Wgłobienie jelitowe – diagnostyka i leczenie

perystaltyką. Przedział wiekowy, w którym typowo występuje wgłobienie, nie jest precyzyjnie zdefiniowany i mieści się między 5 a 36 miesiącem życia. Może jednak wystąpić w każdym wieku, również in utero (upośledzenie ukrwienia na skutek wgłobienia jest jednym z postulowanych mechanizmów rozwoju wrodzonej niedrożności jelita). Częściej chorują chłopcy (ok. 2/3 przypadków).

Wobec mnogości, zmienności i – początkowo – ulotności objawów wczesne rozpoznanie może być bardzo trudne. Wczesne rozpoznanie schorzenia ma ogromne znaczenie, ponieważ wciągnięcie w obręb wgłobienia krezki jelita skutkuje jej uciskiem, zastojem żylnym i upośledzeniem ukrwienia jelita z obrzękiem jego ściany. W konsekwencji rozwija się niedrożność przewodu pokarmowego, martwica ściany jelita prowadząca do jego przedziurawienia z następowym zapaleniem otrzewnej i wstrząsem septycznym.

W zdecydowanej większości (do 95%) przypadków nie stwierdza się anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia. Taką postać wgłobienia określa się mianem pierwotnej lub idiopatycznej. Nawet w starszych grupach wiekowych, gdzie ryzyko wystąpienia patologicznej struktury mogącej stanowić czoło wgłobienia jest większe, u największej grupy chorych wykazywane jest wgłobienie idiopatyczne. Dokładną lokalizację choroby precyzuje podanie w pierwszym członie jej opisu nazwy odcinka stanowiącego czoło wgłobienia, a następnie jego zasięgu. Najczęściej wykazywane postacie wgłobienia to krętniczo-kątnicze i w drugiej kolejności krętniczo-krętniczo-kątnicze. W tej drugiej postaci wgłobienie postępuje dwufazowo: najpierw w obrębie jelita cienkiego, następnie już wgłobiony segment dodatkowo wgłobia się do jelita grubego.

Etiologia

Etiologia wgłobienia nie jest precyzyjnie określona. Postulowanym czynnikiem wywołującym idiopatyczne wgłobienie krętniczo-kątnicze jest obrzęk kępek Peyera w następstwie wirusowego zakażenia żołądkowo-jelitowego. Dowodem na to może być opisywany wzrost częstości występowania wgłobienia jelitowego po zastosowaniu szczepionki przeciw rotawirusom. ¹ Preparat obarczony największym ryzykiem (RotaShield) został wycofany z rynku w Stanach Zjednoczonych ² – częstość występowania wgłobienia po jego zastosowaniu retrospektywnie oceniono na 1:4670-9474 zastosowań. Preparaty obecnie stosowane przez niektórych autorów uznawane są za całkowicie bezpieczne, ³ ale pojawiają się też doniesienia o występowaniu wgłobienia jelitowego z częstością 1-2:100 000 zastosowań. ⁴ Niezależnie od tego wyniki badań epidemiologicznych ⁵ w Ameryce Łacińskiej (14 krajów, 9,5 mln dzieci) dowodzą zdecydowanych korzyści populacyjnych ze stosowania szczepienia. Według szacunków szczepienie pozwoliło uniknąć 144 746 hospitalizacji i 4124 zgonów spowodowanych zakażeniem rotawirusowym, powodując 172 hospitalizacje i 10 zgonów związanych z wgłobieniem jelitowym. Co więcej, postulowany jest też ochronny wpływ szczepień: ⁶ przypadki wgłobienia dotyczą okresu bezpośrednio po pierwszej dawce szczepienia, a nabyta dzięki szczepieniu odporność ma chronić przed wgłobieniem w późniejszym okresie życia.

