Bruksizm u dzieci – czy wszyscy go widzą i słyszą?

Dobowy cykl sen/czuwanie wykształca się u dzieci już w ciągu kilku tygodni po urodzeniu. W pierwszym kwartale 1 roku życia przeważa wprawdzie sen REM (z szybkimi ruchami gałek ocznych), ale i w tym okresie proces fizjologicznego snu rozpoczyna się fazą NREM (sen głęboki) i przebiega dalej w postaci następujących po sobie faz NREM i REM (faza REM występuje częściej w późniejszych godzinach snu). Od końca 1 roku zapis architektury snu podobny jest do zapisu u dorosłych. ^{1, 2} Zapis ten uzyskuje się w trakcie całonocnego badania polisomnograficznego (PSG).

Sen nie zawsze przebiega prawidłowo

W każdej grupie wiekowej mogą występować jego zaburzenia, wywołane działaniem czynników osobniczych, procesami chorobowymi oraz wpływem czynników środowiskowych. W ciągu pierwszych czterech lat życia około 20-30% dzieci wykazuje różnego rodzaju zaburzenia snu. ¹ Odsetek ten zmniejsza się w wieku szkolnym. Zaburzenia snu mają zróżnicowany charakter, co częściowo odzwierciedla aktualna klasyfikacja. Najczęściej wymienia się trzy główne kategorie zaburzeń: dyssomnie, parasomnie oraz zaburzenia snu związane z nabytymi i wrodzonymi chorobami somatycznymi i psychicznymi. ²

Dyssomnie

Mogą występować u 25-30% dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. ^{3, 4, 5} Zaburzenia te mają postać: 1) częstych nocnych wybudzeń (co najmniej jedno każdej nocy) ⁶ oraz 2) trudności w zasypianiu, przedłużającym się często ponad 20-30 minut. ⁷ Obserwowano je u ponad 13% dzieci w wieku przedszkolnym i około 7% sześciolatków. ⁵

Parasomnie

Parasomniami nazywamy zjawiska występujące mimo woli w czasie zasypiania, w trakcie snu i w czasie wybudzeń. ^{5, 8} W przypadkach wielu parasomni okresu dzieciństwa, zwłaszcza tych, które występują rodzinnie, możliwa jest genetyczna predyspozycja. ⁹ Częstość występowania parasomni jest szczególnie duża u dzieci w wieku przedszkolnym, sięgając 80,9 a nawet 88%. ⁵ Za istotny element patogenezy parasomni uważa się nieprawidłowe powiązania (przejścia) między stanem czuwania a określonymi fazami snu. ⁸ Stan czuwania i fazy snu mogą się nakładać lub wzajemnie przenikać. Przykładami są tu somnambulizm i pavor nocturnus, pojawiające się w trakcie budzenia ze snu NREM w sytuacji, kiedy przenikają się elementy stanu czuwania i snu. Do parasomni zalicza się również mówienie przez sen, występujące zarówno w fazie NREM, jak i REM, a także rytmiczne ruchy dużych mięśni (występują na początku snu) oraz kołysanie całego ciała i obrotowe ruchy głowy. Do omawianej grupy zaburzeń snu, nazwanych również dziecięcymi zespołami okresowymi, ¹⁰ zaliczana jest również enuresis nocturna oraz – zjawisko od dawna skupiające na sobie szczególną uwagę nie tylko zaniepokojonych rodziców, ale również lekarzy dentystów – bruksizm senny, którego istotą jest zaciskanie i zgrzytanie zębami.

