Domowy program dializ otrzewnowych

zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i zaburzeń jonowych. W trakcie dializy dochodzi do wymiany substancji drobno- i średniocząsteczkowych oraz wody między dwoma przedziałami płynowymi, tj. krwią znajdującą się w naczyniach błony otrzewnej oraz płynem dializacyjnym, o ściśle określonym składzie, wprowadzonym do jamy otrzewnej. Dializa otrzewnowa jest wykorzystywana w leczeniu zarówno ostrej, jak i przewlekłej niewydolności nerek i jest metodą z wyboru u niemowląt i małych dzieci.

Proces dializowania

Otrzewna stanowi błonę surowiczą wyścielającą jamę otrzewnej i składa się z dwóch warstw: tzw. otrzewnej trzewnej pokrywającej narządy wewnętrzne jamy brzusznej i stanowiącej 80-90% całkowitej powierzchni oraz otrzewnej ściennej, która stanowi pozostałe 10-20%. Jej pole powierzchni jest w przybliżeniu równe powierzchni ciała człowieka dorosłego, natomiast u dzieci to pole jest proporcjonalnie większe. ¹ Dodatkowo mezotelium (czyli swoisty nabłonek) wyścielające otrzewną i wyposażone w mikrokosmki zwiększa całkowitą powierzchnię otrzewnej do 40 m². Przepływ krwi przez otrzewną – według różnych źródeł – wynosi 50-150 ml/min, a fizjologicznie znajduje się w niej około 100 ml płynu.

Po umieszczeniu w jamie otrzewnej odpowiedniego płynu, czyli podczas wykonywania zabiegu dializy otrzewnowej, zachodzi równocześnie kilka procesów: dyfuzja, ultrafiltracja, konwekcja i absorpcja.

Dyfuzja.

W tym procesie rozpuszczone w wodzie toksyny mocznicowe przemieszczają się zgodnie z gradientem stężeń z krwi naczyń włosowatych otrzewnej do płynu dializacyjnego, a w odwrotnym kierunku przechodzą substancje zawarte w płynie (np. wodorowęglany). Na szybkość dyfuzji wpływ ma objętość znajdującego się w otrzewnej płynu oraz czas jego leżakowania (zalegania, dwell time).

Ultrafiltracja.

Jest procesem, w którym woda przemieszcza się z naczyń włosowatych przez błonę otrzewnej do płynu dializacyjnego na skutek różnicy osmolarności (w powszechnie stosowanych płynach dializacyjnych substancją wytwarzającą gradient osmotyczny jest glukoza).

Konwekcja.

W tym procesie transportowane są cząsteczki z krwi do dializatu wraz ze słupem usuwanej wody.

Absorpcja.

Jest to stałe wchłanianie wody i substancji w niej rozpuszczonych z jamy otrzewnej do układu limfatycznego.

Suma tych reakcji prowadzi do stopniowego usuwania m.in. nadmiaru mocznika, kreatyniny i wody, wraz ze zwiększeniem stężenia wodorowęglanów w surowicy. ^{1, 2}

Skuteczność dializy

Skuteczność procesu dializy zależy m.in. od pola powierzchni błony, przez którą ten proces się odbywa, objętości płynu podawanego do jamy otrzewnej oraz czasu leżakowania. Koreluje ona dodatnio z gradientem stężeń substancji po obu stronach błony otrzewnowej i ujemnie z grubością błony i wielkością masy dyfundujących cząsteczek. ² Cząsteczki drobne (takie jak kreatynina czy kwas moczowy) usuwane są łatwo, a średnie i duże (o wielkości masy zbliżonej do albumin) znacznie trudniej.

