Batalia o prawidłowy kontakt styczny

„równika” zęba, lecz poniżej listewki brzeżnej (marginal ridge). Nie może być on otwarty, gdyż będzie predysponował do gromadzenia się pokarmu w przestrzeni proksymalnej, co w efekcie doprowadzi do lokalnego uszkodzenia przyzębia i próchnicy wtórnej. Nie jest również korzystne, jeśli wypełnienie nadmiernie naciska na sąsiadujący ząb lub zęby, ponieważ zaczyna działać jak aparat ortodontyczny.

Wypełnienie ubytku klasy II wg Blacka nie może tworzyć nawisu nad- lub poddziąsłowego, gdyż będzie to skutkowało gromadzeniem się w tym rejonie płytki bakteryjnej, a w dalszej konsekwencji uszkodzeniem przyzębia lub próchnicą wtórną.

Powierzchnia styczna nie jest identyczna na całej wysokości. W części koronowej jest wypukła, a w okolicy szyjki staje się wklęsła. Te aspekty trzeba uwzględnić podczas wypełniania ubytków.

W przypadku wypełnień amalgamatowych, do uzyskania pożądanego kontaktu stycznego wystarcza zwykle formówka pierścieniowa wraz z paskiem metalowym i klinem. Podczas kondensowania materiał naciska na pasek formówki i dociska go do sąsiedniego zęba. Materiały kompozytowe są pozbawione tej cechy, a ponadto charakteryzuje je skurcz polimeryzacyjny, który dodatkowo utrudnia uzyskanie idealnego kontaktu stycznego w uzębieniu odcinka bocznego. W przypadku tych ostatnich, dodatkowo niekorzystnie na uzyskanie ścisłego kontaktu stycznego wpływa grubość samego paska formówki.

Metody odbudowy kontaktu stycznego w ubytkach klasy II wg Blacka

Typy formówek

Formówki omówione w punktach a-g wymagają zastosowania uszczelnienia dodziąsłowego w postaci klina: drewnianego, np. Hawe Sycamore Interdental Wedges, lub polimerowego/kompozytowego, np. transparentnego Luciwedges Soft bądź nieprzeziernego, np. Curvy.

a) jednościenne (np. Ivory) z paskami metalowymi profilowanymi (0,05 mm) lub anatomicznymi (0,05 mm),

b) pierścieniowe (np. Dentatus, Nystrom, Mifam) stosowane wraz z celuloidowymi lub metalowymi paskami: prostymi (0,025-0,05 mm), profilowanymi (0,035-0,05 mm), anatomicznymi (0,035-0,05 mm), z „okienkiem” po stronie przeciwstawnej do ubytku np. Optra Matrix, przy czym w miejscu ubytku pasek ten jest pocieniony do 0,01 mm,

c) pierścieniowe z napinaczem w kształcie stożka i specjalnym kluczem, stosowane z paskami metalowymi (grubość 0,03-0,038 mm) lub celuloidowymi (0,05 mm), np. SuperMat, ReelMatrix,

d) typu all-in-one – jednorazowe formówki pierścieniowe ze zintegrowanym metalowym napinaczem do paska metalowego, np. Metal Pinch^TM – 0,038 mm, MetaFix – 0,038 mm lub celuloidowego BlueView Pinch – 0,74 mm,

e) częściowe = sekcyjne (pierścienie i „blaszki”), np. Composi-Tight 3D – 0,038 mm, ContactMatrix, Palodent ^®Plus – 0,038-0,05 mm, V3Rings wraz z dołączonymi do każdego z zestawów specjalnymi klinami (np. Wedge Wands firmy Garrison, ABC Wedge, Wedge lub V-wedge). Pierścienie separacyjne przytrzymują „blaszki”, spełniając rolę formówki jednościennej, ale naciskają na sąsiadujące zęby, powodując ich tymczasową separację, co umożliwia wykonanie wypełnienia z prawidłowym kontaktem stycznym (szerzej w dalszej części artykułu),

f) sekcyjne z przezroczystym paskiem, np. Composi Tight 3D Clear lub V4 z paskiem metalowym V4 Clear Metal Matrix^TM (z licznymi drobnymi perforacjami wypełnionymi żywicą),

g) rozwiązania łączone, np. formówka pierścieniowa z paskiem + pierścień separacyjny z systemu formówek sekcyjnych.

