Depresja i schizofrenia

Choć depresja często współwystępuje ze schizofrenią, to w praktyce klinicznej nierzadko pozostaje niedostrzeżona. Po części przyczyną jest to, że jedną z podstawowych cech schizofrenii jest swoiste zaburzenie afektywne związane z trudnością uzewnętrzniania emocji. Ponadto restrykcyjny charakter kryteriów diagnostycznych DSM-IV-TR pozwala na formalne rozpoznanie współwystępujących zaburzeń nastroju jedynie wówczas, gdy pacjent spełnia wszystkie wymagania dla rozpoznania tego typu zaburzeń. Na przykład rozpoznanie epizodu dużej depresji wymaga, zgodnie z kryteriami DSM-IV-TR, aby obniżony nastrój lub brak zainteresowań trwał bez przerwy przez dwa tygodnie, do tego wymaga się jeszcze występowania wielu innych objawów zespołu depresyjnego. ¹ Jeśli przyjmiemy, że depresję należy rozpoznawać jedynie wówczas, gdy udaje się stwierdzić wszystkie jej objawy, to częstość występowania dużej depresji w przebiegu schizofrenii można ocenić na 25%. ² Innym problemem jest nakładanie się objawów schizofrenii i zaburzeń afektywnych, bez jednoznacznej, wyraźnej linii podziału. ³ W rzeczywistości u wielu chorych na schizofrenię obserwuje się „lżejsze” postaci depresji, niekoniecznie spełniające kryteria diagnostyczne, ale mimo to będące przyczyną istotnego dyskomfortu i cierpienia. Osoby takie rzadko są uczestnikami badań klinicznych, co sprawia, że klinicyści przy rozpoznawaniu zaburzeń afektywnych w przebiegu schizofrenii muszą polegać na danych zebranych w badaniach z udziałem mało reprezentatywnych grup chorych w pełni spełniających kryteria DSM.

Inna trudność nozologiczna jest związana z tym, w jaki sposób DSM radzi (lub nie radzi) sobie z rozpoznaniem psychozy schizoafektywnej. Opisana po raz pierwszy przez Kasanina ⁴ psychoza schizoafektywna jest przyczyną problemów komitetów opracowujących DSM już od dziesiątek lat. W klasyfikacji DSM III ⁵ była to jedyna duża choroba, dla której nie podano zoperacjonalizowanych kryteriów rozpoznawania. Kiedy wreszcie w roku 1987 takie kryteria zostały wprowadzone w ramach DSM-III-R ⁶ przyjęto bardzo restrykcyjny zestaw wymagań. To samo podejście stosowano w kolejnych wersjach DSM, a DSM-IV-TR wymaga rozpoznania pełnego zespołu zaburzeń afektywnych (duża depresja, mania, epizod mieszany), występowania rzeczywistych objawów pozytywnych (kryterium A objawów koniecznych dla rozpoznania schizofrenii) i objawów psychotycznych pod nieobecność objawów zaburzeń nastroju. We wstępnym szkicu do wersji DSM-5 uwzględniono inne ograniczenie, zgodnie z którym objawy zaburzeń afektywnych miałyby występować co najmniej przez 30% całkowitego czasu trwania choroby. ⁷ Żadne z tych ograniczeń nie jest przydatne z punktu widzenia klinicysty, dlatego też praktycy zazwyczaj ignorują te kryteria, często decydując się na rozpoznanie psychozy schizoafektywnej ze względu na mniej stygmatyzujący, w porównaniu ze schizofrenią, charakter tego rozpoznania i opierając rozpoznanie na stwierdzeniu określonych objawów, więcej na ten temat poniżej [w Polsce dodatkowym problemem jest całkowity brak refundacji dla osób z rozpoznaniem psychozy schizoafektywnej, w związku z tym jest to rozpoznanie niezwykle mało popularne – przyp. tłum.].

