Jakich pacjentów boją się lekarze?

tak bywa, to albo „banie się” oznacza strach i wówczas jest uzasadnione, choć nieprzyjemne, albo lęk i wówczas jest nie tylko nieprzyjemne, ale i pozbawione rzeczywistego sensu. Postaram się rozgraniczyć te sytuacje. Próbuję również, zdaję sobie sprawę, że z różnym skutkiem, odpowiadać na pytanie, co z tym strachem czy lękiem robić.

Strach przed pacjentem

Przemoc fizyczna

Prawdopodobnie najczęstszą przyczyną strachu jest chęć uniknięcia przemocy fizycznej. Lekarze (oczywiście nie tylko oni, także inni członkowie personelu) pracujący na szpitalnych oddziałach ratunkowych, w izbach przyjęć, w pogotowiu ratunkowym często stykają się z osobami skłonnymi do przemocy (tabela 1).

Tabela 1. W jakich sytuacjach można się spodziewać agresji fizycznej ze strony pacjenta?

Skłonność ta może mieć charakter kulturowy – w niektórych subkulturach w ten sposób po prostu rozwiązuje się problemy, np. związane z koniecznością oczekiwania na pomoc – zamiast czekać, bijemy pomagającego – głupie, ale czasem działa na krótką metę. Częściej jednak wynika ze stanu psychosomatycznego pacjenta.

Z psychopatologicznego punktu widzenia można w zasadzie mówić o dwóch typach sytuacji – przyczyną agresji bywa różnego rodzaju zawężenie świadomości z podwyższeniem napędu (różne stany upojenia) albo jakościowa zmiana świadomości – działania z pobudek urojeniowych, pod wpływem głosów imperatywnych itp. Z punktu widzenia zagrożonego przemocą lekarza istotna różnica polega na tym, że zachowania agresywne przejawiane przez osoby w stanie upojenia są nieco bardziej przewidywalne, ponieważ zdarzają się często i mieszczą się w obrębie typowych ludzkich doświadczeń – niemal każdy zetknął się kiedyś z awanturującym się pijakiem. Agresja wynikająca z działań urojeniowych jest znacznie trudniejsza do przewidzenia, a przez to może być niebezpieczniejsza i budzić większy strach.

Co robić?

Jeśli nie jesteśmy w stanie przewidzieć jakiegoś zachowania, zasadniczo nic nie możemy zrobić, żeby zapobiec jego skutkom (oczywiście poza obroną fizyczną – należy za wszelką cenę osłaniać głowę – w zasadzie niebezpieczne są tylko ciosy w tym rejonie, co innego niebezpieczne narzędzia, ale tu już nic nie można poradzić). Jednak w praktyce agresję często da się przewidzieć, a problem polega raczej na tym, że lekarze (personel ochrony zdrowia) nie są na nią wystarczająco przygotowani.

Kiedy drobna, mała lekarka zaczyna kategorycznym tonem wydawać polecenia wielkiemu i wyraźnie pijanemu osiłkowi, to nie trzeba być jasnowidzem, żeby przewidzieć możliwe zakończenie. A przecież zwykle są gdzieś w odwodzie sanitariusze czy ochrona. Trzeba ich najpierw wezwać, unikając w tym czasie konfrontacji, a dopiero potem wydawać polecenia. Wydaje się to proste, ale w praktyce bardzo często się o tym nie pamięta. Żeby rozmawiać z pozycji siły, trzeba najpierw te siły zebrać. Oczywiście w internecie można obejrzeć wiele filmów, na których samotna kelnerka z baru na środku pustyni w Teksasie za pomocą kija baseballowego radzi sobie z pięcioma rabusiami naraz. I bardzo dobrze. Ale jeśli nie jesteśmy akurat na środku pustyni i nie mamy kija – to po co?

Druga sprawa – nie należy grozić, jeśli nie ma się możliwości wykonania groźby. Nie ma sensu pokrzykiwać: „Zaraz zrobię panu zastrzyk”, „Zaraz wezwę policję” czy coś w tym rodzaju. Jeśli jesteśmy w stanie – róbmy zastrzyk, wzywajmy itp., na gadanie szkoda czasu. Wypowiadanie takich gróźb podpowiada właśnie strach, ale to nie są dobre podpowiedzi.

Trzeci częsty problem to unikanie podjęcia decyzji, dążenia do przeczekania groźnej sytuacji. Czasem może się udać, ale ryzyko jest zbyt duże. W obliczu realnego zagrożenia nie pomoże „nakrycie się kocem”, trzeba szybko podjąć bardzo konkretne działania.