W zdecydowanej mniejszości przypadków wgłobienia udaje się wykazać obecność anatomicznej struktury stanowiącej czoło wgłobienia jelitowego, np. uchyłka Meckla lub zdwojenia jelitowego. Ponadto u chorych w starszych grupach wiekowych należy pamiętać, że wgłobienie jelitowe może być pierwszym objawem choroby rozrostowej układu limfatycznego, w której czoło wgłobienia związane jest z procesem nowotworowym. Izolowane wgłobienie krętniczo-krętnicze nie ma związku z zakażeniami rotawirusowymi, a jego występowanie (poza przypadkami patologicznego czoła wgłobienia) jest wiązane z takimi chorobami, jak mukowiscydoza ⁷ (typowy wiek dla wgłobienia między 4 a 16 rokiem życia) i plamica Schönleina-Henocha. ⁸ Odsetek wgłobień związanych z tą chorobą może wynosić ok. 1%. Napadowe bóle brzucha w tej chorobie są często interpretowane jako epizody wgłobienia jelitowego z samoistnym odgłobieniem.

Przypadki wgłobienia jelitowego u dorosłych w ponad 90% związane są z obecnością patologicznego czoła wgłobienia, a połowa przypadków ma związek z chorobą nowotworową. Izolowane wgłobienie w obrębie jelita grubego u dorosłego jest praktycznie jednoznaczne z rozpoznaniem choroby nowotworowej i staje się bezpośrednim wskazaniem do interwencji operacyjnej.

Objawy

Podstawowym i najważniejszym objawem wgłobienia jelitowego jest silny ból brzucha o falowym charakterze. Między napadami, występującymi co kilkanaście minut, może on zanikać całkowicie. Może to być przyczyną przeoczenia choroby przez badającego lekarza. U chorych niewerbalizujących dolegliwości charakterystyczne jest podkurczanie nóg przy napadach płaczu. Taki obraz dolegliwości występuje u ponad 90% dzieci.

Tabela. Częstość występowania objawów wgłobienia (materiały własne)

Czoło wgłobienia może być wyczuwalne palpacyjnie jako opór w jamie brzusznej. Jest to jednak objaw trudny do wychwycenia z dwóch powodów. Po pierwsze, wgłobienie jest procesem dynamicznym i czoło przemieszcza się wzdłuż jelita grubego, zatem opór początkowo stwierdzany w rzucie wstępnicy w śródbrzuszu prawym może zanikać wtedy, gdy czoło wgłobienia znajdzie się w okolicy zagięcia wątrobowego okrężnicy. Drugim powodem są trudności w ocenie dziecka z silnymi dolegliwościami bólowymi brzucha, u którego wiarygodna ocena oporu w obrębie jamy brzusznej może okazać się niemożliwa.

Bardzo charakterystycznym, ale niestety późnym, objawem wgłobienia jelitowego jest stolec o wyglądzie galaretki malinowej, śluzowaty, zabarwiony krwią, co wynika z uszkodzenia naczyń ściany jelita w przypadku odpowiednio długiego trwania choroby.

Napadowy ból brzucha, wyczuwalny opór w jamie brzusznej i stolec o wyglądzie galaretki malinowej składają się na klasyczną triadę objawów wgłobienia jelitowego. Ich wspólne wystąpienie świadczy jednak o znacznym zaawansowaniu choroby i stwierdzane jest rzadko. W materiale naszej kliniki częstość występowania wyżej wymienionej triady nie przekracza 5% wśród dzieci zgłaszających się po raz pierwszy.

Istotnie częściej, bo blisko u połowy chorych, mogą występować wymioty. Są one konsekwencją uprzedniego zakażania żołądkowo-jelitowego, mechanizmu odruchowego przy silnych dolegliwościach bólowych czy wreszcie objawem niedrożności przewodu pokarmowego. U ok. 1/5 chorych występuje biegunka (tabela).

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wirusowe zakażenie żołądkowo-jelitowe, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, zespół hemolityczno-mocznicowy oraz niedrożność przewodu pokarmowego z przyczyn innych niż wgłobienie jelitowe. W przypadkach skrajnego zaawansowania choroby, wtedy gdy czoło wgłobienia wystaje przez odbyt, należy je odróżnić od wypadania błony śluzowej odbytu.

Diagnostyka

Rycina 1. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej u dziecka z wgłobieniem jelitowym. Strzałka wskazuje obraz „tarczy strzelniczej”.

Podstawą potwierdzenia rozpoznania są badania radiologiczne: przeglądowe, ze środkiem cieniującym i ultrasonograficzne. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej zyskuje ostatnio znaczną popularność. Obszar wgłobienia przez kilkakrotne nałożenie się na siebie ścian jelitowych daje w badaniu ultrasonograficznym bardzo charakterystyczny obraz. Może to być obraz „tarczy strzelniczej” (ryc. 1), kiedy ocena dokonywana jest w poprzek miejsca wgłobienia, lub obraz „pseudonerki”, kiedy ocena dokonywana jest stycznie do opisywanego obszaru. Taki obraz badania USG jednoznacznie przemawia za wgłobieniem jelitowym.