Rozwiązania stosowane z formówkami pierścieniowymi, mające na celu pomoc w kształtowaniu prawidłowego kontaktu stycznego

a) instrumenty formujące kontakt styczny, wywierające siłę na pasek formówki (Optra Contact, Contact Pro, PerForm) i powodujące, że jest on dociskany do sąsiedniego zęba (szerzej o tej metodzie w dalszej części artykułu). Część pracująca instrumentu Optra Contact jest metalowa i bardzo trwała. Z kolei PerForm i Contact Pro Plus są transparentne, przepuszczają światło do niżej położonych warstw ubytku, dzięki czemu dochodzi do redukcji skurczu polimeryzacyjnego,

b) gotowe ceramiczne inserty, np. BetaQuartz Glass-Ceramic Insert, Cerana cementowane do zęba za pomocą kompozytu. Dzięki ich zastosowaniu ilość kompozytu w ubytku zostaje zminimalizowana, co poprawia właściwości wypełnienia. Insert ze względu na swoją sztywność dociska pasek formówki do sąsiedniego zęba, w efekcie uzyskiwany kontakt styczny jest prawidłowy.

Wypełnienia bez wykorzystania formówek

a) inlay lub onlay wykonany np. ze złota, ceramiki,

b) korony protetyczne.

Optra Contact

W skład zestawu Optra Contact wchodzą: instrument do zębów przedtrzonowych (o dwóch końcówkach pracujących) oraz do zębów trzonowych (również obustronny) (ryc. 1).

Praca tymi narzędziami polega na założeniu na ząb z opracowanym ubytkiem na powierzchni stycznej formówki pierścieniowej, np. z anatomicznym paskiem metalowym uszczelnionym klinem. Następnie należy przygotować ubytek do wypełnienia: wytrawianie + system wiążący/system samotrawiący i nałożyć oraz skondensować niewielką ilość materiału kompozytowego na dnie ubytku w rejonie dodziąsłowym. Następnie w głąb tej nieutwardzonej jeszcze porcji materiału zostaje wprowadzony instrument Optra Contact (ryc. 2), którym należy mocno docisnąć pasek formówki do sąsiedniego zęba i równocześnie spolimeryzować materiał.Po polimeryzacji i usunięciu instrumentu z materiału w rejonie paska formówki widoczne są dwa małe zagłębienia i wypustka kompozytu pomiędzy nimi. To ona tworzy kontakt styczny. Następnie zagłębienia należy wypełnić niewielką ilością preparatu np. SDR lub x-tra base i spolimeryzować, a pozostałą część ubytku wypełnić kompozytem, jaki używany był do pierwszej warstwy. Jeżeli istnieje konieczność powtórzenia czynności dociskania paska formówki do sąsiedniego zęba (bo uzyskany kontakt styczny nie jest satysfakcjonujący), to należy tę procedurę wykonać zaraz po spolimeryzowaniu SDR lub x-tra base i dalej postępować zgodnie z opisaną instrukcją.

Zalety

Metoda ta nadaje się do wykorzystania w rozległych ubytkach II klasy Blacka wychodzących na powierzchnię policzkową/podniebienną/językową (w przypadkach, w których nie jest możliwe zastosowanie formówki sekcyjnej). Warunkiem jest możliwość objęcia zęba paskiem formówki pierścieniowej, odpowiednie jego napięcie w formówce i bardzo dokładne uszczelnienie klinem w rejonie dodziąsłowym. Ta czynność jest o tyle istotna, że uszczelnienie, które wydaje się początkowo poprawne, pod wpływem nacisku instrumentu Optra Contact może stać się niewystarczające i doprowadzić do powstania nawisu. Na podstawie doświadczeń własnych autorki polecają sprawdzenie przed wprowadzeniem pierwszej warstwy kompozytu, jaki nacisk wywiera instrument Optra Contact i czy nie powoduje rozszczelnienia w tym newralgicznym rejonie.

Narzędzie jest metalowe i brak transparentności można uznać za jego wadę, jednak jest bardzo trwałe, a jego końcówki pracujące nie ulegają odkształceniom czy złamaniom w czasie eksploatacji. Można je sterylizować w autoklawie. Płyny stosowane do dezynfekcji również go nie uszkadzają.

Wady

Instrument, ze względu na swój rozmiar, nie nadaje się do bardzo małych ubytków, ponieważ może się tam nie zmieścić lub z uwagi na swą nieprzezierność uniemożliwić polimeryzację.