Bruksizm

Nazewnictwo

Skłonność do zaciskania zębów i zgrzytania nimi towarzyszy ludzkości od bardzo dawna, o czym mogą świadczyć wyniki badań kości twarzy naszych przodków ¹¹ oraz, na przykład, zapisy na asyryjskich glinianych tabliczkach mówiące już w VII wieku p.n.e. o złych skutkach zgrzytania zębami. ¹¹ Termin bruksizm jest pochodną greckiego słowa βρυγμóς (brygmós) oznaczającego zgrzytanie zębów. W pierwszym obszernym opisie tego zjawiska w nowożytnym piśmiennictwie medycznym użyto określenia bruksomania (Pietrkiewicz, 1907 rok, cytowany w pracach McCoya ¹¹ i Schärera ¹² ). Wcześniej proponowano nazwę neuralgia traumatica (Karolyi, 1901 rok, cytowany w pracy Schärera ¹² ), później – occlusal habit neurosis (Thishler, 1926 rok, cytowany w pracy Schärera ¹² ). Ostatecznie w piśmiennictwie anglosaskim utrwaliła się nazwa bruksizm, którą z bruksomanii wywiódł w 1931 roku Frohmann (cytowany w pracy Schärera ¹² ). W latach 60. ubiegłego wieku pojawiła się również nazwa parafunkcja, akceptowana i używana do dzisiaj zamiennie przez stomatologów. ^{12, 13} Dla celów dydaktycznych używano też terminu zespół zaciskania zębów (dental compression syndrome). ¹¹

Definicja

Według American Sleep Disorders Association (ASDA) bruksizm jest to stereotypowe zaburzenie ruchowe charakteryzujące się zgrzytaniem lub zaciskaniem zębów w czasie snu. Wstępne rozpoznanie opiera się na informacji o zgrzytaniu i zaciskaniu zębów oraz na obecności przynajmniej jednego z następujących objawów: nieprawidłowego zużycia zębów, dźwięków charakterystycznych dla bruksizmu, rytmicznego zaciskania mięśni żwaczy oraz dolegliwości ze strony tych mięśni lub ich przerostu. ¹⁴

Patomechanizm

Bruksizm, wywołany nieprawidłową aktywnością mięśni przeznaczonych do żucia, traktowany jest jako element zespołu zaburzeń skroniowo-żuchwowych (temporomadibular disorders, TMD). ^{11, 13} W patomechanizmie tych zaburzeń pewną rolę może odgrywać typ zgryzu – ustawienia, w jakim nasze górne i dolne zęby stykają się ze sobą. ¹¹ Dotychczas jednak nie ma jednolitego stanowiska w tej sprawie. Istnieją nawet trudności w uzgodnieniu pojęcia prawidłowego zgryzu. ¹¹ Mimo to panuje przekonanie, że zespół skroniowo-żuchwowy i bruksizm są bezpośrednim czy też pośrednim rezultatem dysfunkcjonalnego zamykania zębów. ¹³ Mówi się o dwóch kategoriach tej dysfunkcji: ¹¹ 1) bruksizmie centrycznym, z pionowym obciążaniem (zaciskaniem) zębów w okresie czuwania i 2) bruksizmie ekscentrycznym, z poziomym przesuwaniem zębów i zgrzytaniem w okresie snu. Liczba epizodów zaciskania i/lub zgrzytania zębami u „brukserów” może być trzykrotnie większa niż u osób bez bruksizmu. ¹⁴ Częstość stykania się górnych i dolnych zębów w ciągu 8-godzinnego snu może wynosić od 260 do 1500 na godzinę. ¹² Siły wywierane przez mięśnie w tym czasie przeważnie odpowiadają siłom żucia (10-20 kp), ale notowano również wartości powyżej 20 kp, sięgające nawet 100 kp. ¹² Naturalnym następstwem działania tak znacznych sił są zmęczenie i bóle mięśni twarzy. ¹⁴ Ponadto, chociaż ocena stanu zębów u „brukserów” nie jest do końca obiektywna ¹⁵ i nie pozwala odróżnić ciężkiego od lekkiego bruksizmu, ¹⁶ niekorzystny wpływ zwiększonej przez dłuższy czas aktywności mięśni skroniowo-żuchwowych na stan uzębienia jest niewątpliwy. Uszkodzenia dotyczą w znacznym stopniu ozębnej i powierzchni zębów. Niekiedy może dochodzić do złamań. ^{13, 17, 19}

Klasyfikacja

Z czasem zaczęto wyróżniać dwa typy bruksizmu: ze zgrzytaniem zębów i z zaciskaniem zębów (toniczny). ^{13, 20, 21} Pierwszy, odpowiadający definicji ASDA, bruksizm senny występuje częściej u młodszych dzieci. Drugi typ zaburzeń, tak zwany bruksizm okresu czuwania, nie zawsze zauważany w otoczeniu, występuje częściej u starszych dzieci, na ogół powyżej 13 roku życia. ²²

