Kryteria rozpoznawania zespołu przewlekłego zmęczenia
1. Kryteria duże
a. występowanie przez co najmniej sześć miesięcy stałego lub nawracającego uczucia zmęczenia u osoby negującej podobne objawy w przeszłości; uczucie zmęczenia nieustępujące pomimo odpoczynku w łóżku i wystarczająco silne, aby znacząco wpłynąć na aktywność zawodową, społeczną oraz osobistą chorego,
b. wykluczenie obecności innego schorzenia somatycznego lub psychicznego objawiającego się uczuciem zmęczenia.
2. Kryteria małe
a. ból gardła,
b. bolesne powiększone węzły chłonne szyjne lub pachowe,
c. bóle mięśniowe,
d. przedłużone uczucie ogólnego zmęczenia po wcześniej tolerowanym wysiłku fizycznym,
e. niezlokalizowane bóle głowy o charakterze innym niż bóle głowy przed chorobą,
f. wędrujący ból stawowy bez obrzęku i zaczerwienienia,
g. zaburzenia pamięci i koncentracji,
h. nadmierna senność lub bezsenność.
źródło: Fukuda K, Straus SE, Hickie I i wsp. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann.Intern.Med. 1994,121:953-959
Kilka rad
Nadal brakuje także polskich kwestionariuszy do oceny poziomu zespołu przewlekłego zmęczenia. Jak sobie w takiej sytuacji radzić?
1 Przyjmując, że w CFS mamy do czynienia z zaburzoną neurotransmisją, szczególnie układu serotoninergicznego, lekami z wyboru będą inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.
2 Trzeba jednak pamiętać, że farmakoterapia musi iść w parze z psychoterapią.
3 Stawiając rozpoznanie CFS, trzeba przede wszystkim pamiętać o przeprowadzeniu wnikliwej diagnostyki różnicowej, z uwzględnieniem chorób somatycznych, charakteryzujących się zmęczeniem, takich jak SM, TRU, PTSD, choroba Parkinsona, zespoły otępienne czy szereg innych chorób neurologicznych, a także zaburzeń w krążeniu mózgowym, depresji czy boreliozy.
4 Czujność i wnikliwość w rozpoznaniu CFS jest niesłychanie ważna.
Przypadek 1, czyli pamiętaj, że możesz mieć do czynienia z depresją maskowaną
Czterdziestojednoletni mężczyzna zgłosił się do mnie z powodu występującego od ośmiu miesięcy uczucia zmęczenia, ograniczającego aktywność zawodową, społeczną i osobistą. Badanie podmiotowe wykazało bolesne, powiększone węzły chłonne szyjne oraz wędrujący ból stawowy, bez towarzyszącego obrzęku i zaczerwienienia. W badaniu podmiotowym uczucie ogólnego zmęczenia, nieustępujące po nocnym wypoczynku, bóle głowy o nieokreślonej lokalizacji, zaburzenia pamięci i koncentracji oraz nadmierna senność. Pacjent spełniał wszystkie kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia (CFS, chronic fatigue syndrome). W tamtym czasie zespół przewlekłego zmęczenia definiowałem raczej w kategoriach somatyzacyjnych, tym bardziej że u pacjenta występowały liczne dolegliwości ogólnoustrojowe i zmiany fizykalne: obrzmienie stawów, uporczywe bóle mięśniowe oraz podwyższona temperatura ciała. Podjąłem decyzję o włączeniu leków przeciwdepresyjnych z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor). Jednak wdrożona terapia nie przyniosła oczekiwanej poprawy klinicznej. Warto przypomnieć, że lecząc zespół przewlekłego zmęczenia można wpaść w pułapkę, traktując zgłaszane przez pacjenta dolegliwości również jako maski depresji. Dlaczego? Otóż jednym z ważnych (poza uczuciem zmęczenia) objawów obserwowanych w CFS jest obniżenie nastroju. Choć nie ma spełnionych pełnych kryteriów epizodu depresyjnego, warto jednak pamiętać, że możemy również mieć do czynienia z tzw. depresją maskowaną. Moja decyzja terapeutyczna dotycząca sposobu leczenia tego zespołu, nawet w świetle danych, którymi dysponujemy obecnie, nie była jednak błędna. Leki, które włączyłem, nadal są stosowane w terapii zespołu przewlekłego zmęczenia. Dziś wiemy natomiast znacznie więcej na temat etiopatogenezy tego zespołu i coraz większą uwagę zwracamy na proces diagnostyki różnicowej, obejmujący wykluczenie innych schorzeń somatycznych lub psychicznych objawiających się przewlekłym zmęczeniem.
