Lęki nocne u dzieci

² Częstość rozpatrywanych przez rodziców problemów ze snem w tym okresie rozwoju wynosiła 10%. ^{1, 2} Przebudzenia i skrócenia trwania snu to dolegliwości okresu niemowlęctwa i drugiego roku życia, podczas gdy lęki nocne, koszmary senne i sen niedający odpowiedniego wypoczynku to najczęstsze zanotowane problemy 3 roku życia. Częstość zaburzeń snu nie maleje wraz z wiekiem. U 21% dzieci w trzecim roku życia problemy ze snem występowały już od pierwszych miesięcy, podczas gdy tylko u 6% pojawiły się one dopiero w trzecim roku.

Amerykańska Narodowa Komisja Zaburzeń Snu podaje, że co najmniej 25% rodziców zgłasza wątpliwości czy zaniepokojenie różnymi formami zaburzeń snu u dziecka. ³ Jedno z ostatnich badań epidemiologicznych ocenia, że u 38% dzieci występują lub występowały różnego rodzaju parasomie, między innymi lęki nocne i chodzenie w czasie snu, 14% wykazuje nadmierną senność w ciągu dnia, a 11% ma zaburzenia oddychania związane ze snem. ^{4, 5}

Z punktu widzenia pediatry i neurologa dziecięcego pogłębienie znajomości problemu lęków nocnych jest uzasadnione głównie ze względu na ich znaczną częstość występowania, wyrażane często zaniepokojenie rodziców ich morfologią i utrzymywanie się często przez kilka lat, a także konieczność różnicowania z nocnymi napadami hiperkinetycznymi (padaczkowymi) i zaburzeniami emocjonalnymi (nocne napady paniki). Podstawę badania diagnostycznego stanowi analiza snu dziecka na podstawie obiektywnej oceny za pomocą polisomnografii czy badania elektroencefalograficznego przeprowadzonego w czasie snu i w okresie budzenia. Wynika stąd konieczność zapoznania pediatrów z podstawowymi wiadomościami na temat prawidłowego snu.

Definicja, opis i postępowanie w przypadku napadu lęków nocnych

Tabela 1. Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia o lęki nocne

Tabela 2. Postępowanie terapeutyczne w napadach lęków nocnych

Lęki nocne stanowią niepadaczkowe, przemijające, napadowe zaburzenia występujące we wczesnym okresie nocy podczas snu wolnofalowego. Dzieci budzą swoich rodziców alarmującym krzykiem i wyglądają na przestraszone. Mają wyraźne objawy wegetatywne z poszerzonymi źrenicami, są spocone, mają zaczerwienioną skórę z przyspieszoną akcją serca. Prezentują niepokój ruchowy, wykonując powtarzalne czynności ruchowe w obrębie łóżka lub poza nim, czasami wybiegając z niego. Dzieci wypowiadają niezrozumiałe słowa, często wyrażają lęk. Z dzieckiem nie można nawiązać kontaktu. Uspokajanie przez rodziców nie przynosi rezultatu do czasu, aż epizod lęku nocnego ustąpi. Zwykle może on trwać do 15 minut, a w czasie incydentu nie udaje się dziecka wybudzić.

W przeważającej liczbie przypadków dziecko nie pamięta rano faktu lęku nocnego lub szczegółów epizodu nocnego. Często w wywiadzie rodzinnym możemy znaleźć obciążenie rodzinne lękami nocnymi u rodziców i/lub rodzeństwa. Stanowią one częste zaburzenia w wieku dziecięcym i występują u 1-5% dzieci. Mimo że u większości dzieci napady lęku nocnego ustępują po 5 roku życia, mogą one, ze znacznie mniejszą częstością, występować u starszych dzieci i młodzieży, a także w wieku dorosłym. Badanie 467 dzieci w wieku szkolnym, 6-12 lat, wykazało co najmniej jeden epizod lęku nocnego w roku. ⁶