Czynniki przyczynowe i utrudniające rozpoznanie

Opinie o charakterze związku między depresją a schizofrenią są bardzo rozbieżne: jedni sądzą, że depresja jest nieodłącznym elementem schizofrenii, inni – że jest to skutek stosowania leków przeciwpsychotycznych, a jeszcze inni – że to ekspresja objawów negatywnych lub reakcja psychologiczna na wystąpienie psychozy. ³ Na podstawie tej heurystycznej perspektywy w ramce 1 zestawiono niektóre czynniki związane zarówno z występowaniem depresji, jak i schizofrenii. Można je uważać zarówno za przyczynowe, jak i utrudniające ustalenie rozpoznania, jednak z punktu widzenia lekarza są to potencjalne cele interwencji terapeutycznych. Część z tych czynników podlega w istocie wielu innym wpływom, które mogą wzmacniać ich oddziaływanie i zwiększać nasilenie depresji. Na przykład w grupie chorych na schizofrenię często zdarza się nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, ⁸ co przynajmniej częściowo jest związane z „negatywnym afektem”, w tym także z depresją. ⁹ Przyjmowanie wielu z tych substancji psychoaktywnych prowadzi do zwiększenia nasilenia depresji i dalszego nadużywania substancji, a więc uruchomienia mechanizmu błędnego koła. Zatem samo nadużywanie substancji staje się istotnym celem oddziaływań terapeutycznych mających za zadanie poradzenie sobie z depresją i vice versa.¹⁰

Inny ważny problem to potencjalne jatrogenne przyczyny występowania depresji u chorych na schizofrenię. Wiele leków stosowanych z powodu problemów somatycznych występujących u chorych na schizofrenię może zwiększać ryzyko wystąpienia depresji. Również niektóre leki przeciwpsychotyczne mogą zwiększać nasilenie depresji. ¹¹ Odnosi się to prawdopodobnie szczególnie do starszych typowych leków przeciwpsychotycznych, chociaż wyniki badań, w których poszukiwano odpowiedzi na pytanie, czy takie leki jak haloperydol powodują depresję, nie są jednoznaczne. Lekarze muszą mieć świadomość, że niektórzy pacjenci przyjmujący takie leki jak haloperydol zgłaszają obniżenie nastroju, które ustępuje po zmianie leku na jeden z nowszych atypowych leków przeciwpsychotycznych. Dokładny mechanizm tego zjawiska nie jest jasny, znaczenie może jednak mieć odstawienie silnie blokującego i swoistego leku wiążącego się z receptorami D₂, co może bezpośrednio wpływać na nastrój, lub wpływ pośredni związany z poprawą funkcji poznawczych lub zmniejszeniem nasilenia objawów pozapiramidowych. To, czy atypowe leki przeciwpsychotyczne rzeczywiście działają przeciwdepresyjnie, to inne zagadnienie (patrz poniżej).

Odróżnienie depresji od objawów psychotycznych

Uważa się, że objawy depresji ujawniają się bardzo wyraźnie w prodromalnej fazie psychozy, a ich nasilenie zwiększa się po wystąpieniu pierwszej fazy schizofrenii. ³ Upthergrove i wsp. ¹² wykazali, że depresja występuje u większości osób z pierwszym epizodem psychozy, jak również w dalszym przebiegu choroby (faza prodromalna, ostra faza choroby, długotrwała katamneza). Ponadto wyniki badań tych autorów wskazują, że występowanie depresji w fazie prodromalnej jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym depresji i ryzyka samouszkodzenia w dalszym przebiegu choroby.