Przypadek 2, czyli pamiętaj o wykluczeniu choroby ogólnoustrojowej
Aktualnie moją pacjentką jest młoda, trzydziestoletnia kobieta, która cierpi z powodu tocznia rumieniowatego układowego (TRU). Jest w stanie obniżonego nastroju, na co wpływ miały liczne zabiegi i procedury terapeutyczne, którym była poddawana, oraz przebyty zabieg operacyjny odbytnicy. Zebrany wywiad ujawnił (powinno to stanowić memento dla nas wszystkich!), że kobieta przez kilka lat konsultowała się z wieloma specjalistami z powodu przewlekłego zmęczenia i uporczywych bólów stawów. Dolegliwości bywały tak silne, że często nie była w stanie wstać z łóżka. Kobieta była w związku małżeńskim z mężczyzną, którego od lat utrzymywała. Miała ogromne poczucie odpowiedzialności i dlatego, mimo bólu, chodziła do pracy. Jej mąż i lekarze stwierdzali, że dolegliwości stawowe są przez nią zmyślone. Wielokrotnie od męża słyszała, że chorobą próbuje maskować lenistwo i niechęć do pracy. Natomiast lekarze, gdy zgłaszała przewlekłe zmęczenie, zalecali urlop. Jednak nic nie przynosiło poprawy. Po kilkunastu miesiącach, gdy nie była już w stanie normalnie funkcjonować, zgłosiła się do reumatologa z kliniki WUM. Została tam skierowana przez lekarza rodzinnego, który podejrzewał toczeń rumieniowaty układowy (TRU). W klinice usłyszała: „Proszę sobie wybić z głowy, że pani jest tak poważnie chora”. Nie poddała się jednak. Kolejne kroki zaprowadziły ją do gabinetu prof. Witolda Tłustochowicza, który potwierdził diagnozę. Dlaczego przez tyle lat nikt nie postawił rozpoznania TRU? Dlaczego nie zdiagnozowano zespołu przewlekłego zmęczenia? Doszedłem do wniosku, że zgłaszane objawy wiązano z jej sytuacją życiową, dużym obciążeniem pracą i ogromnym poczuciem obowiązku. Z jednej strony kobieta spełnia wszystkie kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia. Można nawet powiedzieć, że spotkałem modelową pacjentkę, która cierpi na CFS. Jest młodą kobietą, perfekcjonistką, aktywną zawodowo, niepoddającą się przeciwnościom losu. Z drugiej jednak strony w procesie diagnostycznym trzeba było uwzględnić jeszcze jeden element – jej sytuację osobistą. Kobieta żyła w permanentnym stresie, była wykorzystywana przez zazdrosnego, nadmiernie wymagającego męża. Dodatkowym czynnikiem obciążającym były liczne operacje, którym została poddana. To wszystko skłaniało, by uznać, że mamy w tym przypadku do czynienia z reakcją depresyjną. Nie zwrócono jednak uwagi, co zawarte w jest w dużych kryteriach rozpoznawania CFS, że w diagnostyce różnicowej istotnym elementem jest wykluczenie choroby ogólnoustrojowej. W tym przypadku przewlekłe zmęczenie było objawem prodromalnym tocznia rumieniowatego układowego.
Przypadek 3, czyli szczególny związek między depresją a zespołem przewlekłego zmęczenia
Od kilku lat leczę pacjentkę, u której zdiagnozowano chorobę afektywną dwubiegunową. Chora, poza epizodami hipomanii, ma bardzo trudne i ciężkie epizody depresji, trwające zwykle około roku. Pamiętam jeden z epizodów trwających wiele miesięcy, który charakteryzował się nie tylko typowymi objawami obniżonego nastroju, ciągłego zmęczenia i zaburzeniami snu, ale, co stanowiło dla mnie trudność terapeutyczną, uporczywymi bólami stawów i mięśni, uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie. Objawy przypominały fibromialgię. Nie mając pewności, czy zgłaszane dolegliwości somatyczne związane są tylko z depresją, skierowałem pacjentkę na konsultacje do innych specjalistów: reumatologa, ortopedy. Żaden nie stwierdził podłoża somatycznego choroby. Podawane leki przeciwbólowe i przeciwzapalne nie przyniosły poprawy. Nadal kobieta otrzymywała typowe leczenie przeciwdepresyjne. Epizod depresyjny skończył się po kilkunastu dniach. Objawy depresyjne i dolegliwości somatyczne ustąpiły z dnia na dzień. Co ważne w tym przypadku, epizod depresyjny nie przeszedł w stan maniakalny czy nawet hipomaniakalny, pacjentka była w stanie eutymii, w pogodnym nastroju, bez cech dręczącego ją do tej pory zmęczenia i niewydolności. Ten przypadek może wskazywać na szczególny związek etiopatogenezy między depresją a zespołem przewlekłego zmęczenia. Nietypowy obraz kliniczny depresji, jaki prezentowała ta pacjentka, znajduje odzwierciedlenie w piśmiennictwie. Zmęczenie jest bardzo często początkowym objawem wielu chorób neurologicznych, psychiatrycznych, ale i somatycznych, np. niedokrwistości. Może być też wynikiem stresującego trybu życia i nadmiernych oczekiwań oraz obciążenia pracą, co często jest traktowane jako zespół wypalenia. Zależność zespołu przewlekłego zmęczenia i zespołu wypalenia pokazuje kolejne trudności w diagnozie CFS.