Częstość występowania

Częstość występowania bruksizmu sennego zmniejsza się z wiekiem. ^{5, 23, 24} Spośród ponad 2000 dzieci w wieku przedszkolnym zbadanych przez Petit i wsp. ⁵ objawy bruksizmu sennego stwierdzono u 45%. U dzieci w wieku szkolnym występowanie tego zaburzenia oceniano na 6%. ²⁴ Inni autorzy ^{13, 18, 25, 26} oceniali częstość występowania bruksizmu na 8-55,3%. Znaczne różnice w ocenie częstości występowania tego zaburzenia można w dużym stopniu wiązać z metodyką badań: ob serwacji poddaje się grupy dzieci w różnym wieku (u starszych występowanie jest rzadsze) i powszechnie stosuje badania ankietowe. Wypełniającym ankiety rodzicom zdarza się niekiedy przeoczyć epizody bruksizmu, przede wszystkim wspomnianego wyżej bruksizmu okresu czuwania, mającego raczej charakter nawyku (bliższego bruksomanii), występującego częściej u starszych dzieci i polegającego przede wszystkim na zaciskaniu zębów (bez zgrzytania). Zarówno dzieci, jak i ich rodzice mogą nie zdawać sobie sprawy z obecności tego zaburzenia.

Bruksizm okresu snu (senny)

Bruksizm senny jest zaburzeniem dostrzeganym i opisywanym najczęściej. Objawy zgłaszane są zwykle przez rodziców. Patognomonicznym (chociaż niestałym) objawem są dźwięki zgrzytania zębami. ¹³ Zgrzytaniu może towarzyszyć ślinotok. ¹⁸ U dzieci z objawami bruksizmu nierzadko stwierdza się także inne parasomnie. Na przykład „brukserzy” szczególnie często mówią przez sen. ^{24, 27}

Etiopatogeneza (hipotezy)

Etiologii bruksizmu sennego jeszcze nie wyjaśniono. Jest ona prawdopodobnie wieloczynnikowa, łącząca działanie czynników patofizjologicznych, psychologicznych i anatomicznych. ²⁸ Istotną rolę przypisuje się epizodom niekontrolowanej reaktywacji korowego i autonomicznego układu nerwowego w okresach niestabilnego snu. ²⁷ Nadmierna praca mięśni skroniowo-żuchwowych może wynikać z niehamowanej w czasie snu nadmiernej aktywności szlaku korowo-opuszkowego kontrolującego czynność mięśni twarzy. ²⁷ Zwraca się uwagę na możliwy wpływ zaburzeń funkcji systemów neurotransmisji, w tym systemu dopaminergicznego, ^{29, 30} i na znaczenie niedoboru wapnia, magnezu oraz udział reakcji alergicznych i zaburzeń hormonalnych. ³¹ W niektórych doniesieniach, głównie z krajów pozaeuropejskich, nadal uwzględnia się etiologiczną rolę pasożytów przewodu pokarmowego (przede wszystkim owsików i glisty ludzkiej) w rozwoju bruksizmu. ^{3, 12} Nie wszyscy autorzy potwierdzają tę rolę. ³² W etiopatogenezie bruksizmu dość powszechnie podkreśla się natomiast znaczenie czynników psychologicznych (przede wszystkim stresu), których źródłem może być nawet najbliższe otoczenie dzieci: jednym z czynników sprzyjających okazał się, na przykład, znany domowy rytuał – czuwanie rodziców przy łóżku do chwili zaśnięcia dziecka. ¹³ Stwierdzono również, że istotną rolę w rozwoju bruksizmu u dzieci odgrywa bierne palenie tytoniu. ²⁹ Wiadomo, że nikotyna pobudza acetylocholinową i glutaminową transmisję synaptyczną i ułatwia uwalnianie dopaminy. W warunkach tytoniowego zadymienia stężenie nikotyny i dopaminy wzrasta, co między innymi prowadzi do zwiększenia aktywności mięśni twarzy. ²⁹ Skutkiem narażenia dzieci na dym tytoniowy jest również utrudnienie zasypiania i zwiększenie liczby przebudzeń oraz ogólnej motorycznej aktywności w czasie snu. ^{29, 33} Jak wynika z wielu obserwacji, u dzieci z bruksizmem sennym częściej pojawiają się problemy emocjonalne – z zaburzeniami zachowania, deficytem koncentracji uwagi i trudnościami w nauce. ^{18, 24, 26}