Rycina 2. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji pionowej u dziecka z wgłobieniem jelitowym. Widoczne radiologiczne cechy niedrożności przewodu pokarmowego – liczne poziomy płynów w zakresie jelita cienkiego.

Informacje, jakich dostarcza przeglądowe tylno-przednie zdjęcie rentgenowskie brzucha w pozycji stojącej, są zdecydowanie mniej precyzyjne (ryc. 2). Może ono dokumentować cechy niedrożności przewodu pokarmowego z rozdęciem pętli jelitowych i poziomami płynów. Możliwa jest wizualizacja czoła wgłobienia otoczonego z dwóch stron gazem układającym się w postaci tzw. szczypców kraba. Taki obraz radiologiczny jest patognomoniczny. W skrajnych przypadkach badanie może wykazać cechy perforacji przewodu pokarmowego z obecnością wolnego powietrza pod kopułami przepony.

Rycina 3. Odgłobienie jelita wlewem hydrostatycznym z użyciem barytu. Strzałka wskazuje obraz “szczypiec kraba”. Na zdjęciu po prawej swobodne wypełnienie jelita cienkiego kontrastem, świadczące o powodzeniu odgłobienia.

W razie wątpliwości diagnostycznych za referencyjne badanie uważa się zdjęcie radiologiczne z wlewem środka cieniującego do jelita grubego. Pozwala ono uwidocznić przeszkodę w przemieszczaniu środka cieniującego wzdłuż jelita grubego, a oblewając czoło wgłobienia, ukazać wspomniany uprzednio objaw „szczypców kraba” (ryc. 3).

Postępowanie

Przygotowanie

U chorych z wgłobieniem jelitowym bardzo prawdopodobne są zaburzenia wodno-elektrolitowe, ponieważ u połowy z nich występują wymioty. W związku z tym konieczna jest odpowiednia resuscytacja płynowa. Z uwagi na możliwość translokacji bakteryjnej na skutek uszkodzenia ściany jelita należy również wdrożyć antybiotykoterapię. Zaleca się stosowanie cefalosporyn II generacji.

Zasadniczym celem leczenia jest odgłobienie i rozwiązanie problemu niedrożności przewodu pokarmowego. Dostępne są metody zarówno zachowawcze, jak i operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Zasadą leczenia zachowawczego jest wytworzenie w jelicie, dystalnie od czoła wgłobienia, dodatniego ciśnienia, które ma wypchnąć czoło wgłobienia przeciwperystaltycznie. Aby to osiągnąć, można podawać powietrze ⁹ lub płyny (baryt lub izotoniczny roztwór NaCl ¹⁰ ). W każdej z metod medium odgłobiające podawane jest przez umieszczony w odbytnicy cewnik Foleya z łagodnie napełnionym balonem, po zaciśnięciu pośladków chorego plastrami opatrunkowymi. Powietrze podawane jest pod ciśnieniem 80 mm Hg u niemowląt i 110-120 mm Hg u starszych dzieci. Dla odgłobienia wlewem odpowiednie ciśnienie uzyskujemy, unosząc worek z płynem na wysokość 100-120 cm powyżej chorego. Każda z metod wymaga odpowiedniej radiologicznej kontroli skuteczności – dla odgłobienia powietrzem czy barytem kontrolnych rentgenogramów czy fluoroskopii, a w przypadku roztworu soli – symultanicznego z wlewem badania ultrasonograficznego.

Wlew z barytem jako środkiem cieniującym daje bardzo precyzyjne i łatwe do interpretacji wyniki. Baryt, oblewając czoło wgłobienia, tworzy wspomniany obraz „szczypców kraba”. Postęp odgłobienia jest niezwykle łatwy do oceny, a swobodny wsteczny napływ środka cieniującego do jelita cienkiego jest precyzyjnym wykładnikiem powodzenia postępowania (ryc. 3). Mimo tych niezaprzeczalnych zalet metoda jest niechętnie stosowana z uwagi na ryzyko chemicznego zapalenia otrzewnej w razie perforacji jelita oraz relatywnie małą skuteczność, w piśmiennictwie ocenianą na około 70%. ¹¹ Jest to bardziej narzędzie diagnostyczne w niejasnych sytuacjach niż leczenie pierwszego rzutu.