Często my, psychiatrzy, jesteśmy nastawieni na diagnozowanie poważnych zaburzeń psychicznych. Szukamy istotnych objawów klinicznych i czasem umykają naszej uwadze skargi pacjentów na życie w stresie, zbyt dużo obowiązków, nadmierne oczekiwania otoczenia. A są one przyczyną przewlekłego zmęczenia (CFS, chronic fatigue syndrome).
Wcześniej te objawy definiowano jako neurastenię. Dziś określamy je jako zespół przewlekłego zmęczenia. Jest to stosunkowo nowe zaburzenie,
którego kryteria zostały stworzone przez K. Fukudę w 1994 roku. A sam zespół przewlekłego zmęczenia wprowadzono do diagnostyki cztery lata później. Musimy o nim pamiętać, diagnozując pacjenta, który zgłasza zmęczenie i inne, często mniej typowe, objawy.
Zespół przewlekłego zmęczenia jest wyniszczającą chorobą o nieznanej etiologii, która charakteryzuje się występowaniem stałego lub nawracającego uczucia zmęczenia przez co najmniej sześć miesięcy, niebędącego objawem toczącej się choroby organicznej. Charakterystyczne jest, że uczucie zmęczenia nie ustępuje po odpoczynku nocnym i jest wystarczająco silne, aby znacząco wpłynąć na aktywność zawodową, społeczną i osobistą chorego.
U chorych stwierdza się ponadto podwyższoną temperaturę ciała, bóle mięśniowo-stawowe, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, obniżenie nastroju, a także bóle głowy, gardła, osłabienie mięśniowe, powiększenie węzłów chłonnych, brak apetytu, mdłości, suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, poty nocne i lęk. Zmęczenie, podobnie jak szereg objawów towarzyszących, występuje w przebiegu wielu chorób ogólnoustrojowych, stąd rozpoznanie CFS może nastręczać szereg trudności.
Etiopatogeneza
Choroba dotyczy przede wszystkim młodych, aktywnych kobiet, między 30. a 45. r.ż. Najczęściej są to osoby ambitne, perfekcyjne, stawiające sobie bardzo duże wymagania w związku z pełnionymi przez siebie rolami społecznymi. Podobnie jest w przypadku depresji, na którą też znacznie częściej zapadają trzydziestokilkuletnie kobiety, co dodatkowo może komplikować rozpoznanie.
Rozpowszechnienie zespołu przewlekłego zmęczenia nie jest dokładnie określone. Szacuje się, że na CFS cierpi od 0,002 do 1 proc. populacji na świecie. W Polsce może więc chorować nawet 300 tys. osób.
Do prawdopodobnych przyczyn rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia należą zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, zaburzenia funkcjonowania układu immunologicznego oraz infekcje wirusowe.
Prawidłowe funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (PPN) zapewnia równowagę organizmowi, odpowiada za regulowanie procesów budzenia, czuwania i percepcji oraz umożliwia szybkie reagowanie na stres. Uszkodzenie w jej obrębie wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego. Dodatkowo z licznych badań wiadomo, że stężenie kortykoliberyny i kortyzolu jest znacznie niższe u chorych na CFS w porównaniu z populacją ogólną. Takie same zmiany obserwuje się w atypowej depresji i w epizodzie depresyjnym w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Uważa się, że hipokortyzolemia pochodzenia ośrodkowego może być odpowiedzialna za powstanie przewlekłego zmęczenia. Natomiast ograniczona aktywność osi PPN może prowadzić do bezsenności, również obserwowanej w CFS.
Możemy też przyjąć, że nadaktywność osi stresowej wpływa na neuroprzekaźnictwo, szczególnie układu serotoninergicznego. W związku z tym podawanie leków wpływających na ten układ powinno przynosić pozytywne efekty. Zresztą dzisiaj rzeczywiście stosujemy częściej leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI niż np. klasyczne trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Ich skuteczność oznacza, że mamy do czynienia z objawami psychopatologicznymi i że korzystnie oddziałujemy na zmienioną neurotransmisję, która może być zarówno wynikiem wzbudzenia układu immunologicznego, jak i objawem atypowej depresji. Może być także manifestacją kliniczną depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.