Przemoc psychiczna

Przemoc psychiczna, zagrożenie agresją bez chęci realizacji tego zagrożenia, zdarza się w praktyce częściej niż przemoc fizyczna. Groźby i wulgarne obelgi nie wymagają od pijanego pacjenta żadnej sprawności ani odwagi. Niewątpliwie jednak mogą budzić uzasadniony strach u lekarza. Wydaje się, że strach ten jest związany głównie z tym, że agresja słowna może być wstępem do agresji fizycznej. Warto sobie więc uświadomić, że najczęściej wcale tak nie jest. Agresja słowna raczej zastępuje przemoc fizyczną, niż jest do niej wstępem. Oczywiście, że cały problem tkwi w tym „raczej”.

Co robić?

Praktyka wskazuje, że najlepiej jak najmniej lub nic. Z pewnością nie pomaga odpowiedzenie tym samym, bo choć dodaje odpowiadającemu animuszu, to równocześnie wyraźnie podnosi temperaturę konfliktu i zwiększa prawdopodobieństwo eskalacji działań. Bezskuteczne jest także łagodzenie i namawianie do spokoju – w wielu przypadkach to także potęguje agresję. Nie uda się z pewnością obrócić sprawy w żart. Jeśli więc nie decydujemy się na rozwiązanie siłowe, a w relacjach lekarz-pacjent może to być po prostu (prawnie) niemożliwe, to najlepiej będzie nie robić nic. „Nierobienie nic” obejmuje także, a może przede wszystkim, unikanie kontaktu wzrokowego. Trzeba starać się całkowicie zignorować agresywną osobę, równocześnie przygotowując sobie działania na wypadek agresji bezpośredniej. Jako wieloletni uczestnik takich akcji niczego lepszego nie wymyśliłem. Myślę, że nie warto nawet tłumaczyć, że lekarz w żadnym wypadku nie powinien się czuć obrażony – zakładamy, że osoba, która zachowuje się agresywnie, ma zaburzenia psychiczne, a więc z definicji nie może nas obrazić, a wypowiadane przez nią słowa są pozbawione istotnego znaczenia. Niby nie jest to żadne odkrycie, ale warto sobie to zawsze powtórzyć.

Strach przed ośmieszeniem się

Szczególnym rodzajem strachu przed pacjentem jest strach przed ośmieszeniem się. Sytuacja taka występuje najczęściej wówczas, gdy pacjent jest lekarzem starszym od nas, a do tego tej samej specjalności. Jedną z moich pierwszych pacjentek była znana w warszawskim środowisku lekarka psychiatra, więc wiem, o czym mówię. Potem takich sytuacji było jeszcze wiele. Naturalną reakcją młodego lekarza jest potraktowanie tego typu sytuacji jako quasi-egzaminu. Ze strachu wydaje nam się, że lekarz pacjent ocenia nasze odpowiedzi i jeśli nie będą one wystarczająco mądre, to… No właśnie, to co? Z własnych licznych doświadczeń lekarza pacjenta mogę z całą pewnością powiedzieć, że chorzy lekarze chcą po prostu być pacjentami. Nie mają zamiaru oceniać ani robić sprawdzianów i trzeba się nimi zajmować dokładnie tak samo jak wszystkimi innymi chorymi. Strach przed ośmieszeniem się powinien więc być raczej omawiany w dziale „lęk”, ponieważ jest obawą nieuzasadnioną.

Co robić?

Nic. Trzeba zapomnieć, że mamy do czynienia z lekarzem. Nie trzeba pacjentowi tłumaczyć ani mniej, ani więcej niż innym chorym. Dla mnie świetnym przykładem jest lecząca mnie od lat kardiolog. Pani doktor nie pozwala, żebym sam sobie wypisywał leki – bo przecież pacjenci sami tego nie robią, zapisuje mi wszystkie zalecenia na kartce – bo tak robi w przypadku innych chorych, zwraca się do mnie tak samo jak do innych osób. Bardzo sobie to cenię i czuję się dzięki temu bezpiecznie. Wiem, że jestem traktowany jak chory, a przecież właśnie w tym charakterze panią doktor odwiedzam.

