Prawidłowa odbudowa zęba decyduje o powodzeniu terapii

wizytami.

Tymczasowa odbudowa w długotrwałym leczeniu

W przypadku konieczności przeprowadzenia wieloseansowego leczenia endodontycznego, do zamykania dostępu do jamy zęba pomiędzy kolejnymi wizytami stosujemy materiały tymczasowe, które powinny charakteryzować się:

• brakiem przepuszczalności dla bakterii i śliny,
• wytrzymałością mechaniczną na siły generowane w obrębie układu stomatognatycznego,
• akceptowalną estetyką,
• łatwością zakładania, a następnie usuwania.
  
  

Spośród powyższych cech, największe znaczenie dla procesu leczenia endodontycznego ma szczelność. W przypadku jej braku powstaje mikroprzeciek koronowy, w następstwie którego dochodzi do penetracji śliny wraz z zawartymi w niej bakteriami i ich endotoksynami. W tej sytuacji może zaistnieć zakażenie tkanek około wierzchołkowych zmuszające do wykonania ponownego leczenia endodontycznego. Szczelność materiałów tymczasowych ulega pogorszeniu w przypadku, gdy czas pomiędzy kolejnymi wizytami przekracza siedem dni. ¹ Często okazuje się, że kolejna wizyta następuje po okresie dłuższym niż wspomniany tydzień. Dlatego w mojej praktyce wybieram rozwiązanie może mniej ekonomiczne, ale zapewniające lepszą szczelność i wytrzymałość – do tymczasowego zamknięcia dostępu do jamy zęba stosuję glassjonomer w kapsułkach.

Najlepszym rozwiązaniem w aspekcie szczelności i wytrzymałości mechanicznej jest wykonanie kompletnego leczenia endodontycznego podczas jednej wizyty, ^{2, 3} a następnie zamknięcie ujść kanałów kompozytem typu flow i wykonanie ostatecznej odbudowy. Każda następna wizyta zwiększa ryzyko ponownej infekcji kanału i pęknięcia lub złamania leczonego zęba.

Znaczenie odbudowy ostatecznej

Jedną z przyczyn utraty zębów po leczeniu endodontycznym jest ich niewłaściwa ostateczna rekonstrukcja. Nieodpowiednia i niedokładna odbudowa wpływa na pogorszenie rokowania. ^{4, 5} Dlatego też całkowite odtworzenie korony zęba powinno stanowić nieodłączny element prawidłowo wykonanego leczenia kanałowego.

Badania naukowe przeprowadzone na 742 zębach wykazały większy odsetek sukcesu terapeutycznego w przypadku zębów zaopatrzonych szczelną odbudową części koronowej i nieprawidłową obturacją kanałów (79 proc.), niż w grupie zębów z prawidłowo wypełnionymi kanałami i niezadowalającą odbudową korony. ⁶ Na powodzenie leczenia wpływa także wybór materiału, który zostanie użyty do ostatecznego wypełnienia. W przypadku wypełnień z cementów IRM i amalgamatów obserwowano gorsze efekty długoterminowe w porównaniu z grupą, w której odbudowę wykonano za pomocą kompozytu. Najwyższy wskaźnik powodzenia występował w grupie, w której do ostatecznej odbudowy wykorzystano korony protetyczne. ⁶

Przed wyborem metody odbudowy koniecznie należy wziąć pod uwagę:

• jakość i zakres obturacji kanału korzeniowego,
• ilość pozostałych tkanek twardych zęba,
• umiejscowienie zęba w jamie ustnej,
• ząb przeciwstawny – czy jest pokryty koroną, a jeśli tak, to jaką,
• wymagania estetyczne oraz możliwości finansowe pacjenta,
• zakres i rodzaj planowanej rekonstrukcji protetycznej,
• przewidywane obciążenie okluzyjne,
• oczekiwania pacjenta.
  
  

Dopiero po analizie powyższych danych można podjąć decyzję odnośnie do dalszego postępowania

Opcje terapeutyczne w odcinku przednim

Jeśli utrata tkanek twardych zęba jest ograniczona do dostępu endodontycznego wykonanego w punkcie trepanacyjnym i ząb nie jest przebarwiony, wystarczające jest wykonanie wypełnienia kompozytowego.