Tabela 1. Przyczyny i metody leczenia objawów negatywnych w schizofrenii

Jak już wcześniej wspomniano, jeden z problemów związanych z występowaniem depresji u chorych na schizofrenię polega na tym, że objawy każdej z tych chorób mogą być mylnie uznane za objawy tej drugiej. Jest to szczególnie prawdziwe w odniesieniu do różnicowania objawów depresji i negatywnych objawów schizofrenii. Carpeneter i wsp. ¹³ zwracają uwagę, że objawy negatywne mogą mieć charakter wtórny w przeciwieństwie do pierwotnych, rdzennych objawów pierwotnych, takich jak apatia, zblednięcie afektu czy zubożenie myślenia (tab. 1). Objawy podobne do negatywnych mogą więc być wywołane stosowaniem typowych leków przeciwpsychotycznych (tak zwany poneuroleptyczny zespół ubytkowy), ¹¹ występowaniem objawów pozytywnych i, co ma szczególne znaczenia dla tych rozważań, przez depresję (oraz przez lęk). Odróżnienie wtórnych i pierwotnych objawów negatywnych ma bardzo istotne znaczenie, ponieważ skutkuje poważnymi implikacjami klinicznymi. Na przykład pierwotne objawy negatywne są zwykle przyczyną niezdolności do pracy zawodowej i niemal zawsze są bardzo trudne do leczenia: prawdopodobnie jedynie klozapina ¹⁴ i amisulpryd stosowany w małych dawkach ¹⁵ mogą przynieść poprawę w tym zakresie. Z drugiej strony nasilenie wtórnych objawów negatywnych związanych z podawaniem typowych neuroleptyków może ulec zmniejszeniu po obniżeniu dawki tych leków lub ich zmianie na atypowe leki przeciwpsychotyczne; tak więc leczenie wtórnych objawów wymaga zastosowania innej strategii terapeutycznej niż w przypadku objawów pierwotnych, osobnego postępowania wymaga leczenie depresji, opisane w dalszej części artykułu.

Obniżony nastrój i zblednięcie afektywne

W praktyce klinicznej wiele cech może być przydatnych przy różnicowaniu depresji i objawów negatywnych. Należy jednak pamiętać, że w przypadku chorych na schizofrenię z towarzyszącą depresją, odmiennie niż w przypadku chorych z samą depresją, często trudno liczyć na relacje pacjenta dotyczące jego własnego samopoczucia – chorym na schizofrenię opis swojego samopoczucia sprawia zwykle duże trudności. Być może najbardziej przydatne jest pytanie o zainteresowanie otaczającym światem. Chorzy na depresję zwykle opisują wyraźną różnicę między obecnym a typowym dla siebie stopniem zainteresowania światem, wyrażają także żal lub nawet poczucie udręki z powodu utraty tych zainteresowań. W przeciwieństwie do nich chorzy na schizofrenię najczęściej mówią o swoich zainteresowaniach lub ich braku w sposób neutralny, pozbawiony zabarwienia emocjonalnego, zazwyczaj jest to w ich przypadku utrzymujący się długotrwale wzorzec relacji z otoczeniem. Także stwierdzenie występowania poczucia winy, beznadziejności czy myśli samobójczych może z jednej strony pomóc w różnicowaniu depresji, a z drugiej strony pozwolić na ocenę stopnia ryzyka.

Cechy melancholii

Do innych użytecznych wskaźników występowania depresji można zaliczyć cechy melancholii, takie jak pogorszenie snu i zmiana apetytu. Trzeba jednak pamiętać o tym, że u chorych na schizofrenię często występują zaburzenia rytmu snu i czuwania (np. niesypianie nocą i odsypianie w ciągu dnia), a podawanie niektórych leków przeciwpsychotycznych może być związane z występowaniem sedacji, zwiększeniem apetytu i przyrostem masy ciała.