Uważa się, że przyczyną lęków nocnych jest zaburzone wybudzanie się ze snu wolnofalowego w fazie 3 i 4 w pierwszej części nocy. Lęki nocne występują w pierwszej 1/3 snu nocnego, właściwie do okresu, gdy przeważa ten typ snu. Wszystkie czynniki, które wydłużają sen wolnofalowy, np. następstwo deprywacji snu, mogą zwiększyć prawdopodobieństwo ujawnienia się lęków nocnych u dzieci ze szczególną podatnością na tego rodzaju zaburzenia. W piśmiennictwie podkreśla się znaczenie zasad higieny snu, regularnego zasypiania i zapewnienia odpowiedniej ilości snu nocnego ¹ (tab. 2). Zalecenia te są przeznaczone głównie dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Część z nich należałoby zalecać również rodzicom małych dzieci z lękami nocnymi. Wśród tych zaleceń istotne byłoby unikanie deprywacji snu u dziecka, związanej z podróżami w nocy, nienarażanie dziecka na zbyt silne psychologiczne bodźce, zwłaszcza 30-60 minut przed snem, unikanie nieodpowiednich dla wieku treści bajek telewizyjnych, gier komputerowych czy czytanych przed snem tekstów. Należy unikać leków mających wpływ na zaburzenia snu, np. klonidyny. ⁷ Farmakoterapia lęków nocnych nie jest wskazana. Benzodiazepin (klonazepam), które teoretycznie wpływają korzystnie na zmniejszenie parasomii związanych z trudnościami z wybudzaniem, powinno się unikać głównie ze względu na możliwość ujawnienia się pod ich wpływem zaburzeń oddechu związanych ze snem, a także rozwoju niebezpiecznej tolerancji. ⁸ Wyjątkowo w sytuacji dziecka z lękami nocnymi przebywającego w szpitalu w oczekiwaniu na zabieg operacyjny polecane jest doustne zastosowanie midazolamu w zapobieganiu zaburzeniom zachowania i napadom lęków nocnych, które mogą się nasilić w okresie pooperacyjnym. ⁹

W lękach nocnych u dzieci, młodzieży i dorosłych zalecane jest przez psychologów stosowanie różnych form psychoterapii, np. psychoterapii psychodynamicznej. Autorzy angielscy, wychodząc z założenia, że lęki nocne i sennowłództwo są procesem dysocjatywnym z częstym urazem psychicznym w dzieciństwie, polecali postępowanie psychologiczne zalecane przez Kalesa i innych autorów. ¹⁰ Obecnie oryginalną własną metodę psychoterapii proponuje Talarczyk z Poznania, prezentując kompleksowy model pracy terapeutycznej z dzieckiem i rodzicami w lęku nocnym i zaburzeniach snu. ¹¹ Ta praca ma charakter indywidualnej terapii w podejściu behawioralno-poznawczym, łącznie z terapią rodzinną. Autorka stosowała ją jednak częściej w lęku nocnym wynikającym z zaburzeń psychologicznych, a nie w lękach nocnych typu parasomii.

Kontrowersyjnym, stosunkowo skutecznym sposobem polecanym przez dawniejszych autorów jest „pełne” wybudzenie dziecka przed okresem, w którym ujawniają się zwykle napady lęku nocnego. Takie postępowanie zapobiega w większości przypadków ujawnieniu się epizodu lęku nocnego w czasie dalszego snu.

Podsumowując część artykułu poświeconą morfologii napadu lęków nocnych i postępowaniu w nich, należy podkreślić ich dobre rokowanie i łagodny charakter mimo trudnego do zaakceptowania dla rodziców zaburzenia snu. Lekarz pediatra może rozpoznać to zaburzenie na podstawie wywiadu, negatywnego badania pediatrycznego i neurologicznego, pogłębiając wywiad o szczegóły dotychczasowego rozwoju psychoruchowego, ewentualne rodzinne obciążenia i oceniając dotychczasowy stan zdrowia (stwierdzenie alergii, a także innych zaburzeń snu ma istotne znaczenie w postępowaniu z pacjentem, ale nie stwierdza się wyraźnych zależności między częstością parasomii a tymi zaburzeniami) (tab. 1).

Jeżeli objawy lęków nocnych są nietypowe, budzą wątpliwość diagnostyczą, należy pacjenta skierować na konsultację neurologiczną (wykluczenie napadów padaczkowych nocnych hiperkinetycznych i napadowych nocnych zaburzeń pozapiramidowych), a także do psychologa w celu wykluczenia lub potwierdzenia ewentualnego zaburzenia o charakterze psychologicznym mającego obraz lęku nocnego, nocnego napadu panicznego lub innych problemów z tego kręgu.

O konieczności wykonania badań dodatkowych (EEG podczas snu, polisomnografii) zdecydować powinien neurolog dziecięcy lub psychiatra. Wstępne postępowanie terapeutyczne powinno zawierać uwagi o konieczności higieny snu odpowiedniej dla wieku i aktywnej obserwacji epizodów lęków nocnych przez rodziców, którzy powinni zwracać uwagę na bezpieczeństwo dziecka w czasie epizodu lęku nocnego (tab. 2).

