Somnambulizm u dzieci, czyli lunatykujący pacjent u pediatry

sprawiają wrażenie „nieobecnych”. Gdy matka próbuje ją obudzić, dziewczynka reaguje agresywnie, piszczy, krzyczy niezrozumiale, szarpie się. Nawet gdy uda się ją obudzić, jest zdezorientowana, rano nie pamięta, co działo się w nocy. Epizody trwają kilka-kilkanaście minut.

Poza tym Maja jest pogodną, nieco nieśmiałą dziewczynką. Właśnie rozpoczęła naukę w pierwszej klasie, ale w związku z przeprowadzką rodziny nie zdążyła jeszcze poznać dzieci w swojej klasie. Jest jedynaczką, rodzice bardzo niepokoją się o zdrowie córki. Wywiad rodzinny nie jest obciążony chorobami neurologicznymi ani psychiatrycznymi, jednak matka dopytywana przyznaje, że słyszała od swojej matki, że w dzieciństwie miała kilka epizodów lęków nocnych.

Wprowadzenie

Somnambulizm (sennowłóctwo) jest parasomnią występującą w śnie głębokim (N3), której doświadcza kilka-kilkanaście procent dzieci i młodzieży. Wraz z lękami nocnymi i wybudzeniami z dezorientacją tworzą kontinuum zaburzeń wybudzenia. Zaburzenia są charakterystyczne dla wieku rozwojowego, z tendencją do ustępowania w wieku dorosłym (2-5% dorosłych lunatykuje). Choroba polega na opuszczaniu przez pacjenta łóżka, chodzeniu, podejmowaniu złożonych czynności bez przerywania snu, w stanie braku lub ograniczonej świadomości. Może prowadzić do zaburzeń długości i jakości snu, przypadkowych urazów, zachowań niebezpiecznych, np. wychodzenia przez okno, opuszczania mieszkania w nieadekwatnym do warunków pogodowych ubraniu. Świadomość problemu bez właściwego zrozumienia go może negatywnie odbijać się na stanie psychicznym pacjenta, utrudniać rozwój relacji rówieśniczych, podnosić poziom stresu w rodzinie.

Czynniki predysponujące

Genetyka

Sennowłóctwo jest uwarunkowane genetycznie. Badania kanadyjskie wykazały, że epizody somnambulizmu zdarzały się u 22,5% dzieci z wywiadem rodzinnym nieobciążonym zaburzeniem, natomiast w rodzinach, gdzie u jednego rodzica (lub obojga) występowały epizody somnambulizmu, aż 47,4% (61,5%) dzieci doświadczało tego zaburzenia. ¹ Również badania retrospektywne bliźniąt wykazały silny wpływ uwarunkowań genetycznych. W przypadku bliźniąt jednojajowych prawdopodobieństwo wystąpienia epizodów sennowłóctwa było półtora raza większe niż w przypadku bliźniąt dwujajowych.

Czynniki środowiskowe

Poza podatnością genetyczną na wystąpienie epizodów somnambulizmu mają wpływ również czynniki środowiskowe. Ponieważ sennowłóctwo jest parasomnią występującą we śnie głębokim, sytuacje zaburzające III stadium snu lub zwiększające presję snu mogą być czynnikami spustowymi wystąpienia epizodu, np. deprywacja snu, nieregularne ramy snu, gorączka, hałas w sypialni, wysoki poziom stresu podczas dnia, spanie w nowym otoczeniu, intensywny wysiłek fizyczny bezpośrednio przed snem, czynniki fizjologiczne, takie jak przepełniony pęcherz moczowy. Również lęk separacyjny predysponuje dziecko do epizodów somnambulicznych.