Skale oceny

Omawiane powyżej trudności diagnostyczne sprawiają, ze przydatność standardowych skal stosowanych w ocenie depresji jest w przypadku chorych na schizofrenie ograniczona. Mimo to warto poświęcić nieco uwagi dwóm tego rodzaju narzędziom. Pierwsze z nich to Skala oceny objawów ubytkowych (Schedule for Deficit Syndrome) ¹⁶ służąca do odróżnienia pierwotnych i wtórnych objawów depresji. Skala składa się z sześciu elementów obejmujących zarówno pytania stosowane podczas wywiadu, jak i elementy obserwacyjne. Drugim narzędziem o większej użyteczności klinicznej jest Skala Calgary depresji w schizofrenii (CDSS), ¹⁷ opracowana specjalnie w celu pomiaru nasilenia depresji u chorych na schizofrenię. Ta skala może pomóc w różnicowaniu objawów depresji od negatywnych objawów schizofrenii, a także wtórnych objawów negatywnych związanych z podawaniem leków przeciwpsychotycznych. ³ Ocenia się takie objawy jak anhedonia i poczucie winy, a także objawy melancholii i myśli oraz tendencje samobójcze. Każdy element ocenia się w skali od 0 do 3 punktów, uzyskanie co najmniej siedmiu punktów wskazuje na depresję istotną z klinicznego punktu widzenia. Główne oceniane obszary wymieniono w ramce 2.

Postępowanie

W przypadku chorego na schizofrenię, u którego stwierdza się objawy depresji ważna jest ocena ewentualnych egzogennych przyczyn takiego stanu, takich jak np. nadużywanie substancji psychoaktywnych lub zaburzeń somatycznych mogących być podstawową lub przynajmniej towarzyszącą przyczyną tego rodzaju sytuacji klinicznej. U chorych na schizofrenię często występują problemy zdrowotne, które nie zostały w pełni zdiagnozowane lub nie są odpowiednio leczone, a objawy depresji mogą być wywołane zaburzeniami czynności tarczycy lub chorobą nowotworową. Jak już wspomniano, ważne jest również zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków, ponieważ one także mogą być przyczyną występowania objawów depresji.

Niezwykle ważna jest ocena ryzyka, ponieważ depresja zwiększa ryzyko samobójstwa, a jak wiadomo jest to główna przyczyna zgonu w grupie chorych na schizofrenię. Chociaż samookaleczenia zdarzają się we wszystkich fazach pierwszego epizodu psychozy, to jednak są najbardziej prawdopodobne w okresie poprzedzającym leczenie (w okresie nieleczonej psychozy). ^{12, 18} Należy także zwrócić uwagę na ryzyko znacznego zaniedbania, jako że wielu chorych na schizofrenię to osoby samotne, które nie mogą liczyć ani na pomoc, ani nawet na zwrócenie uwagi ze strony otoczenia.

Parametry psychospołeczne

Tak jak w przypadku chorych na depresję częścią planu postępowania powinna być ocena szeroko pojętych parametrów psychospołecznych. W przypadku chorych na schizofrenię, dla których izolacja od rodziny, brak zatrudnienia, zamieszkiwanie w złych warunkach socjalnych i brak środków finansowych są raczej normą niż wyjątkiem, taka strategia jest nawet istotniejsza niż w przypadku chorych na depresję. Chorzy na schizofrenię mogą także potrzebować pomocy w pogodzeniu się z chorobą oraz w radzeniu sobie ze związaną z tą chorobą stygmatyzacją. Upadek na duchu jest elementem obrazu choroby i wymaga zwrócenia szczególnej uwagi.