Jeśli za pomocą materiałów złożonych nie jesteśmy w stanie osiągnąć satysfakcjonującej estetyki, preferowanym postępowaniem będzie wykonanie licówek. ^{7, 8} Mimo że jest to postępowanie zachowawcze, wiąże się z pewną redukcją tkanek. Odbudowa w odcinku przednim z wykorzystaniem koron protetycznych zalecana jest tylko w przypadku znacznej utraty tkanek twardych lub wymiany koron na nowe.

Opcje terapeutyczne w odcinku bocznym

Zęby boczne po leczeniu endodontycznym możemy odbudować, stosując wypełnienia bezpośrednie, pośrednie, a także korony. ⁹ W przypadku ubytków I klasy wg Blacka, bez zniszczenia guzków zęba, możliwe jest odtworzenie utraconych tkanek za pomocą wypełnienia bezpośredniego.

Gdy mamy do czynienia z bardziej rozległymi ubytkami na dwóch lub trzech powierzchniach oraz w sytuacji, gdy guzki są zniszczone, wskazane jest pokrycie zęba koroną protetyczną lub onlayem. ¹⁰ Zęby w odcinku bocznym muszą sprostać bardzo dużym siłom okluzyjnym, a ich niepodparte guzki są wyjątkowo podatne na złamania.

Kompozyt wzmacniany włóknem szklanym

Inżynierowie z firmy GC stworzyli innowacyjny kompozyt wzmacniany włóknem szklanym – everXPosterior – służący do odbudowy zębiny po leczeniu endodontycznym. Krzyżujące się włókna szklane tworzą wewnątrz kompozytu sieć podobną do wykorzystywanego w budownictwie zbrojenia betonu za pomocą metalowych prętów. Ich obecność zmniejsza liniowy skurcz oraz zapobiega pęknięciom i zatrzymuje ich rozprzestrzenianie się. Kompozyt everXPosterior może być aplikowany w warstwach o grubości do 4 mm. Produkt GC charakteryzuje się doskonałym wiązaniem zarówno z tkankami twardymi, jak i z kompozytem użytym do odbudowy szkliwa.

Kompozyt everXPosterior jest odpowiedzią na zwiększone zapotrzebowanie pacjentów na ekonomiczne rozwiązania wykorzystywane w przypadkach większego ubytku tkanek twardych zęba. Jego kliniczne wykorzystanie wydaje się szczególnie interesujące w przypadku zębów, których ze względu na niewielką utratę tkanek (w punkcie trepanacyjnym) nie można wzmocnić w żaden inny sposób. W celu potwierdzenia rzeczywistej przydatności kompozytu everXPosterior konieczne jest zebranie danych na temat długoczasowego sukcesu.

Wkłady koronowo-korzeniowe

Wkłady koronowo-korzeniowe to stałe uzupełnienia protetyczne, które składają się z części koronowej (stanowi podbudowę pod przyszłą koronę) i korzeniowej (stanowi główny element retencyjny i jest ufiksowana w korzeniu). Wkłady koronowo-korzeniowe stosujemy w przypadku znacznie zniszczonej korony, przy jednoczesnym zachowaniu korzenia. Wbrew opinii wielu stomatologów, wkłady nie mają za zadanie wzmocnienie korzenia. Stosuje się je w celu zapewnienia retencji, która pozwoli odbudować kikut korony. ^{6, 11}

Warunki umożliwiające fiksację wkładów koronowo-korzeniowych to:

• wystarczająca ilość i dobry stan pozostałych tkanek twardych zęba,
• prawidłowa obturacja kanału korzeniowego,
• brak zmian patologicznych w tkankach okołowierzchołkowych,
• w przybliżeniu prosty przebieg kanału.
  
  

Pamiętajmy, że korzeń odłamany, pęknięty lub zniszczony na skutek próchnicy poniżej brzegu kostnego dyskwalifikuje ząb do odbudowy z wykorzystaniem wkładu.