Substancje

Niektóre substancje oraz leki mogą predysponować do wystąpienia epizodów sennowłóctwa. Fliciński w pracy przeglądowej wymienia paroksetynę, kwetiapinę, zolpidem, wodzian chloralu, dezypraminę, lit, olanzapinę, bupropion, topiramat, propranolol oraz alkohol jako substancje mogące wyzwalać epizody somnambulizmu. ²

Obraz kliniczny

Zaburzenie może występować już od bardzo wczesnego dzieciństwa, jednak najbardziej typowym wiekiem wystąpienia pierwszego epizodu jest okres przedszkola i pierwszych klas szkoły podstawowej. Szczytowy czas występowania sennowłóctwa to początek okresu dojrzewania (12-14 rok życia), później dochodzi do stopniowego zmniejszenia się tej częstości. Częstość występowania u obu płci jest porównywalna. Objawy mogą być różnorodne – somnambulizm od innych zaburzeń wybudzenia różni się mniejszym wzbudzeniem wegetatywnym (duże w przypadku lęków nocnych) oraz wyższym poziomem aktywności (pacjent wstaje, opuszcza łóżko, chodzi po pomieszczeniu). Z praktycznego punktu widzenia rozróżnienie między zaburzeniami wybudzenia nie jest konieczne, ponieważ postępowanie w tej grupie zaburzeń jest jednakowe.

Typowo rodzice zgłaszają, że dziecko wybudza się po 2-3 godzinach od zaśnięcia (pierwsza 1/3 nocy, okres z dominującym snem wolnofalowym), siada na łóżku, wstaje, chodzi po pokoju lub całym mieszkaniu, sprawia wrażenie zdezorientowanego/nieobecnego, nie reaguje na słowa, dotyk lub reaguje na nie agresją. Czasem może potykać się o przedmioty, bezcelowo wdrapywać się na meble, parapety, próbować wychodzić z domu. Do wizyty u lekarza rodziców często skłaniają nietypowe lub niebezpieczne zachowania dziecka, np. oddawanie moczu w miejscach do tego nieprzeznaczonych, próba wychodzenia przez okno, przypadkowe urazy. Epizody zwykle trwają kilkanaście minut, zdarza się jednak, że trwają ponad 30 minut. Próby wybudzenia w trakcie epizodów mogą skutkować agresją dziecka, krzykiem, próbą bezładnej ucieczki. Jeśli rodzicom uda się obudzić dziecko (co zazwyczaj nie jest łatwe), jest ono zagubione, zdezorientowane, nie wie, gdzie się znajduje, jak się tam znalazło. Epizody, w czasie których pacjent nie był budzony, są okryte niepamięcią.

Zagrożenia wynikające z choroby

Somnambulizm jest w populacji dziecięcej łagodną parasomnią, która w większości przypadków nie pociąga za sobą większych konsekwencji dla cierpiącego na nią dziecka i ma charakter przejściowy. Zwykle dziecko nie jest świadome występowania epizodów, czasem wręcz nie wierzy opiekunom, że do nich dochodziło. Potencjalnym problemem związanym z występowaniem epizodów może być nadmierna senność w ciągu dnia, jednak zdania specjalistów są podzielone co do tego, czy jest ona wynikiem, czy przyczyną problemów. Na przykład u dzieci doświadczających przewlekłej behawioralnej deprywacji snu dochodzi do zwiększenia presji snu (czynnik spustowy), zaś u cierpiących na obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) – do fragmentacji snu wolnofalowego (czynnik predysponujący).

Największymi zagrożeniami płynącymi z epizodów somnambulicznych są przypadkowe urazy, podejmowanie przez śpiącego niebezpiecznych aktywności (gotowanie, wchodzenie na parapet, opuszczanie mieszkania, ucieczki przed nieistniejącymi zagrożeniami, wpadanie na ściany, próby samobójcze), niszczenie przedmiotów, agresja wobec otoczenia. W piśmiennictwie dotyczącym dorosłych znajdziemy również opisy przypadków, w których osoba śpiąca prowadziła przez wiele kilometrów samochód, dokonywała czynów zabronionych, nawet dopuszczała się zabójstwa. W krajach uprzemysłowionych rośnie liczba spraw karnych, w których oskarżony dokonał przestępstwa w trakcie epizodu sennowłóctwa. ³

Kryteria rozpoznania wg III edycji Międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu

Zgodnie z najnowszą edycją Międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń snu (ICSD-3) zaburzenia wybudzenia, do których należy somnambulizm, tworzą spektrum zaburzeń, dla których wyodrębniono wspólne kryteria: ⁴

• nawrotowe epizody niepełnego wybudzenia
• niewłaściwa reakcja lub brak reakcji na interwencję z zewnątrz
• brak związku ze świadomością lub marzeniami sennymi
• częściowa lub całkowita amnezja epizodu
• zaburzenie nie może być dostatecznie wyjaśnione innym zaburzeniem snu, zaburzeniem psychicznym, somatycznym lub użyciem substancji/leku.

Rozgraniczenie między sennowłóctwem a lękami nocnymi i wybudzeniami z dezorientacją polega na ocenie wzbudzenia wegetatywnego i poziomu aktywności pacjenta. Pacjent lunatykujący opuszcza łóżko, chodzi, wykonuje złożone czynności, ma niski poziom aktywacji układu wegetatywnego, jest spokojny, nie sprawia wrażenia przerażonego. W przypadku wybudzeń z dezorientacją dziecko na krótko siada, jest zdezorientowane, ale spokojne, po krótkiej chwili ponownie zapada w sen, nie opuszczając łóżka. Z kolei w lękach nocnych dziecko siada gwałtownie w łóżku, głośno wydaje nieartykułowane dźwięki lub wykrzykuje proste wyrazy, np. mama, sprawia wrażenie przerażonego, ma przyspieszone tętno i oddech. Podsumowanie cech charakterystycznych zaburzeń z wybudzenia przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Podsumowanie cech charakterystycznych zaburzeń z wybudzenia

W ICSD-3 ze względów praktycznych uogólniono kryteria wymieniane w ICSD-2.

Rozpoznanie somnambulizmu można ustalić na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. Stwierdzenie typowych objawów u pacjenta, u którego wystąpiły czynniki wyzwalające, wystarcza do ustalenia właściwego rozpoznania. Badania wideo-EEG czy polisomnograficzne nie są wymagane ani wskazane. Bardzo rzadko udaje się uchwycić w warunkach laboratoryjnych epizod sennowłóctwa, natomiast prawidłowy wynik badania nie wyklucza zaburzenia.

Różnicowanie

Pacjent z klasycznymi objawami somnambulizmu nie sprawia trudności diagnostycznych. Pewne objawy powinny jednak wzbudzić czujność lekarza. Do sygnałów alarmowych (red flags) należą:

• stereotypowy charakter prezentowanych objawów
• początek epizodu w trakcie zasypiania lub kilka-kilkanaście minut później
• znaczna częstość epizodów (każdej nocy) lub występowanie kilku epizodów w ciągu jednej nocy
• występowanie głównie w drugiej części nocy, w godzinach wczesnoporannych
• nadmierna senność w ciągu dnia
• urazy pacjenta lub osób z otoczenia
• objawy sugerujące OBPS lub okresowe ruchy kończyn podczas snu (PLMD – periodic limb movement disorder)
• brak efektów terapii.

W takich przypadkach należy rozważyć rozszerzenie diagnostyki o badanie EEG, wideo-EEG, polisomnografię z zapisem wideo. Przydatne również będzie nagranie filmu z epizodów występujących w warunkach domowych, o co można poprosić rodziców.

W diagnostyce różnicowej somnambulizmu należy wziąć pod uwagę choroby neurologiczne, przede wszystkim epilepsję (np. nocne napady padaczkowe z płata czołowego), psychiatryczne (zaburzenia konwersyjne, nocne napady lęku panicznego) oraz pierwotne zaburzenia snu, które mogą wyzwalać epizody sennowłóctwa (OBPS, PLMD) lub je imitować (zaburzenia zachowania w czasie snu REM, koszmary senne).