Podstawowe płyny dializacyjne zawierają jako składnik osmotycznie czynny glukozę w stężeniu 1,36, 2,27 i 3,86%. Długotrwałe stosowanie płynów dializacyjnych, na skutek ich wysokiej osmolarności, niskiego pH i dużego stężenia glukozy, powoduje jednak powstanie zmian strukturalnych w błonie otrzewnej, co w rezultacie doprowadza do konieczności intensyfikacji leczenia. Wyrównanie zaburzeń metabolicznych i płynowych chorego zaczyna wymagać zwiększenia stężenia glukozy w płynie i częstości wymian. W celu zmniejszenia niekorzystnego działania bioniezgodnych płynów dializacyjnych na otrzewną stosowane są m.in. płyny, w których pH jest fizjologiczne oraz zmniejszone jest stężenie produktów degradacji glukozy.

W praktyce klinicznej indywidualny stopień przepuszczalności otrzewnej dla danej substancji określa się na podstawie testu ekwilibracji (zrównoważenia) otrzewnej (peritoneal equilibration test, PET). Polega on na oznaczeniu stężenia substancji w płynie dializacyjnym po dwóch oraz czterech godzinach leżakowania i odniesieniu go do stężenia we krwi. ² Na podstawie testu możliwa jest klasyfikacja transportu przez błonę (podział na niski, wysoki oraz pośredni), co pomaga w określaniu odpowiedniej dawki oraz schematu dializy, umożliwia rozpoznawanie uszkodzeń błony otrzewnej, jak również ustalenie przyczyn nieadekwatnej dializy. Ocena adekwatności dializy opiera się na elementach klinicznych i biochemicznych. Dowodem skuteczności przewlekłej dializoterapii jest prawidłowe odżywienie, stabilna masa ciała, prawidłowy bilans płynów, dobra kontrola ciśnienia tętniczego, stabilność układu krążenia, brak objawów zespołu mocznicowego, co przekłada się na dobrą jakość życia. Oceniane parametry biochemiczne to m.in. stężenie kreatyniny, mocznika, jonów K, Ca, fosforanów, równowaga kwasowo-zasadowa. Należy pamiętać, że u chorego przewlekle dializowanego nie dochodzi do normalizacji stężenia mocznika i kreatyniny. Za dostateczne uznaje się utrzymanie stabilnego stężenia tych substancji w zakresie 2-3-krotnie przewyższającym normę. Inaczej jest w odniesieniu do stężenia jonów lub wodorowęglanów – tu klinicysta oczekuje pełnej normalizacji ich stężenia w surowicy.

Znaczenie dializy otrzewnowej

Dializa otrzewnowa jest jedną z trzech opcji przewlekłego leczenia nerkozastępczego, obok hemodializy i przeszczepienia nerki. Według danych raportu o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce w 2009 roku dializą otrzewnową leczono 1257 chorych, w tym 112 dzieci. Liczba chorych jest względnie stała w porównaniu z latami poprzednimi. Najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u dorosłych była nefropatia cukrzycowa (25%) oraz kłębuszkowe zapalenie nerek (22%), a u dzieci wady wrodzone układu moczowego. ³

Najważniejszymi zaletami dializy otrzewnowej, w porównaniu z leczeniem hemodializami, jest dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, brak lub opóźnienie konieczności wytworzenia dostępu naczyniowego, mniejsze ryzyko niestabilności hemodynamicznej i brak konieczności heparynizacji systemowej. Dlatego też jest to metoda leczenia z wyboru chorych, u których nie można lub trudno uzyskać dostęp naczyniowy do hemodializy, pacjentów z niestabilnością układu sercowo-naczyniowego, skazą krwotoczną, młodych ludzi chorujących na cukrzycę oraz dzieci. Metodę tę wybiera się także ze względów psychosocjalnych (potrzeba kontynuacji pracy, nauki, duża odległość od ośrodka hemodializ itp.). ^{4, 5}

