Kortykotomia – wspomaganie chirurgiczne

większość autorów do dzisiaj się odwołuje, jest artykuł Kölego z 1959 roku. W ostatnich latach opublikowano wiele prac naukowych i klinicznych wskazujących wpływ tej techniki na leczenie ortodontyczne.

PRZYPADEK 1. Pacjentka P.J., lat 35, z klasą I Angle’a, stłoczeniami w łuku górnym i dolnym, cienkim biotypem dziąsła. Plan leczenia zakładał kortykotomię w łuku dolnym, z płatem zewnętrznym od zęba 34 do 44.

PRZYPADEK 2. Pacjent M.S., lat 40, plan leczenia zakładał zamknięcie szpary po dawnej ekstrakcji zęba 14 i wyrównanie łuków zębowych. Z uwagi na zanik kości po ekstrakcji zęba 14, zamknięcie szpary było obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia. Dodatkowy problem stanowiło zwiększone ryzyko recesji dziąsła zębów sąsiadujących z luką. Podjęto decyzję o kortykotomii okolicy od 15 do 11 z augmentacją.

PRZYPADEK 3. Pacjent Ł.C., lat 34, z wadą gnatyczną, przygotowywany do operacji dwuszczękowej. W takim leczeniu w łuku dolnym wymagana jest protruzja siekaczy dolnych. Ruch ten często prowadzi do obnażenia siekaczy i kłów. W związku z anatomicznie krótkimi korzeniami zębów i występującą lekką recesją dziąsła, zaplanowano zabieg kortykotomii z augmentacją 33-43.

Ważne wskazania

Najczęściej decydujemy się na tę procedurę u pacjentów dorosłych, z cienkim biotypem dziąsła, opornych na przesuwanie zębów. W sytuacji, gdy kość jest twarda i mało elastyczna, występuje większe ryzyko resorpcji korzenia oraz uszkodzenia tkanek przyzębia.

Kortykotomia często umożliwia przesuwanie zębów w miejsca po ekstrakcjach przeprowadzonych wiele lat wcześniej. Szczególnie u młodych ludzi dochodzi do znacznego zaniku kości tej okolicy. Leczenie bez zabiegu wyłącznie metodami ortodontycznymi często jest niemożliwe. Zbyt agresywne siły mogą doprowadzić do znacznego obnażenia zębów sąsiednich.

Leczenie przedprotetyczne, przedimplantacyjne, prowadzące do wyprostowania, skrócenia lub wydłużenia zębów, dzięki zabiegowi kortykotomii jest znacznie szybsze, co powoduje mniejsze obciążanie pacjenta. Jednocześnie stopień przesunięć jest bez porównania większy niż w standardowej ortodoncji.

Zabieg zalecany jest również u pacjentów leczonych aparatami stałymi, którzy mają korzenie anatomicznie krótkie lub podatne na resorpcję.

Stosujemy go także w leczeniu osób z wadami kostnymi słabo nasilonymi jako alternatywę operacji.

Istnieje jeszcze wiele innych, rzadziej występujących wskazań. Nowe zastosowania pojawiają się ciągle i dają nam narzędzia do lepszego i bardziej efektywnego leczenia.

Ortodoncja wspomagana kortykotomią jest znacznie krótsza niż klasyczna – nawet do 30 proc. Nie jest to główne wskazanie do jej stosowania w naszej opinii, ale może mieć istotne znaczenie dla pacjenta.

Mechanizm działania w kortykotomii polega na demineralizacji kości w okolicy nacięć, co osłabia opór ruchu zębów podczas leczenia. Proces ten rozpoczyna się w drugim-trzecim tygodniu po zabiegu, utrzymuje się prawdopodobnie do czterech-sześciu miesięcy i w literaturze nosi nazwę RAP (regional accelerated phenomenon).

Metody wykonania zabiegu

Istnieje kilka rodzajów techniki chirurgicznej, np. dostęp otwarty z wytworzeniem płata jedno- lub obustronnie (wargowo lub językowo). Inne różnice mogą dotyczyć stosowanych narzędzi osteotomijnych: piły i noże piezochirurgiczne lub wiertła chirurgiczne, oraz zastosowania lub nie augmentacji kostnej. Dibart i wsp. wprowadzili mało inwazyjną tunelową technikę nacięcia kości nożem piezoelektrycznym – piezocision.

Nasz protokół dla kortykotomii obejmuje podział na grupy pacjentów z wadami gnatycznymi i wyrostkowo-zębowymi. U pacjentów z wadami gnatycznymi, którzy są przygotowywani do operacji, zabieg najczęściej wykonujemy w celu ułatwienia dekompensacji ustawienia zębów. U pacjentów z kl. III Angle’a jest to zwykle protruzja siekaczy dolnych, zaś w wadach klasy II retruzja siekaczy dolnych. Intruzje, ekstruzje grup zębów lub poszczególnych zębów z wykorzystaniem zakotwienia kostnego. W celu zmiany kształtu łuku lub lekkiego poszerzenia.

U pacjentów z wadą na granicy operacyjności, którzy nie chcą podjąć leczenia, do operacji robimy rozległe kortykotomie i osteotomie z wykorzystaniem śrub lub płyt kotwiących do dystrakcji wyrostkowo-zębowej. Prowadzenie takiej terapii jest bardzo trudne już na etapie planowania i wymaga dużego doświadczenia w leczeniu ortodontyczno-chirurgicznym. Należy pamiętać, że kortykotomia ma ograniczenia.

U pacjentów z wadami wyrostkowo-zębowymi kortykotomia ułatwia przemieszczanie zęba lub grupy zębów wzdłuż, w poprzek lub na wysokość wyrostka. Jest wykorzystywana do leczenia problemów lokalnych zębowych i zgryzowych. Bardzo przyspiesza spłycanie zgryzu – ten ruch, znany wszystkim ortodontom, tradycyjnie zabiera bardzo dużo czasu i tworzy efekty uboczne w postaci protruzji siekaczy dolnych.

We własnym protokole chirurgicznym, w większości przypadków kortykotomia wykonywana jest metodą otwartą, z wytworzeniem płata po jednej, przeważnie wargowej, stronie wyrostka. Nacięcia do kortykotomii wykonywane są głównie piłą piezo i z zastosowaniem biostatycznego przeszczepu granulatu kości allogennej. Nasze zalecenia pozabiegowe to: wzmożony reżim higieniczny, stosowanie roztworu chloroheksydyny, osłona antybiotykowa. Pacjent przez kilka dni po zabiegu może skarżyć się na ból i obrzęk. Zalecane są w takim przypadku niesteroidowe leki przeciwbólowe i przeciwzapalne (stosowane krótko), miękka dieta z suplementacją minerałów.

Najczęściej pacjent kierowany jest na zabieg, mając założony aparat. Wizyty po kortykotomii planuję w jedno-dwutygodniowych odstępach przez cztery miesiące. Częstość badań kontrolnych pozwala na ciągłą stymulację kości i pełne wykorzystanie fenomenu przebudowy. ■