Leczenie

Postępowanie w somnambulizmie zależy od częstości i nasilenia objawów. Zazwyczaj wystarczające jest postępowanie zachowawcze, polegające na psychoedukacji rodziców i ewentualnie dziecka (w zależności od jego możliwości poznawczych) dotyczącej schorzenia, jego przejściowego charakteru oraz czynników wyzwalających. Rodzicom należy zalecić podjęcie kroków w celu zabezpieczenia miejsca, w którym śpi dziecko, takich jak układanie dziecka do snu na niskim łóżku lub materacu na podłodze, sprzątanie wieczorem przedmiotów, o które dziecko mogłoby się potknąć, zabezpieczenie drzwi i okien, uniemożliwienie swobodnego dostępu do niebezpiecznych urządzeń, np. kuchenki, piekarnika. Należy również podkreślić wagę ścisłego przestrzegania higieny snu (tab. 2), pilnowania, aby dziecko opróżniło pęcherz przed pójściem do łóżka. Warto omówić również postępowanie w trakcie epizodu, takie jak unikanie budzenia dziecka, spokojne towarzyszenie dziecku w celu zabezpieczenia przed urazem, delikatne próby odprowadzenia lunatykującego do łóżka.

Tabela 2. Zasady higieny snu

Jeśli u dziecka występują zaburzenia mogące wyzwalać epizody, należy wdrożyć adekwatne leczenie. W badaniach dowiedziono, że adenotonsillektomia u dzieci z OBPS oraz pramipeksol w przypadku PLMD znacznie zmniejszają częstość występowania epizodów somnambulizmu. Odnotowano również przypadki ustępowania epizodów somnambulicznych pod wpływem adekwatnego leczenia współistniejącej epilepsji. ⁵

Metodą behawioralną o nieudowodnionej skuteczności, którą można zastosować, jest systematyczne wybudzanie polegające na obudzeniu dziecka na 15-30 minut przed typową godziną wystąpienia epizodu. Po obudzeniu dziecka należy utrzymać je w stanie czuwania przez 5 minut, a potem pozwolić zasnąć w sposób standardowy.

Farmakoterapia u dzieci jest niezwykle rzadko stosowana ze względu na przejściowy charakter problemu, brak udowodnionej skuteczności leków oraz wysoki potencjał uzależniający stosowanych preparatów. Obecnie nie ma zaleceń dotyczących stosowania leków w zaburzeniach wybudzenia. W piśmiennictwie znajdziemy opisy przypadków skutecznego leczenia benzodwuazepinami, np. diazepamem lub klonazepamem. Działanie leków polega na redukcji ilości snu NREM. Podejmowano próby leczenia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (imipramina) oraz selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (sertralina, paroksetyna), opinie co do ich skuteczności są jednak rozbieżne.

Postępowanie w przypadku opisanej pacjentki

Podstawowym postępowaniem w przypadku Mai powinna być psychoedukacja rodziców i dziecka na temat schorzenia, mająca na celu obniżenie poziomu stresu rodziców, który może dodatkowo zwiększać napięcie u dziecka. Trzeba podkreślić, że zaburzenie jest uwarunkowane genetycznie, zwykle ustępuje samoistnie w okresie dorastania oraz rzadko wymaga leczenia farmakologicznego. Leczenie powinno być zachowawcze. Rodziców należy poinstruować, w jaki sposób zabezpieczyć dziecko przed urazami, np. przez zamykanie mieszkania na zamek niedostępny dziecku, zabezpieczenie okien, unikanie spania na wysokich łóżkach, usuwanie przed snem z podłogi przedmiotów, o które dziecko mogłoby się potknąć; można też rozważyć zainstalowanie alarmu informującego rodziców o opuszczeniu przez dziecko łóżka/sypialni. Dodatkowo warto dopytać, czy w związku z rozpoczęciem obowiązku szkolnego nie doszło do rozregulowania pór snu dziecka i podkreślić wagę unikania deprywacji snu oraz utrzymywania stałych ram snu bez względu na dzień tygodnia.

W związku z dużymi zmianami w życiu Mai można zachęcić rodziców, aby przeznaczyli więcej czasu na spokojną zabawę z dzieckiem, w czasie której będzie ono mogło odreagować emocje, podzielić się nowymi doświadczeniami.