Wiedza większości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na temat zaburzeń snu nie jest wystarczająca. W efektywnej współpracy z neurologiem dziecięcym istotne jest zapoznanie się z podstawowymi wiadomościami na temat prawidłowego snu dziecka, a także chorób i stanów, z jakimi należy różnicować lęki nocne.

Prawidłowy sen i znaczenie badania elektroencefalograficznego i polisomnografii u dziecka z napadami podejrzewanymi o lęki nocne

Prawidłowy sen nocny powinien zapewnić dziecku możliwość łatwego zaśnięcia, utrzymania snu w ciągu nocy bez przebudzeń i powodować, że dziecko rano budzi się wypoczęte. Długotrwałe badania wskazują na związany z rozwojem przebieg snu i jego wzór zależny od wieku, długotrwałość snu nocnego oraz liczbę i długość trwania drzemek w ciągu dnia. Dla sprecyzowania rodzaju zaburzeń snu należy ocenić więcej szczegółów jego fizjologii, mając na względzie, że nie jest to proces homogenny. Można określić, że mózg funkcjonuje w trzech różnych stanach: czuwania, marzeń sennych i snu bez marzeń sennych. Oceny poszczególnych faz snu można dokonać metodami elektrofizjologicznymi: elektroencefalografią (aktywność elektryczna mózgu w czasie poszczególnych faz snu), elektromiografią (napięcie i czynność mięśni) i elektrookulografią (ruchy gałek ocznych). Za pomocą tych pomiarów udaje się ujawnić zasadnicze wzory snu: sen REM (rapid eye movementes) i sen NREM (non-rapid eye movements). Po urodzeniu sen REM obejmuje około 50% snu, zmniejszając się stopniowo do 20% w wieku lat trzech. Sen REM charakteryzuje się obniżonym napięciem mięśniowym ze zmniejszonymi lub osłabionymi odruchami głębokimi. Budzenie ze snu REM jest szybkie i łatwe. Okres snu REM obejmuje różne odcinki snu (najdłuższy 2 godziny) i przebiega cyklicznie. U niemowląt odcinki snu REM są krótsze i wynoszą 40-60 minut. Na zakończenie każdej fazy REM występują krótkie przebudzenia lub krótkie stany czuwania. Rodzice uważnie obserwując dziecko, podają czasami, że budzi się ono co godzinę. Te krótkie przebudzenia są częścią normalnego wzoru rytmu snu dziecka.

Sen NREM można podzielić na 4 stadia. Stadium pierwsze – najpłytszego snu – jest typowym okresem związanym z przejściem ze stanu czuwania do snu. Stadium drugie stanowi fazę przejściową i zajmuje około połowy całego snu nocnego, podczas gdy stadia trzecie i czwarte stanowią najgłębszą fazę snu (sen wolnofalowy, w zakresie fal delta, czyli o częstotliwości poniżej 4 Hz). Głębokość snu można ocenić nasileniem bodźca, który powoduje wyjście z danej fazy i obudzenie się dziecka. Nasilenie tej stymulacji określa tzw. próg przebudzenia. Podczas fazy snu wolnofalowego, w zakresie fal delta, bardzo trudno wybudzić dziecko. Stanowi ona około 10% snu nocnego. Gdy wybudzimy z  niej dziecko, często wykazuje ono cechy zaburzeń orientacji i spowolnienie myślenia i mowy, a odpowiedź na zadawane pytania wykazuje cechy splątania. ⁵ Takie stany zdarzają się w fizjologii, trwają na ogól tylko kilka minut i są prowokowane przez nagły bodziec powodujący obudzenie ze snu wolnofalowego. Jest to łagodny stan, który stopniowo ustępuje. Lękom nocnym występującym u 3% dzieci na skutek samoistnego nagłego wybudzenia ze snu wolnofalowego oprócz lęku i dezorientacji towarzyszą wyżej opisane nasilone objawy wegetatywne.

Badając dzieci z zaburzeniami snu (635 w wieku 6-8 lat) przesiewowym testem oceniającym ich zachowanie, autorzy szwedzcy (badanie z 2001 roku) stwierdzili zaburzenia zachowania u 36% dzieci, a problemy ze snem u 15% dzieci z zaburzeniami zachowania. ¹² Autorzy podnoszą w dyskusji problem znany z praktyki medycznej neurologów, że w grupie dzieci z lękami nocnymi po ich całkowitym lub częściowym ustąpieniu spotykać można inne parasomie w większym odsetku niż w ogólnej populacji w tym wieku. Dotyczy to również lęków nocnych, które mogą współwystępować z sennowłództwem lub mówieniem przez sen. Nawiązując do odpowiednich faz i okresów snu na podstawie badania EEG, międzynarodowa klasyfikacja zaburzeń snu wśród parasomii wyróżnia wymienione w tabeli 3.