Praca z tym narzędziem wymaga pewnej wprawy, gdyż musi być ono trzymane w ubytku pewnie i z jednakowym naciskiem, bez jakichkolwiek przesunięć, które mogą doprowadzić do powstania uszkodzonej (pękniętej, oderwanej) wypustki kompozytowej, tworzącej kontakt styczny.

Pewną niedogodnością lub słabym punktem procedury może być wypełnianie zagłębień w kompozycie po instrumencie Optra Contact, preparatem SDR/x-tra base. Jeśli zostanie wykonane to niestarannie lub niedokładnie, może dojść do niedokładnego połączenia materiałów lub uwięzienia bąbelka powietrza, co osłabi całość wypełnienia i jakość kontaktu stycznego.

Nacisk wywierany przez instrument na formówkę jest zwykle nieprzyjemny dla pacjenta. Aby to zniwelować, należy znieczulić go nasiękowo, nawet jeśli nie potrzebuje znieczulenia podczas opracowywania ubytku.

Uwagi

Możliwa jest praca z instrumentem na dwie ręce, jednak wywieranie jednakowego nacisku na pasek formówki z równoczesnym polimeryzowaniem materiału lampą wymaga wprawy. Z własnych doświadczeń wiemy, że instrument Optra Contact powinien być wtedy trzymany w ręce dominującej (prawej u praworęcznych). Znacznym ułatwieniem jest oczywiście praca na cztery ręce.

Należy też pamiętać, aby wspomniana powyżej pierwsza warstwa kompozytu nie była za duża, bo może dojść do niezamierzonego zatopienia i zablokowania końcówki instrumentu Optra Contact po polimeryzacji. Konieczność usunięcia tak uwięzionego narzędzia będzie skutkować uszkodzeniem wypełnienia.

Composi-Tight 3D

Elementami zestawu są:

• pierścień separacyjny Soft Face 3D (pomarańczowy) – nadaje się do zębów trzonowych, do większych zębów przedtrzonowych,
• pierścień separacyjny Soft Face 3D XR (niebieski) – z obserwacji własnych wynika, że część, która wchodzi pomiędzy sąsiednie zęby, jest niższa, więc sprawdza się on w przypadku zębów przedtrzonowych stałych, trzonowych mlecznych, ale także wielu trzonowych zębów stałych (ryc. 3),

  

  Ryc. 3. Elementy systemu Composi-Tight 3D: pierścień Soft Face 3D XR (niebieski), pierścień Soft Face 3D (pomarańczowy), poddziąsłowa formówka Slick Band do zębów trzonowych (z warstwą antyadhezyjną od strony ubytku).

• kleszcze do zakładania pierścieni – mają one blokadę rozwarcia, taką, w jaką są zaopatrzone kleszcze do koferdamu, jednak nie można ich stosować zamiennie, ponieważ końcówki tych pierwszych są wywinięte na zewnątrz. Dzięki temu pierścień jest pewnie i bezpiecznie wprowadzany pomiędzy zęby (ryc. 4),

  

  Ryc. 4. Kleszcze do zakładania pierścieni separacyjnych systemu Composi-Tight 3D.

• formówki dodziąsłowe (3 rozmiary) i poddziąsłowe (2 rozmiary) – to anatomicznie ukształtowane „blaszki” o grubości 0,038 mm z powłoką antyadhezyjną (Slick Bands) lub bez niej (Composi Tight Gold, Composi Tight M Bands, Composi Tight B Bands). Z doświadczeń własnych wynika, że w przypadku stosowania formówek („blaszek”) z warstwą antyadhezyjną, nie ma potrzeby stosowania specjalnych kleszczy (Composi Tight^®Matrix Forceps) do ich usuwania z przestrzeni międzyzębowej. Mimo bardzo ciasnego punktu stycznego, formówki te można wydostać palcami, pod warunkiem uprzedniego osuszenia ich ze śliny,
• kliny Wedge Wands – polimerowe, transparentne kliny o trójkątnym przekroju, łukowato wygięte, występujące w czterech rozmiarach i zaopatrzone w rękojeść. Autorki najczęściej stosują kliny ekstramałe (żółte) i małe (niebieskie) (ryc. 5).