Mimo bardzo obszernego piśmiennictwa dotyczącego roli metod psychoterapeutycznych, takich jak terapia poznawczo-behawioralna i terapia interpersonalna, w leczeniu depresji oraz badań dotyczących stosowania interwencji tego typu w leczeniu schizofrenii (głównie terapia skierowana na leczenie objawów pozytywnych) niezwykle mało poprawnych metodologicznie prac poświęcono psychoterapii depresji u chorych na schizofrenię. W większości badań zmniejszenie nasilenia depresji jest traktowane jako drugo- lub trzeciorzędowa miara skuteczności, często również nie stosuje się właściwych skal oceny depresji. Te badania, w których zwrócono jednak uwagę na zmiany nastroju występujące podczas psychoterapii u chorych na schizofrenię, z reguły wskazują na korzystny wpływ tej metody leczenia. Na przykład wyniki metaanalizy, którą objęto 1297 chorych na schizofrenię, ¹⁹ wykazały, że stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej korzystnie wpływa na nasilenie zarówno objawów psychotycznych, jak i depresji. Działanie to utrzymuje się podczas 18-miesięcznej obserwacji. Wydaje się, że jest to obiecujący kierunek postępowania, jednak potrzebne są dalsze badania z udziałem chorych na schizofrenię z współwystępującą depresją (w celu zwiększenia mocy statystycznej co pozwoli wykryć ewentualne zmiany występujące pod wpływem terapii) lub zaplanowane w szczególności pod kątem oceny zmian nastroju u osób ze schizofrenią.

Aspekty farmakologiczne

Rycina 1. Leczenie objawów depresji w okresie prodromalnym

„Międzynarodowy poradnik praktyczny leczenia wczesnych psychoz” ²⁰ zaleca stosowanie minimalnej skutecznej dawki leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (atypowych) zamiast leków pierwszej generacji (typowych neuroleptyków) a także terapie dostosowaną do fazy choroby. Poradnik zaleca również takie samo postępowanie u tych młodych pacjentów z depresją należących do grupy ryzyka wystąpienia wczesnej psychozy, którzy aktywnie poszukują leczenia i dla których objawy są przyczyną dyskomfortu lub utrudniają im funkcjonowanie. Choć poradnik nie zaleca leczenia atypowymi środkami przeciwpsychotycznymi póki nie są spełnione kryteria DSM-IV ²¹ lub ICD-10 dla rozpoznania zaburzenia psychotycznego, dopuszcza jednak możliwość przeprowadzenia ograniczonej w czasie próby terapeutycznej (6 miesięcy do 2 lat w zależności od reakcji po pierwszych 6 tygodniach leczenia) w przypadku osób z poważnymi tendencjami samobójczymi lub w przypadku, gdy leczenie depresji nie było wystarczająco skuteczne (ryc. 1). U chorych na depresję, którzy nie zareagowali na podawanie leku przeciwdepresyjnego, stosowanie atypowego leku przeciwpsychotycznego można przedłużyć do pięciu lat.

Choć wydaje się, że skrócenie czasu trwania nieleczonej psychozy oraz wczesne leczenie depresji powinny w istotny sposób zmniejszać ryzyko samobójstwa, ¹² piśmiennictwo dotyczące ewentualnej skuteczności farmakoterapii w przypadku depresji występującej ogólnie u chorych na schizofrenię, jak również w przypadku poszczególnych faz psychozy z uwzględnieniem okresu ostrego, prodromalnego i późniejszego jest bardzo skromne i dotknięte znaczną liczba fundamentalnych problemów zestawionych w ramce 3.

Wydaje się, że odpowiedzi wymagają dwa podstawowe pytania dotyczące farmakoterapii. Po pierwsze, na ile skuteczne są leki przeciwdepresyjne u chorych na schizofrenię? Po drugie, czy atypowe leki przeciwpsychotyczne mają istotne działanie przeciwdepresyjne?