Różnicowanie lęków nocnych

W różnicowaniu lęków nocnych należałoby wykluczyć lub potwierdzić obecność u dziecka innych napadowych, przemijających zaburzeń ruchowych występujących w ciągu nocy, zwłaszcza jeżeli towarzyszą im częściowe zaburzenia świadomości, objawy wegetatywne i objawy lęku. Do takich schorzeń należy przede wszystkim padaczka z napadami nocnymi hiperkinetycznymi, napadowe zaburzenia pozapiramidowe z ruchami dystonicznymi oraz tzw. lęk nocny, napady paniczne występujące w nocy i koszmary senne. Ze względu na potencjalne możliwości terapeutyczne największe znaczenie ma różnicowanie z nocnymi napadami padaczkowymi. ^{13, 14, 15} Podczas snu mogą występować padaczki ogniskowe łagodne (padaczka rolandyczna, potyliczna), ale najczęściej występuje czołowa. Może mieć ona charakter idiopatyczny, czyli uwarunkowany genetycznie, lub objawowy. Szczególną uwagę w różnicowaniu z parasomiami należy poświęcić nocnej padaczce czołowej o dominującym sposobie dziedziczenia (ADNFLE). Ujawnia się ona głównie u starszych dzieci w wieku 7-12 lat, ale może wystąpić w szerokiej granicy wieku od 2 miesiąca życia do dorosłości. ¹⁵ Napady występują prawie każdej nocy, są krótkie, trwają 20-50 sekund. Świadomość w czasie napadu jest przeważnie zachowana. Ruchy hiperkinetyczne mają charakter toniczny i dystoniczny z nałożonymi kloniami, czasami napady przybierają morfologię ruchów pedałowania, skręcania obręczy barkowej i miednicy. Pobudzenie ruchowe jest tak nasilone, że dziecko może wypaść z łóżka. Zdarzają się także napady bardziej podobne do lęków nocnych polegające na napadowych wybudzeniach w fazie snu wolnofalowego z mało nasilonymi drgawkami, bez tzw. ruchów dystonicznych. Większość chorych odczuwa aurę sensoryczną lub somatosensoryczną. Zaburzeniom ruchowym mogą towarzyszyć napadowe objawy psychiczne i autonomiczne. Napad rozpoczyna się i kończy nagle i przebiega dość często w zgrupowaniach. Opisywano u dzieci napady prowokowane przez ruch i bodźce akustyczne. Schorzenie ma charakter genetyczny, dziedziczony autosomalnie dominująco z niepełną penetracją.

ADNFLE jest związana z mutacją neuronalnego receptora nikotynowego acetylocholiny. W tym genetycznym schorzeniu wynik MR głowy jest prawidłowy, zapis elektroencefalograficzny międzynapadowy na ogół również. W czasie napadu obserwuje się rytmiczne wyładowania fal wolnych nad okolicami czołowymi. Różnicowanie z łagodnymi parasomiami, do których należą także lęki nocne, jest trudne i według dawniejszego piśmiennictwa nieprawidłowe rozpoznania dotyczyły nawet 80% chorych. ¹⁵ Rozpoznanie opieramy na wywiadzie (rodzinne występowanie padaczki), prawidłowym badaniu MR i zapisie wideo EEG napadu. Nawiązując do znaczenia obrazów wideo dla rozpoznania, należy polecać rodzicom zarejestrowanie zaburzeń nocnych na kamerze w przypadku podejrzenia lęków nocnych. Padaczka nocna czołowa poddaje się dość dobrze leczeniu pochodnymi karbamazepiny. Bywają jednak przypadki napadów lekoopornych. Do innych padaczek czołowych o podobnej morfologii należą padaczki objawowe z tzw. dodatkowego pola ruchowego. Różnicowanie przeprowadzone przez neurologa może dotyczyć także nocnych napadów dystonicznych po wybudzeniu się ze snu (zaburzenie niepadaczkowe z zakresu rzadkich schorzeń układu pozapiramidowego). Coraz więcej pojawia się także w piśmiennictwie w ostatnich latach opisów dotyczących współwystępowania w padaczce zaburzeń o charakterze parasomii, w tym również lęków nocnych, zwłaszcza w padaczce czołowej. Obecnie podejrzewa się, że parasomie związane z trudnościami wybudzania w fazie snu NREM mogą stanowić czynnik ryzyka tej padaczki. ¹⁶ Lęki nocne mogą być mylone z zaburzeniami snu określanymi jako lęk nocny. Zgłaszane przez rodziców dolegliwości związane ze snem polegały na tym, że dzieci nie mogły zasnąć same lub wybudzały się w nocy z lękiem i domagały obecności któregoś z rodziców. Dzieci mają potrzebę fizycznej bliskości rodziców w czasie zasypiania i snu, która utrzymuje się dłużej niż u małego dziecka. Schorzenie to dotyczyło w przypadkach Talarczyk dzieci 7-12-letnich i wymagało indywidualnej i rodzinnej psychoterapii. ¹¹