Odgłobienie powietrzem również wymaga oceny za pomocą radiogramów jamy brzusznej. Oceniane jest stopniowe wypełnianie się kątnicy powietrzem aż do pełnego odgłobienia. Monitorowanie postępowania jest jednak trudniejsze, a interpretacja często zawodna. Metoda jest popularna z uwagi na dużą skuteczność – około 90%. ¹¹ Powód, dzięki któremu wyniki są tak dobre, pozostaje w sferze spekulacji. Prawdopodobnie dziecko przez niepokój i pracę tłoczni brzusznej ma „wspomagać” leczenie. Sugeruje się też, że skoro powietrze nie wchłania się w jelicie, to jego przedłużona obecność utrzymuje stan odgłobienia.

Wlew z zastosowaniem izotonicznego roztworu NaCl wymaga jednoczesnej oceny ultrasonograficznej, należy jednak zaznaczyć, że to nie zanik objawu „tarczy strzelniczej”, ale dopiero uwidocznienie wstecznego przepływu przez zastawkę Bauchina jest dowodem na skuteczność postępowania. W piśmiennictwie skuteczność wlewu hydrostatycznego z roztworem soli oceniana jest na 80%, ¹¹ ale w materiale naszego ośrodka przekracza 90%.

Niezależnie od wspomnianych wad i zalet panuje powszechna zgoda, że należy wybrać taką metodę, w której najpewniej czuje się dyżurny radiolog.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka niepowodzenia odgłobienia zachowawczego jest czas od początku objawów do wdrożenia leczenia. Wykazano, że przekroczenie 5godzin ¹¹ od początku objawów może istotnie zmniejszać skuteczność postępowania. Również pojawienie się stolca o wyglądzie galaretki malinowej jest czynnikiem ryzyka, chociaż nie ma pewności, czy jest to czynnik niezależny. Jego wystąpienie jest raczej późnym objawem i wiąże się z czasem trwania choroby.

Leczenie operacyjne

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: cechy zapalenia otrzewnej, radiologiczne cechy perforacji przewodu pokarmowego oraz niepowodzenie postępowania zachowawczego. Względnym wskazaniem jest nawrotowość wgłobienia (nie ma jasnych wytycznych, przy którym epizodzie) oraz istotne podejrzenie obecności patologicznego czoła wgłobienia.

Rycina 4. Obraz śródoperacyjny odgłobienia drogą laparoskopii. Górne narzędzie (A) trzyma kątnicę, dolne (B) wyciąga jelito cienkie. Widoczna napięta krezka jelita cienkiego (strzałka).

Podczas operacji drogą laparotomii jako zasadę stosuje się odgłobianie jedynie przez wyciskanie czoła wgłobienia stopniowo w kierunku przeciwperystaltycznym. Dogmat ten jest jednak weryfikowany przez coraz szerzej stosowane ^{12, 13, 14} postępowanie wideochirurgiczne (ryc. 4), w którym dotychczas zabroniony wariant (trakcja) jest w rzeczywistości jedynym wykonalnym i stosowanym z powodzeniem manewrem. Niemożność mechanicznego odgłobienia czy stwierdzenie perforacji jelita są wskazaniami do odcinkowej resekcji jelita z zespoleniem koniec do końca, a w sytuacjach skrajnie rzadkich do wytworzenia stomii jelitowej.

Dalsze leczenie po skutecznym odgłobieniu, niezależnie od użytego sposobu, obejmuje kontynuację antybiotykoterapii i płynoterapii dożylnej oraz stopniowe wdrażania żywienia doustnego po ustąpieniu objawów niedrożności przewodu pokarmowego. W dalszym postępowaniu należy pamiętać o stosunkowo dużym ryzyku nawrotu wgłobienia, ocenianym na ok. 10% przypadków. Po postępowaniu zachowawczym obowiązkowa jest ocena ultrasonograficzna w kolejnej dobie i w każdym przypadku objawów sugerujących nawrót.