Szereg badań potwierdziło także związek między zaburzeniami funkcjonowania układu immunologicznego a wystąpieniem zespołu przewlekłego zmęczenia. W odpowiedzi na czynnik zapalny bądź wirusowy dochodzi do obniżenia stężenia immunoglobulin i podwyższenia aktywności cytokin. Pierwotnie uznano, że zespół przewlekłego zmęczenia jest wywoływany przez wirus Epsteina-Barr związany z mononukleozą. Kiedyś nawet obowiązywał termin „zmęczenie po mononukleozie”, ale nie zostało to wystarczająco potwierdzone. Efekty podejmowanych prób leczenia przeciwwirusowego były porównywalne z placebo.
Dane epidemiologiczne wskazują, że najczęściej na CFS zapadają kobiety, które przeszły pierwszy epizod depresyjny około 30. r.ż. Można więc przyjąć, że układ hormonalny kobiety jest swoistym czynnikiem ryzyka wyzwalania depresji, a być może także zespołu przewlekłego zmęczenia. Nie należy pominąć także zewnętrznych czynników psychologicznych w postaci sytuacji stresowych, jak również związku zespołu przewlekłego zmęczenia z przepracowaniem oraz obciążeniem wynikającym z pracy.
Objawy kliniczne
Zmęczenie, nasilające się nawet po niewielkim wysiłku fizycznym lub umysłowym, jest najbardziej charakterystycznym objawem w przebiegu CFS. Objaw ten nie ustępuje po nocnym wypoczynku i może trwać latami. Większość chorych wiąże to z chorobą ogólnoustrojową, dlatego najczęściej najpierw zgłaszają się do lekarza rodzinnego. Do lekarza psychiatry pacjenci trafiają dopiero po wielokrotnych, zakończonych niepowodzeniem, próbach leczenia w POZ. Z reguły są to chorzy, u których występują już tak nasilone objawy, że uniemożliwiają normalne funkcjonowanie.
Bardzo częstym objawem są też zaburzenia postrzegania, które obejmują trudności w zrozumieniu trudniejszych zdań, spowolnienie psychoruchowe, a także w znaczący sposób ograniczają zdolność przyswajania nowych wiadomości.
Często spotykanym objawem są też zaburzenia snu. Chorzy skarżą się na sen nieefektywny i nieregenerujący. Długotrwałe zaburzenia snu powodują podwyższenie ryzyka wystąpienia depresji, a u chorych na depresję wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia zaostrzeń i nawrotów. Wtórnie do zaburzeń snu u części chorych mogą rozwinąć się zaburzenia nastroju.
Diagnostyka zespołu przewlekłego zmęczenia
Nie istnieją badania obrazowe, które pozwoliłyby na rozpoznanie CFS. Były próby badania chorych z CFS z zastosowaniem fMRI. Podobnie nie sprawdziły się prowadzone badania immunologiczne, które miały na celu potwierdzenie tła wirusowego CFS. Wiadomo, że CFS może rozwinąć się np. po przebytej grypie i że zespół przewlekłego zmęczenia jest pochodną dysfunkcji układu neuroprzekaźnictwa mózgowego. To ciągle niewiele. Tak więc diagnostyka CFS nastręcza trudności.
Leczenie zespołu przewlekłego zmęczenia
Nie ma określonego algorytmu postępowania, tym bardziej że czynników, które są podejrzewane o wyzwalanie CFS, jest zbyt wiele. Nie oznacza to jednak, że działamy po omacku czy w zupełnej próżni.
Podstawą są leki z grupy SSRI lub SNRS. Odchodzimy od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Leki nowej generacji są skuteczniejsze, bardziej przyjazne dla pacjenta i powodują mniej działań niepożądanych. Warto wskazać, że leki przeciwdepresyjne są powszechnie stosowane również w terapii zaburzeń lękowych i zaburzeń somatyzacyjnych.
Dodatkowo, w zależności od objawów somatycznych, włączamy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Udowodniony został także korzystny wpływ hydrokortyzonu na poprawę kondycji fizycznej i ogólnego stanu zdrowia pacjentów z CFS.
Leczenie może być wspomagane preparatami bogatymi w minerały i witaminy: kwasem foliowym, witaminą B12, magnezem, cynkiem, a także L-tryptofanem czy L-karnityną.
Istotnym elementem leczenia jest psychoterapia, która powinna być włączana równolegle z farmakoterapią. Szczegółowa analiza nastawienia chorego i jego przekonań dotyczących choroby, jak również modulowanie jego zachowania przez proces chorobowy, powinny być integralną częścią postępowania terapeutycznego.
W różnicowaniu należy uwzględniać zarówno schorzenia neurologiczne, infekcyjne, reumatologiczne, jak i zaburzenia: psychiczne, somatyzacyjne, postresowe czy neurastenię.
Dodaj do ulubionych