Rola leków przeciwdepresyjnych

Większość (z nielicznych dostępnych) badań dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych na schizofrenię to badania krótkotrwałe. W przeglądzie piśmiennictwa opublikowanym przez Sirisa i Bencha ²³ uwzględniono 13 randomizowanych badań kontrolowanych placebo, w których leki przeciwdepresyjne były dodawane do przeciwpsychotycznych: we wszystkich z wyjątkiem dwóch stosowano trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (w dwóch sertralinę). Z tych 13 badań jedynie w czterech uzyskano pozytywny wynik, jeśli chodzi o założony pierwotny miernik skuteczności, były to terapie: amitryptyliną dołączoną do perfenazyny, ²⁴ imipraminą dołączoną do flufenazyny (z benztropiną); ²⁵ fluoksetyną dołączoną do typowego leku przeciwpsychotycznego w formie depot ²⁶ oraz sertralina dodaną do „ustabilizowanej kuracji lekiem przeciwpsychotycznym”. ²⁷ W przeglądzie bazy Cochrane ²⁸ uwzględniono 11 randomizowanych badań kontrolowanych, w których łącznie wzięło udział 470 pacjentów. Autorzy zwracają uwagę na niewielką liczbę uczestników i inne niedociągnięcia metodologiczne i podsumowują „w chwili obecnej nie ma przekonujących dowodów pozwalających potwierdzić lub zanegować przydatność leków przeciwdepresyjnych w terapii depresji u chorych na schizofrenię”.

W randomizowanym badaniu kontrolowanym oceniającym skuteczność citalopramu dodawanego w dawkach zależnych od potrzeb do leku przeciwpsychotycznego w grupie chorych na schizofrenię w średnim i późniejszym wieku stwierdzono zmniejszenie nasilenia myśli samobójczych w porównaniu z okresem przed rozpoczęciem leczenia, dotyczyło to zwłaszcza pacjentów, u których nasilenie objawów depresji zmniejszyło się w wyniku leczenia. Badanie trwało 12 tygodni. ²⁹

Wyniki badań długoterminowych są jeszcze mniej przekonujące. Siris i wsp. ²⁵ leczyli chorych na schizofrenię z towarzyszącą depresją za pomocą terapii skojarzonej flufenazyną (z benztropiną) i imipraminą aż do uzyskania stabilizacji stanu psychicznego, a następnie u części chorych odstawiali imipraminę, a pozostałym podawali lek przeciwdepresyjny przez kolejny rok. U osób, u których kontynuowano podawanie leku przeciwdepresyjnego stwierdzono mniejszą częstość nawrotów depresji. Autorzy innego, naturalistycznego, badania ³⁰ obserwując grupę chorych na schizofrenię ze współwystępującą, szeroko zdefiniowaną, depresją leczonych głównie atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi oraz lekami przeciwdepresyjnymi innymi niż trójpierścieniowe, stwierdzili, że w grupie 22 osób, u których lek przeciwdepresyjny został odstawiony u 18 nie obserwowano żadnych wyraźnych zmian nastroju, u 3 stwierdzono poprawę nastroju, a jedynie u jednej osoby wystąpiło pogorszenie. Odnosząc się do wyników przedstawionych przez Sirisa i wsp. Glick i wsp. ³¹ stwierdzili: Jesteśmy przekonani, że w grupie pacjentów z przewlekłą schizofrenią i umiarkowanymi lub ciężkimi objawami depresji (lub upadkiem morale) są tacy, u których stosowanie leków przeciwdepresyjnych mogłoby być korzystne, jednak Siris i wsp. nie dają nam żadnych wskazówek, co do tego, których pacjentów mogłoby to dotyczyć”.

Należy więc uznać, że obecnie trudno znaleźć dowody wskazujące na celowość stosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych na schizofrenię, niezależnie od tego, że jest to powszechna praktyka i, że jak napisał Glick „niektórzy” pacjenci odnoszą korzyść z takiego leczenia. ³¹ Można by również zaryzykować przypuszczenie, że leki przeciwdepresyjne powinny być skuteczniejsze u chorych z cięższą depresją, a także oczywiście u chorych z depresją o cechach melancholii lub z dużym ryzykiem samobójstwa.