Lęk przed pacjentem

Pacjent, którego nie rozumiemy

Myślę, że przyczyną lęku przed pacjentem jest najczęściej poczucie, że go nie rozumiemy, że jest kimś obcym, innym. Problem ten, jak się wydaje, ma jedynie źródło kulturowe. Nie spotkałem się z tym, żeby lekarz nieznający się na urologii obawiał się pacjenta z kamicą – a przecież ten pacjent może być dla niego, z medycznego punktu widzenia, niezrozumiały. Oczywiście lekarz w takim wypadku będzie się czuł niekompetentny, nie potrafi udzielić pomocy, ale czemu miałby się bać? Można sięgnąć do znacznie mniej egzotycznego przykładu – czy boimy się pacjenta neurologicznego, który ma znaczne ograniczenie świadomości w wyniku udaru mózgu? Mam wrażenie, że nie, ale tylko dopóki pacjent jest kwalifikowany jako „neurologiczny” – wówczas jest „problemem medycznym” i lekarz czuje się kompetentny albo niekompetentny w jego sprawie, potrafi mu pomóc albo nie, ale przecież nie odczuwa lęku. Wystarczy jednak, że chory somatycznie pacjent znajdzie się przypadkowo na oddziale psychiatrycznym (właśnie z powodu przemijających zaburzeń świadomości najczęściej), a staje się jakby innym człowiekiem. Z własnego doświadczenia wiem, że ponowne przeniesienie takiego chorego na właściwy oddział internistyczny, chirurgiczny czy jakikolwiek inny niepsychiatryczny graniczy z cudem. Oczywiście dowiadujemy się niezmiennie, że nie ma miejsc, ale prawdziwa przyczyna jest inna. Prędzej czy później lekarz z innego szpitala powie psychiatrze „boimy się tego pacjenta”, „u nas nie ma warunków dla takich osób”, „przecież to musi być zamknięty oddział”. Rzecz jasna ten „zamknięty oddział” ma być dla dobra pacjenta, żeby mu się krzywda nie stała, ale ta troska jest bardzo mocno podszyta zwykłym lękiem.

Dowodzą tego również reakcje lekarzy innych specjalności odwiedzających (jako rodziny pacjentów lub jako konsultanci), niemal zawsze spotykamy się z obawą, bez przerwy powtarzają się pytania o to, czy na oddziale jest bezpiecznie. Pamiętam, że kiedy kilka lat temu sekretarki medyczne z mojego szpitala dowiedziały się, że ich nowy gabinet będzie się znajdował na terenie oddziału, to popłakały się ze strachu (tak naprawdę z lęku) i bardzo prosiły o zmianę tej „nieludzkiej” decyzji.

Co robić?

Trzeba sobie uświadomić, że ten lęk nie ma żadnego racjonalnego uzasadnienia. To prawda, że bywają chorzy psychicznie, którzy zachowują się w sposób gwałtowny i stanowią zagrożenie dla otoczenia, jednak, po pierwsze, dotyczy to jedynie znacznej mniejszości pacjentów, a po drugie także wśród innych chorych, a szczególnie wśród całkowicie zdrowych, można spotkać osoby bardzo niebezpieczne. Oblicza się czasem, ile procent osób dokonujących czynów gwałtownych stanowią chorzy na schizofrenię i z niektórych wyliczeń wynika, że pacjenci z tym rozpoznaniem są w tej grupie nadmiernie często reprezentowani. Nie wiem wcale, czy tak jest naprawdę, ale nawet jeśli to prawda, to i tak znaczną większość – dużo ponad 90 proc. tej grupy to osoby zdrowe psychicznie. To ludzie zdrowi psychicznie zabijają innych, biją ich, podpalają ich domy, gwałcą itp. Więzienia wcale nie są pełne chorych. A przecież, na szczęście, nie odczuwamy lęku przed każdym nieznanym nam zdrowym człowiekiem (czy też mówiąc dokładnie, „człowiekiem, co do którego nie wiemy, aby był chory”). Dlaczego fakt zbadania kogoś przez psychiatrę miałby sprawiać, że ktoś staje się niebezpieczny? Nie ma takiego powodu.

Co więcej pewne inklinacje do zachowań, które można by określić jako przynajmniej powiązane z chorobą, tkwią w wielu ludziach zdrowych, bardzo możliwe, że także w nas samych. Kilka lat temu przeprowadzono w Wielkiej Brytanii interesujące doświadczenie. Całkiem zdrowi ludzie, korzystając ze specjalnego sprzętu, odbywali wirtualną podróż londyńskim metrem. Podczas niej oglądali film (doświadczali filmu), w którym byli otoczeni przez całkowicie neutralnie i obojętnie nastawionych towarzyszy podróży. Podczas kręcenia filmu zwracano uwagę na ten aspekt, nikt z obecnych w wagonie nie patrzył nawet w kierunku osoby poddawanej doświadczeniu. Tymczasem ok. 30 proc. osób miało wrażenie, że inni podróżni interesują się nimi, zwracają na nich uwagę, obserwują. To z pewnością nie choroba, ale jednak trochę dziwne. Wśród tych 30 proc. mógłby się znaleźć każdy z nas. Jeśli więc, przynajmniej potencjalnie, coś takiego siedzi w naszych głowach, dlaczego mielibyśmy uważać osoby chore psychicznie za trudne do zrozumienia? Mamy w głowach to samo. Jeśli więc nie boimy się siebie…