Przygotowanie do dializoterapii

Bardzo ważne są odpowiednie przygotowanie i edukacja chorego w okresie przeddializacyjnym. Przygotowanie chorego do przewlekłego leczenia nerkozastępczego obejmuje m.in. planowe założenie dostępu (cewnika) do otrzewnej na 2-3 tygodnie przed rozpoczęciem dializy. Cewnik służy do wykonywania wpustów i wypustów płynu dializacyjnego. Cewniki, w zależności od budowy, można podzielić na przeznaczone do przypadków nagłych, tzw. ostre, służące do krótkotrwałego leczenia chorych, np. z powodu ostrej (odwracalnej) niewydolności nerek, oraz przeznaczone do przewlekłej dializy otrzewnowej. Metoda zakładania cewnika zależy od doświadczenia danego ośrodka. Wykorzystywane są metody endoskopowe oraz metoda chirurgiczna. Końcówka cewnika powinna znajdować się w miednicy małej, a ujście zewnętrzne tunelu powinno być skierowane do dołu, co zapobiega zakażeniom oraz przemieszczeniu cewnika. Podstawowym, zapewniającym dostęp do dializy otrzewnowej, jest cewnik Tenckhoffa. Stosowane są również inne cewniki będące modyfikacją klasycznego cewnika Tenckhoffa (ryc. 1  i 2).

Rycina 1. Zestaw do dializy.

Rycina 2. Podłączenie zestawu dializacyjnego.

W pewnych sytuacjach, np. u chorych z przetokami moczowodowo-skórnymi, znacznego stopnia otyłością, osłabieniem powłok brzusznych oraz nietrzymaniem stolca stosowane są tzw. cewniki przedmostkowe. Końcówka zewnętrzna takiego cewnika wyprowadzona jest na klatce piersiowej, co zmniejsza ryzyko jej zanieczyszczenia i wystąpienia zapalenia otrzewnej. ²

Domowa dializa otrzewnowa

Przewlekła dializa otrzewnowa jest formą leczenia domowego, pozwala zatem na większą indywidualizację leczenia, a co za tym idzie, umożliwia kontynuację nauki, pracy, aktywny udział chorego w życiu rodzinnym i społecznym. Ideą tej metody leczenia jest samodzielne wykonywanie wymiany płynu dializacyjnego przez chorego. W przypadku dzieci oraz dorosłych, którzy nie są zdolni do samodzielnego wykonywania wymiany płynu, konieczna jest pomoc rodziny. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie zabiegów w domu jest odpowiednio szkolona przez wykwalifikowany personel medyczny. Szkolenie trwa ok. 7 dni.

Wady i zalety dializoterapii domowej

Podstawowymi przeciwwskazaniami do wyboru tej metody leczenia są: brak motywacji chorego lub jego rodziny do samodzielnego prowadzenia dializy, obecność zmian w powłokach brzusznych uniemożliwiających wszczepienie cewnika, wywiad obciążony licznymi operacjami jamy brzusznej (ze względu na obecność zrostów utrudniających lub uniemożliwiających drenaż płynu dializacyjnego z otrzewnej), przewlekłe choroby zapalne jelit oraz złe warunki mieszkaniowe . ^{2, 6}

Dializa otrzewnowa pod względem technicznym (wpust i wypust płynu) może być wykonywana ręcznie (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa, CADO) lub z użyciem specjalnego aparatu – cyklera (automatyczna dializa otrzewnowa, ADO), który automatycznie dokonuje wymian płynu. Automatyczna dializa może być prowadzona tylko w nocy (nocna automatyczna dializa otrzewnowa, NADO) lub z dodatkowymi wymianami w czasie dnia (ciągła cykliczna dializa otrzewnowa, CCDO). ADO zapewnia choremu większy komfort oraz swobodę w ciągu dnia, pozwala na kontynuację pracy lub nauki. Jej stosowanie zmniejsza ryzyko powikłań związanych z podwyższeniem ciśnienia wewnątrzotrzewnowego (przepukliny, przecieki płynu, bóle pleców, zmniejszenie apetytu).