Innym czynnikiem, który należy brać pod uwagę, jest ryzyko interakcji lekowych (np. podawanie fluwoksaminy powoduje bardzo wyraźne zwiększenie poziomu stosowanej równocześnie klozapiny z powodu hamowania aktywności izoenzymu 1A2 cytochromu P450) i niebezpieczeństwo zwiększenia nasilenia działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych. Na przykład leki selektywnie hamujące wychwyt zwrotny serotoniny oraz leki selektywnie hamujące wychwyt zwrotny noradrenaliny mogą wywoływać działania niepożądane przypominające akatyzję oraz upośledzać funkcjonowanie seksualne, natomiast mirtazapina może powodować senność i przyrost masy ciała. Biorąc pod uwagę te zagrożenia, należy rozważyć, na ile prowadzenie politerapii może pogorszyć stosowanie się przez pacjenta do zaleceń.

Czy atypowe leki przeciwpsychotyczne są także lekami przeciwdepresyjnymi?

Wiele osób twierdzi, że atypowe leki przeciwpsychotyczne są lepsze od typowych ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych, zwiększoną skuteczność w leczeniu objawów negatywnych, lepszy wpływ na funkcje poznawcze oraz skuteczność w leczeniu objawów depresji. Działania te nie są w pełni rozłączne, gdyż na przykład zmniejszenie nasilenia objawów pozapiramidowych jest związane ze zmniejszeniem nasilenia wtórnych objawów negatywnych, a poczucie większej sprawności poznawczej bez wątpienia dobrze robi na nastrój. Tak więc każdy rzetelny test, który miałby wykazać, że atypowe leki przeciwpsychotyczne rzeczywiście działają swoiście przeciwdepresyjnie musi uwzględniać wspomnianą złożoność zjawisk – zrobiono tak przy okazji jedynie kilku badań.

Można by twierdzić, że wykazana skuteczność określonego leku przeciwpsychotycznego w terapii depresji u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym lub jednobiegunowym (depresją nawracającą) jest dowodem na to, że lek ten działa również przeciwdepresyjnie w schizofrenii. Rzeczywiście wykazano, że kwetiapina ^{32, 33, 34} oraz olanzapina ^{35, 36} są skuteczne w leczeniu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, ponadto kwetiapina stosowana w monoterapii jest skuteczna w leczeniu choroby afektywnej jednobiegunowej, ^{37, 38, 39} w tym samym wskazaniu kwetiapina jest także skuteczna jako składnik kuracji złożonej z lekiem przeciwdepresyjnym, ⁴⁰ w kuracjach złożonych w leczeniu depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej ^{41, 42, 43, 44, 45, 46, 47} oraz dwubiegunowej ^{45, 48, 49} skuteczny jest również aripiprazol. Przyjęcie założenia, że ze skuteczności tych leków w zaburzeniach afektywnych wynika ich skuteczność w terapii depresji u chorych na schizofrenię wcale nie jest jednak tak w oczywisty sposób logiczne, biorąc pod uwagę złożony charakter schizofrenii, jej odmienną i wieloczynnikową etiologię oraz symptomatologię.

Tabela 2. Podsumowanie skuteczności działania leków przeciwdepresyjnych u osób z depresja w przebiegu schizofrenii

Przeprowadzono niewiele poprawnych metodologicznie badań, które pozwalają na bezpośrednią ocenę przeciwdepresyjnego działania atypowych leków przeciwpsychotycznych u chorych na schizofrenię. Przyczyną tak niewielkiej liczby badań są przynajmniej częściowo trudności, które zestawiono w ramce 3. W tabeli 2 zestawiono podstawowe badania dotyczące przeciwdepresyjnego działania atypowych leków przeciwpsychotycznych u chorych na schizofrenię.

Przeprowadzony ostatnio przegląd danych zebranych w ramach Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Efectiveness (CATIE) obejmujący 1460 chorych z przewlekłą schizofrenią nie wykazał żadnych różnic między działaniem przeciwdepresyjnym mierzonym za pomocą CDSS, powodowanym przez atypowe leki przeciwpsychotyczne i przez lek typowy użyty do porównania – perfenazynę. Wyniki innych badań najczęściej wskazują na kwetiapinę i olanzapinę jako na leki o potencjale przeciwdepresyjnym. W przypadku olanzapiny szczególnie interesujący jest wynik badania przeprowadzonego przez Tollefsona i wsp. ⁵¹ Autorzy po uwzględnieniu w analizie czynników pośrednio wpływających na nastrój, takich jak zmniejszenie objawów pozytywnych i nasilenia objawów pozapiramidowych, wyliczyli, ze 57% obserwowanego wpływu leku na nastrój można przypisać bezpośredniemu działaniu przeciwdepresyjnemu.