Wkłady koronowo-korzeniowe ze względu na sposób wykonania możemy podzielić na:

• indywidualne – które mogą być wykonywane ze stopów metali (metoda odlewania) lub ditlenku cyrkonu (metoda frezowania),
• prefabrykowane – nazywane również wkładami standardowymi, mogą być wykonane z ceramiki (tlenku cyrkonu), metali (stal nierdzewna, tytan, stopy metali szlachetnych), a także z kompozytu wzmacnianego włóknami szklanymi, węglowymi lub kwarcowymi.
  
  

W codziennej praktyce często musimy dokonać wyboru odpowiedniego rodzaju wkładu. Poniżej przedstawię krótką charakterystykę kompozytowych wkładów wzmacnianych włóknem szklanym, tzw. wkładów FRC (fibreglass – reiforcedcomposite) oraz indywidualnych wkładów lanych (ryc.).

Lany indywidualny metalowy wklad koronowo-korzeniowy.

Charakterystyka wkładów FRC

Kompozytowe wkłady wzmacniane włóknem szklanym pozwalają skrócić procedurę kliniczną do jednej wizyty, dzięki czemu zmniejszamy ryzyko reinfekcji. Nie bez znaczenia pozostaje również fakt, iż leczenie można zakończyć zarówno odbudową kompozytową (w trakcie tej samej wizyty), jak i koroną protetyczną. Tym samym skracamy lub eliminujemy całkowicie okres, w którym ząb, pozbawiony trwałej ostatecznej odbudowy, jest szczególnie narażony na pęknięcie lub złamanie. Jeśli dojdzie do uszkodzenia kompozytowego wkładu wzmacnianego włóknem szklanym, zęby często nadają się do ponownej odbudowy. Zastosowanie wkładów FRC jest przeciwwskazane u pacjentów cierpiących na bruksizm oraz w przypadku znacznie zniszczonych zębów, bez zachowanego zrębu korony.

Charakterystyka indywidualnych lanych wkładów metalowych

Lane wkłady metalowe cechuje brak estetyki. Mają srebrną lub złotą barwę i są nieprzezierne. Ich zastosowanie wymaga dużego nakładu pracy i jest procedurą dwuwizytową. W tym czasie może dojść do reinfekcji kanału korzeniowego lub pęknięcia/złamania zęba. Jedyną możliwą formą odbudowy zęba po ich ufiksowaniu jest wykonanie korony protetycznej. Metale używane w procesie ich tworzenia na skutek kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej mogą ulegać korozji i być przyczyną przebarwień. Produkty korozji, a także jony metali, do powstania których dochodzi w tym procesie, mogą działać cytotoksycznie i rakotwórczo. Do uszkodzenia zębów zaopatrzonych indywidualnymi lanymi wkładami dochodzi najczęściej wewnątrzkorzeniowo, co tym samym uniemożliwia ich ponowną odbudowę.

Lane wkłady metalowe cechują się dużą wytrzymałością na zginanie i rozciąganie. Mogą odzwierciedlać dowolny kształt kanału. Ich zastosowanie w przypadkach znacznego zniszczenia korony, sięgającego girlandy dziąsłowej, jest metodą postępowania z wyboru.

Każdego pacjenta po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym, u którego wskazane jest użycie wkładu, należy traktować indywidualnie. Trzeba poddać analizie szereg czynników, takich jak: lokalizacja i ilość tkanek twardych zęba, wielkość działających sił, wymagania estetyczne związane z ostateczną odbudową oraz możliwości finansowe.

Podsumowanie

Włączenie ostatecznej odbudowy w początkowy etap planowania leczenia endodontycznego jest konieczne i pozwala na przeprowadzenie kompleksowej terapii, zaczynając od zabiegów endodontycznych, a kończąc na odbudowie korony. Postępowanie takie znacząco poprawia rokowanie w przypadkach zębów pozbawionych żywej miazgi

Wybierając odpowiednią metodę odbudowy zęba po leczeniu endodontycznym, należy mieć na uwadze jak najmniejszą preparację i unikać niepotrzebnej redukcji tkanek zęba. Jest to szczególnie istotne pacjentów w młodym wieku, gdyż żadna odbudowa nie jest wieczna i kiedyś będzie wymagała ponownej interwencji. Oszlifowanie, a tym samym mocna redukcja tkanek, u takiego pacjenta znacznie przyspieszy koniec „cyklu życia zęba”.■