Tabela. Zalety, wady i ograniczenia przewlekłej dializoterapii otrzewnowej

Dializa otrzewnowa, obok niewątpliwych zalet, niesie również ze sobą ryzyko powikłań. Wśród powikłań zakaźnych wymienić można zapalenie otrzewnej o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej, stan zapalny ujścia cewnika oraz stan zapalny kanału cewnika. Do powikłań niezakaźnych należą: eozynofilowe zapalenie otrzewnej, włókniejące (stwardniające) zapalenie otrzewnej, zacieki płynu, przepukliny, zaburzenia metaboliczne, takie jak hiperlipidemia, hiperglikemia, hipoalbuminemia (utrata białka z płynem dializacyjnym), przyrost masy ciała. Wady, zalety i ograniczenia dializy otrzewnowej podsumowano w tabeli.

Powikłania i ograniczenia dializoterapii

Najczęstszymi powikłaniami tej metody leczenia są zapalenie ujścia lub kanału cewnika Tenckhoffa oraz tzw. dializacyjne zapalenie otrzewnej. ^{2, 8} Jego przyczyną jest przedostanie się bakterii do otrzewnej przez światło cewnika (na skutek błędu w technice prowadzenia zabiegu) lub z okolicy wyprowadzenia cewnika na skórę (przez kanał cewnika). Część zapaleń ma charakter jatrogenny i występuje w czasie pobytu w szpitalu. Podstawowe drobnoustroje wywołujące dializacyjne zapalenie otrzewnej to w ¾ przypadków koagulazoujemne gronkowce (Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, Enterococcus) oraz (rzadziej) pałeczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Pseudomonas sp, Proteus, Acinetobacter). Jeszcze rzadziej zapalenie wywołane jest przez bakterie beztlenowe oraz grzyby. Najczęstszymi objawami klinicznymi zapalenia otrzewnej są: zmętnienie płynu dializacyjnego, bóle brzucha, gorączka, nudności i wymioty. Warunkiem rozpoznania jest stwierdzenie zmętnienia płynu dializacyjnego z obecnością powyżej 100 leukocytów/mm ³ płynu z przewagą granulocytów wielojądrzastych. W każdym przypadku podejrzenia zapalenia otrzewnej chory wymaga dootrzewnowej antybiotykoterapii. W niektórych sytuacjach, zwłaszcza w leczeniu grzybiczego zapalenia otrzewnej, konieczne jest usuniecie cewnika dializacyjnego i zmiana metody leczenia nerkozastępczego na hemodializy (przynajmniej okresowo). ⁹ Dążenie do ograniczenia powikłań zakaźnych polega przede wszystkim na prowadzeniu odpowiednich szkoleń oraz ciągłej reedukacji chorego i jego rodziny. Przed założeniem cewnika Tenckhoffa każdy chory oraz jego opiekunowie powinni zostać przebadani w kierunku nosicielstwa Staphylococcusaureus w przedsionku nosa. W przypadku potwierdzenia obecności bakterii stosowane jest leczenie antybiotykiem do nosa (mupirocyna) przez 5 dni w miesiącu przez kolejne 3 miesiące. ⁷

Czynnikami wpływającymi na możliwość prowadzenia długoterminowo zabiegu dializy otrzewnowej są wybór właściwego rodzaju cewnika otrzewnowego, technika jego implantacji oraz odpowiednie leczenie odcewnikowych powikłań zakaźnych i niezakaźnych. Skuteczność dializy otrzewnowej (w zakresie uzyskiwania optymalnej ultrafiltracji oraz eliminacji toksyn mocznicowych) maleje z upływem czasu po 2-3 latach od rozpoczęcia terapii. Przeciwwskazaniem do kontynuacji przewlekłego programu dializ otrzewnowych jest niewydolność otrzewnej jako błony dializacyjnej wskutek jej zwłóknienia, pojawienia się zrostów wewnątrzotrzewnowych, jak również zmian morfologicznych w obrębie naczyń krezki jelita i ściany samych jelit, co może być powodem groźnych powikłań brzusznych, takich jak niedokrwienie krezki, niedrożność lub perforacja jelita. Jest to metoda leczenia, która ma ograniczenia czasowe. Jej planowanie powinno uwzględniać również możliwość zgłoszenia chorego do zabiegu przeszczepienia nerki przed upływem 3-5 lat od rozpoczęcia dializy otrzewnowej. ⁶