padaczkowego oraz pomóc w określeniu, czy odstawienie leku jest bezpieczne. Najogólniej, badanie EEG polega na pomiarze przez 21 elektrod umieszczonych na skórze głowy zmian potencjału w neuronach powierzchownych warstw kory mózgu. Na rycinie 1 przedstawiono lokalizację i oznaczenia elektrod, a na rycinie 2 zamieszczono 6 przykładów typowych zapisów EEG. Dla uogólnionych zespołów padaczkowych charakterystyczne są jednoczesne wyładowania rejestrowane we wszystkich odprowadzeniach. W padaczkach częściowych typowo występują zlokalizowane fale ostre lub zwolnienie nad obszarem epileptogennym. Padaczka jest rozpoznaniem klinicznym, którego nie można ustalić na podstawie nieprawidłowości w EEG. W praktyce, nieprawidłowości w EEG obserwuje się u 5% dzieci bez padaczki. Z drugiej strony u 10-20% dzieci z padaczką EEG jest prawidłowe. Czułość EEG można zwiększyć, stosując takie techniki aktywacji, jak hiperwentylacja, ekspozycja na światło stroboskopowe i deprywacja snu. Hiperwentylacja prowokuje wyładowania padaczkowe u 80% chorych na padaczkę z napadami nieświadomości i u 40% wszystkich chorych na padaczkę uogólnioną. Czasami, gdy rutynowe EEG jest prawidłowe, a kliniczne podejrzenie padaczki wydaje się uzasadnione, EEG po deprywacji snu ujawnia nieprawidłowości. Długoterminowe monitorowanie wideo-EEG jest wskazane przede wszystkim wówczas, gdy rozpoznanie padaczki jest niepewne lub napady padaczkowe są oporne na leczenie. Celem tej techniki jest zarejestrowanie napadu w celu scharakteryzowania wzorca zapisu towarzyszącego epizodom. Często pozwala to na wykrycie obszaru, z którego bierze początek napad. Monitoring wideo-EEG jest szczególnie istotny wtedy, gdy rozważane jest chirurgiczne usunięcie ogniska padaczkowego. Analiza wideo-EEG jest również przydatna do oceny natury epizodów napadowych, zwłaszcza w przypadku napadów rzekomopadaczkowych i czołowych, napadowych zaburzeń ruchowych i innych niepadaczkowych epizodów napadowych. Jeśli konieczna jest bardziej szczegółowa ocena ogniska padaczkowego przed próbą jego chirurgicznej resekcji, neurochirurg może wykonać wewnątrzczaszkowe EEG z wykorzystaniem siatki podtwardówkowej (subdural grid) lub elektrod głębinowych. Siatki podtwardówkowe zbudowane są z rzędów elektrod umieszczonych na elastycznej powierzchni poliuretanowej. Siatkę umieszcza się chirurgicznie nad obszarem mózgu, w którym spodziewamy się ogniska padaczkowego. W porównaniu z rutynowym EEG zapis wewnątrzczaszkowy pozbawiony jest artefaktów związanych ze strukturami znajdującymi się między skórą głowy a mózgiem i ma wyższą rozdzielczość. Każda z elektrod siatki może także być pobudzana indywidualnie w celu identyfikacji „elokwentnych” okolic mózgu (np. reprezentacja korowa ruchów dłoni), które powinny być oszczędzone podczas operacji. Elektrody głębinowe pozwalają na ocenę aktywności elektrycznej pochodzącej ze struktur głębokich (np. hipokampa).