Lęk przed samobójstwem pacjenta

Można by sądzić, że ten problem zalicza się do innej grupy, że nie chodzi tu o lęk przed pacjentem, ale lęk o pacjenta. W rzeczywistości te dwa zagadnienia są ze sobą mocno powiązane. Oczywiście zakładam, że pierwotnie chodzi o lęk o pacjenta. Lekarz powinien się martwić, a więc w jakimś sensie bać o swojego pacjenta. To jeden z jego głównych obowiązków. Jeśli jednak prowadzi do unikania i prób przerzucania odpowiedzialności na innych, nie jest już tym, co naprawdę powinien robić lekarz. Przykład z ostatnich dni – na oddział psychiatryczny trafia 80-letnia pacjentka chora na szpiczaka. Ma znaczną leukopenię, neutropenię, poważne zapalenie płuc, jest w ciężkim stanie, leżąca, nie jest w stanie nawet usiąść na łóżku. Chora jest w trudnym kontakcie, ale pytana o myśli samobójcze odpowiada twierdząco. Na pierwszy rzut oka widać, że o dokonaniu próby samobójczej nie może być nawet mowy. Pacjentka nie jest w stanie sama jeść. Mimo to kolejne oddziały somatyczne odmawiają jej przyjęcia, uzasadniając, że nie są w stanie zajmować się osobą, która mogłaby (??) popełnić samobójstwo. Lęk zupełnie absurdalny, ale przecież prawdziwy. Z takimi sytuacjami psychiatrzy spotykają się nagminnie.

Pamiętam inną pacjentkę, która wymagała pilnego przeniesienia na oddział wewnętrzny i nie wypowiadała żadnych myśli samobójczych. Lekarz decydujący o przeniesieniu wymagał ode mnie, żebym napisał mu zaświadczenie, że pacjentka „nie miała, teraz nie ma i nigdy w przyszłości nie będzie miała myśli samobójczych”. W przypadku odmowy wydania takiego zaświadczenia „nie widział możliwości” przeniesienia. Nie chciałem napisać tak nonsensownego zaświadczenia. Negocjacje trwały kilka dni i skończyły się śmiercią chorej na oddziale psychiatrycznym. Bardzo możliwe, że i tak by umarła, ale czy nie mogła być przedtem dobrze zdiagnozowana?

Takich przykładów potrafię podać wiele. Wynika z nich dość jasno, że jednak nie tyle chodzi tu o martwienie się o pacjenta, ile o lęk przed nim i tym, co ewentualnie mógłby zrobić. Oczywiście, że ten lęk jest całkowicie uzasadniony i być może powinien być omawiany w dziale „strach”. Ja też się boję, że mój pacjent odbierze sobie życie. Nie znaczy to jednak, że powinienem jak najszybciej umyć ręce i zrzucić odpowiedzialność na innego lekarza. Mogę się bać, ale lęk nie może mnie obezwładnić.

Co robić?

Ryzyko samobójstwa jest trudne do oszacowania, ale ocena taka nie jest z gruntu niemożliwa. Każdy lekarz jest w stanie dokonać przynajmniej wstępnej oceny ryzyka samobójstwa. Zagadnieniu temu poświęcono wiele innych artykułów (także mojego autorstwa w „Psychiatrii po Dyplomie”), przekracza ono zakres tego opracowania. Zamiast więc czuć bezprzedmiotowy lęk, lepiej ocenić realne zagrożenie i albo przestać się martwić, albo z pozycji lęku (przed nieznanym) przejść na pozycję strachu (przed znanym), a pacjenta umieścić na zamkniętym oddziale psychiatrycznym. Trzeba sobie także w pełni uświadomić, że każdy z nas jest obciążony jakimś ryzykiem samobójstwa. To się po prostu zdarza i nikt nie może powiedzieć, że jest całkowicie bezpieczny.

Podsumowanie

1. Lęk nie jest dobrym doradcą. Strach może nim być, jeśli jest konstruktywny. Bojący się, który odczuwa lęk, boi się czegoś, czego nie zna. Nie próbuje więc tego poznać, ponieważ się boi. Lęk przed pacjentem doprowadza do unikania rozwiązywania jego problemów. Boimy się (lękamy) osób chorych psychicznie, bo ich nie znamy. Nie próbujemy ich poznać, bo się lękamy. Nie próbujemy ocenić ryzyka samobójstwa, bo odczuwamy lęk, że nasz pacjent może je popełnić. Zamiast zapobiec, próbujemy przerzucić odpowiedzialność. To nie ma sensu.

2. Odczuwamy strach przed agresją fizyczną lub psychiczną. Jeśli ten strach nie przesłania nam oczu, to dobrze, że go odczuwamy. Dzięki temu mamy szanse uniknąć zagrożenia. Gdybyśmy nie czuli żadnego strachu, to niepotrzebnie narażalibyśmy zdrowie, a czasem nawet życie. A przecież jesteśmy potrzebni – mamy leczyć. Lekarz może czuć strach przed pacjentem, ale nie powinien czuć lęku. Do tego trzeba dążyć.