Bruksizm okresu czuwania ma prawdopodobnie nieco inną etiopatogenezę niż zaburzenia senne. ²⁷ Może się pojawiać lub nasilać pod wpływem niepokoju i, podobnie jak bruksizm senny, wiąże się z małą odpornością na stres. ³⁰ Pozostawia po sobie zwiększone napięcie i powysiłkową bolesność mięśni żuchwy. ^{13, 28} Nawykiem towarzyszącym może być ogryzanie paznokci lub zagryzanie warg i wewnętrznych powierzchni policzków. ¹⁸

U dzieci z bruksizmem sennym zaobserwowano współwystępowanie innych zaburzeń snu, między innymi zaburzeń czynności oddychania ^{13, 18, 24, 34, 35} i zespołu niespokojnych nóg. ³⁵ Zaburzenia oddychania w czasie snu towarzyszą szczególnie często dzieciom (z objawami bruksizmu) mówiącym przez sen. ²⁴ Stwierdzono u nich nawykowe chrapanie i oddychanie ustami ^{18, 23, 34} oraz zapisane w czasie badania polisomnograficznego upośledzenie przepływu powietrza przez nos i nadmierny wysiłek oddechowy. ³⁵ Związek zaburzeń czynności oddychania z bruksizmem wielokrotnie potwierdzał fakt ustępowania rozpoznanych wcześniej parasomni (w tym: bruksizmu) po adenotonsilektomii zastosowanej w leczeniu zaburzeń oddychania. ^{24, 25} W związku z faktem rodzinnego występowania zarówno parasomni, jak i zaburzeń oddychania w czasie snu pojawiła się sugestia, że zaburzenia oddychania mogą się ujawniać jako parasomnie. ³⁵

Podobnie jak w przypadkach zaburzeń oddychania w czasie snu, badaniem potwierdzającym rozpoznanie bruksizmu sennego jest zwykle polisomnografia, pozwalająca ocenić architekturę snu i wyróżnić jego fazy oraz zestawić je z objawami określonej parasomni. Pierwsze badanie polisomnograficzne pacjentów z bruksizmem przeprowadził Reding w 1968 roku. ¹⁴ Zaobserwowano, że epizody bruksizmu sennego występują przeważnie w 1 i 2 fazie snu NREM, chociaż w okresie snu REM również jest ich więcej niż u dzieci bez zaburzeń snu. Omawiana parafunkcja dotycząca mięśni: skrzydłowego, skroniowego i żwacza charakteryzuje się okresowo narastającą w czasie snu aktywnością (wręcz wybuchami aktywności, bruxism bursts) wymienionych mięśni. ¹⁴ W badaniu polisomnograficznym największą wartość predykcyjną (dodatnią w 100% i ujemną w 80%) przypisuje się wskaźnikowi: liczba wybuchów∕godzinę snu. Rozpoznanie bruksizmu sennego potwierdza obecność >4 pełnych epizodów bruksizmu lub 25 wybuchów na godzinę snu oraz przynajmniej 2 słyszalnych dźwięków zgrzytania.

Leczenie

Zasad swoistego i skutecznego leczenia bruksizmu jeszcze nie opublikowano. Podstawowym kierunkiem postępowania w przypadkach większości parasomni jest eliminacja zidentyfikowanych przyczyn zaburzeń i poszukiwanie możliwych czynników ryzyka. Leczenie prowadzą psycholodzy prowadzący terapię behawioralną i specjaliści zajmujący się zaburzeniami snu. U dzieci (i dorosłych) z bruksizmem do wymienionego zespołu diagnostyczno-leczniczego dołączają dentyści, z ortodontami na czele.