Niezależnie od rozpoznania lęku nocnego w czasie snu obserwuje się także wiele stereotypowych ruchów występujących już od wczesnego dzieciństwa, mogących utrzymywać się do okresu dojrzewania (obracanie rytmiczne głowy, tułowia i inne stereotypie). Jest to zaburzenie łagodne, niezwiązane tylko z fazą wybudzania ze snu NREM. Z kolei niektóre zaburzenia psychiczne, takie jak napady paniczne, mogą też ujawnić się w nocy. ^{17, 18} Według Craske i Tsao kryteria klasyfikacji tych napadów charakteryzują 4 z wymienionych objawów, które występują w okresie przebudzenia się w nocy ze snu: uczucie skrócenia oddechu w czasie dławienia, uczucie utraty kontroli nad oddychaniem, uczucie umierania, tachykardia, pocenie się, ucisk w klatce piersiowej, żołądku, nudności, zawroty głowy, uczucie depersonalizacji lub derealizacji, uczucie zimna, gorąca, drżenia, parestezje. Napady nocne dotyczą 65-70% młodzieży z napadami panicznymi. Występują raczej u młodzieży, najczęściej w okresach wybudzania się ze snu wolnofalowego, przechodzenia z 2 do 3 fazy. Zwykle skuteczną metodą leczenia jest psychoterapia.

Koszmary senne

Według DSM IV są to powtarzające się epizody wybudzania ze wspomnieniem przerażającego snu, którego treść zazwyczaj związana jest z wydarzeniami lękowymi nawiązującymi do zagrożenia życia czy bezpieczeństwa. Dzieci łatwiej się wybudzają niż w lękach nocnych. Mogą przywołać treść snu. Atak nie jest związany z pobudzeniem ruchowym i objawami autonomicznymi. Koszmary senne pojawiają się we śnie REM w drugiej połowie nocy. Początek występuje najczęściej w 3-6 roku życia. Szczyt zapadalności przypada na 7-9 rok życia. Zaburzenia mogą przetrwać do wieku dorosłego.

Podsumowanie

1. Lęki nocne są częstym napadowym, nawracającym zaburzeniem snu u dzieci występującym od 12 miesiąca do 5 roku życia, u 50% chorych epizody lęku mogą z niewielką częstością przetrwać do wieku dorosłego.

2. Lęki nocne są związane z nieprawidłowym wybudzaniem się ze snu wolnofalowego.

3. W postępowaniu diagnostycznym istotne znaczenie ma wywiad dotyczący czasu ujawniania się, morfologii epizodu, powtarzalności i stereotypowości napadu, a także ewentualny wywiad rodzinny (lęki nocne w dzieciństwie u rodziców i rodzeństwa).

4. Przed ustaleniem rozpoznania należy ocenić ogólny stan dziecka, a następnie neurologiczny i neurorozwojowy. Napady lęków nocnych mogą jednak występować także u dzieci z innymi zaburzeniami snu, jak również u dzieci ocenianych nieoptymalnie przez pediatrę. W tabelach 1 i 2 podaliśmy niezbędne kroki w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym.

5. Z punktu widzenia neurologa dziecięcego i epileptologa najważniejsze jest wykluczenie napadów padaczkowych hiperkinetycznych nocnych, najczęściej o umiejscowieniu czołowym (padaczka objawowa lub genetycznie uwarunkowana, padaczka nocna, padaczka czołowa rodzinna o dominującym typie dziedziczenia).

6. W przypadkach nietypowych objawów lub wątpliwości diagnostycznych konieczna jest konsultacja neurologa dziecięcego z wykonaniem badania wideoelektroencefalograficznego podczas snu oraz polisomnografii.

7. Na zakończenie należy jeszcze raz pokreślić, że lęki nocne są schorzeniem łagodnym o dobrym rokowaniu.