Zakładanie formówki częściowej

Najpierw dopasowywana jest „blaszka” (dodziąsłowa, poddziąsłowa), którą następnie należy uszczelnić klinem (jego rękojeść można pozostawić lub ukręcić i wyrzucić). Klin należy wsunąć aż do miejsca, w którym znajduje się blokada w formie małego prostopadłościanu. Następnie za pomocą specjalnych kleszczy nakładany jest pierścień separacyjny (łukiem do przodu). Silikonowy kołnierz pokrywający metalowe wypustki powinien wsunąć się w trójkątną przestrzeń pomiędzy sąsiednimi zębami i jak siodłem objąć klin (w silikonie jest specjalne zagłębienie).

W czasie całej procedury należy kontrolować palcem położenie „blaszki”, która może mieć tendencję do wysuwania podczas wprowadzania klina lub pierścienia. Ponadto trzeba zwrócić uwagę, czy przy wprowadzaniu pierścienia nie doszło do jej deformacji (Slick Bands są bardzo delikatne) i czy silikon obejmuje klin. Palpacyjnie i wzrokowo należy ocenić jakość osadzenia pierścienia separacyjnego. Silikon pokrywający pierścień i „blaszka” nie powinny wystawać ponad powierzchnię zęba. Jeśli pierścień wydaje się za wysoki, co może pogarszać jego stabilność na zębie, warto zamienić go na mniejszy. Zbyt wydatna „blaszka” może z kolei wpłynąć niekorzystnie na formowanie kontaktu stycznego (można ją zmienić na mniejszą lub opcjonalnie dociąć nożyczkami). Tak przygotowany ubytek należy wypełnić wybranym materiałem.

Zalety

Formówki częściowe Composi Tight 3D pozwalają uzyskać anatomiczne, ścisłe kontakty styczne. Praca nimi wymaga krótkiego treningu i zwykle jest nieskomplikowana. Zastosowane w tym systemie silikonowe kołnierze zapobiegają przypadkowemu ześlizgnięciu się pierścienia z zęba.

Formówki sekcyjne mogą być stosowane w ubytkach o różnych rozmiarach, również w bardzo małych. Warunkiem jest obecność zachowanych ścian: policzkowej i podniebiennej/językowej, stanowiących podparcie dla pierścienia. Jeśli zaistnieje konieczność wypełniania ubytków na powierzchni mezjalnej i dystalnej danego zęba, możliwe jest założenie dwóch pierścieni separacyjnych, i jest to łatwa procedura.

Zwykle formówki te mogą być też stosowane mimo przyklejonych do zębów zamków ortodontycznych.

Prostota procedury minimalizuje ryzyko popełnienia błędu na etapie kondensowania i polimeryzacji materiału kompozytowego. Ponadto nie jest wymagana pomoc asysty, bo wystarczająco wygodna przy tej metodzie jest praca na dwie ręce.

Elementy zestawu (poza jednorazowymi „blaszkami” i klinami) nadają się do sterylizowania w autoklawie.

Wady

Stosowanie pierścieni separacyjnych jest dość dużym dyskomfortem dla pacjenta, zatem znieczulenie wydaje się niezbędne. Należy uważać, aby nie osadzić omyłkowo formówki na dziąśle, gdyż będzie to przyczyną bólu pozabiegowego.

Formówki sekcyjne nie nadają się do ubytków, w których doszło do zniszczenia ściany policzkowej lub podniebiennej/językowej.

Zdarza się, że kontakty styczne bezpośrednio po zabiegu są tak ścisłe, że trudno jest wprowadzić pomiędzy zęby nitkę dentystyczną, choć pacjent nie odczuwa „rozpychania się” wypełnienia. Jednak zwykle już następnego dnia kontakt styczny jest nieco luźniejszy i prawidłowe oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych jest możliwe.

Niestety silikonowe kołnierze na pierścieniach nie mogą być moczone w płynach do dezynfekcji. Zanieczyszczony krwią pierścień należy umyć pod bieżącą wodą, po czym wysterylizować w autoklawie.

Podsumowanie

Kontakty styczne uzyskiwane dzięki formówkom sekcyjnym Composi Tight 3D są anatomiczne, estetyczne i ścisłe. Narzędzie Optra Contact bardzo dobrze sprawdza się w przypadku rozległych ubytków, w których nie jest możliwe zastosowanie formówek sekcyjnych. Ponieważ żaden z systemównie jest idealny, warto stosować oba, w zależności od sytuacji klinicznej.

Zdjęcia: archiwum prywatne (5)