Inne interesujące spostrzeżenie dotyczy korzystnego wpływu klozapiny na zmniejszenie nasilenia tendencji samobójczych. Działanie to wykazano w badaniu obserwacyjnym, ⁵² jak i polegającym na rejestrowaniu przypadków ⁵³ oraz w dużym badaniu International Suicide Prevention Trial (InterSepT), porównując klozapinę z olanzapina. ⁵⁴ Dokładny mechanizm wpływu klozapiny na tendencje samobójcze nie jest znany, przypuszcza się jednak, ze przynajmniej częściowo znaczenie ma korzystny wpływ na nastrój. Dane te powinny pomóc lekarzom w podejmowaniu decyzji o ewentualnym rozpoczęciu leczenia klozapina chorych na schizofrenię, u których ryzyko samobójstwa ocenia się jako znaczne.

Plan postępowania

Rycina 2. Plan postępowania terapeutycznego w przypadku występowania depresji w przebiegu schizofrenii, jeśli objawy utrzymują się mimo stosowania leku przeciwpsychotycznego

Autor użytecznego przeglądu Siris ² zaproponował praktyczny plan leczenia depresji u chorych na schizofrenię (ryc. 2). W przypadku leczenia objawowej depresji u osób ze schizofrenią proponujemy:

1. Jako priorytet należy traktować jak najskuteczniejsze leczenie objawów pozytywnych i negatywnych. Dopiero potem należy ocenić, co w sensie objawów afektywnych pozostało. Nie należy zbyt szybko podejmować terapii lekiem przeciwdepresyjnym.

2. Należy zwrócić uwagę na problemy psychologiczne i społeczne postrzegając leczenie jako proces rehabilitacji/zdrowienia.

3. Należy podjąć psychoterapię metodą o dowiedzionej skuteczności.

4. Należy rozważyć zastosowanie leku przeciwpsychotycznego o znanym działaniu przeciwdepresyjnym.

5. Jeśli konieczne jest zastosowanie leku przeciwdepresyjnego, należy zastosować taki, który jest obarczony mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i interakcji lekowych.

Podsumowanie

Depresja jest zjawiskiem występującym często i integralnie związanym ze schizofrenią podczas całego przebiegu tej choroby. Z wielu względów nietrudno to zrozumieć, biorąc pod uwagę charakter schizofrenii i jej wpływ na życie jednostki. W praktyce klinicznej depresja u chorych na schizofrenię często pozostaje nierozpoznana, ponieważ jej objawy są mylnie uważane za objawy wynikające z choroby podstawowej lub dlatego, że właściwe pytania nie zostały we odpowiednio postawione. Lekarze muszą zdawać sobie sprawę z ryzyka wystąpienia depresji u chorych na schizofrenię (zwłaszcza we wczesnej fazie choroby, kiedy możliwość zmniejszenia ryzyka samobójstwa jest szczególnie duża), a po rozpoznaniu zaburzeń nastroju muszą umieć je leczyć, korzystając z biopsychospołecznych metod oddziaływania. Jeśli chodzi o farmakoterapię, to wydaje się, że niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne mają bezpośrednie działanie przeciwdepresyjne, co powinno być wskazówką dla lekarza przy doborze leku u chorego na depresję.

From the Advances in psychiatric treatment (2012), vol. 18, 280–288. Translated and reprinted with permission of the Royal College of Psychiatrists. Copyrights ©2012 The Royal College of Psychiatrists. All rights reserved.