Ektopowe wyrzynanie pierwszych trzonowców stałych

• resorbujące podczas wyrzynania korzenie siekaczy bocznych stałych. ²

Interesującym i relatywnie częstym przykładem w praktyce lekarza pedodonty jest ektopowe wyrzynanie pierwszych trzonowców stałych (ectopic eruption of first permanent molas – EEFPM). Wykrywane jest ono najczęściej przypadkowo przez lekarza stomatologa podczas badania klinicznego lub radiologicznego. Klinicznie widoczny jest częściowo wyrznięty ząb szósty, którego dystalna część korony wystaje ponad dziąsło, zaś mezjalna – klinuje się poniżej wypukłości dalszej ściany drugiego trzonowca mlecznego. Na zdjęciu radiologicznym widać stopień tego zaklinowania oraz zaawansowanie wywołanej nim miejscowo patologicznej resorpcji zęba mlecznego. Resorpcja ta może obejmować tylko cement korzeniowy lub cement korzeniowy i zębinę, a nawet sięgać do miazgi. Ektopowe wyrzynanie zębów szóstych może być odwracalne („jump cases”) – pozycja szóstek ulega samoczynnej korekcji – lub nieodwracalne („hold cases”) – wymagające interwencji lekarza stomatologa.

Skutkiem pozostawienia tych ostatnich bez leczenia będzie przedwczesna utrata drugich trzonowców mlecznych (wynik resorbującego wpływu wyrzynającej się ektopowo szóstki), a w efekcie skrócenie długości łuku i brak miejsca dla drugich przedtrzonowców stałych. Innym problemem wynikającym z nieprawidłowej pozycji tak zablokowanych zębów szóstych jest ich utrudnione oczyszczanie przez kilka-, kilkanaście miesięcy, które w przypadku niedojrzałych zębów łatwo prowadzi do rozwoju i szybkiej progresji zmian próchnicowych. ^{3, 4, 5} Obie odmiany ektopowego wyrzynania zębów szóstych przedstawiają ryc. 1 i 2.

Ryc. 1. Pacjentka, 7 lat i 7 miesięcy. Ząb 16 wyrzynał się ektopowo i spowodował resorpcję korzenia dystalnego zęba 55 (niebieska strzałka), ale jego pozycja ulegała samoistnej poprawie. Ząb 26 wyrzyna się nadal ektopowo i resorbuje korzeń dystalny zęba 65 (czerwona strzałka).

Ryc. 2. Pacjent, 7 lat i 3 miesiące. Ząb 16 wyrzyna się ektopowo, resorbując korzeń dystalny zęba 55 (czerwona strzałka).

Etiopatogeneza i częstość występowania

Frekwencja występowania ektopowego wyrzynania zębów szóstych to 2-6 proc. i nie jest ona zależna ona od płci. ^{3, 4, 6, 7, 8} Zwykle problem dotyczy zębów szczęki, choć obserwowano też przypadki ektopowego wyrzynania pierwszych trzonowców stałych w żuchwie. ^{5, 8, 9}

W piśmiennictwie wśród przyczyn powstania tej anomalii wymieniane są między innymi:

• niewystarczająca długość łuku zębowego,
• deficyt wzrostu w tylnej części szczęki,
• mezjalny kierunek wyrzynania zębów szóstych,
• nieproporcjonalnie duże drugie trzonowce mleczne i pierwsze trzonowce stałe,
• wrodzona niekorzystna morfologia drugich trzonowców mlecznych (wydatna wypukłość ściany dystalnej) lub wywołująca podobny efekt nieprawidłowo dopasowana korona stalowa na drugim trzonowcu mlecznym (źle docięta lub wykonturowana),
• opóźniona kalcyfikacja niektórych dotkniętych problemem EE zębów szóstych. ^{3, 4, 7}

Jednak etiologia zjawiska nie jest w pełni wyjaśniona i w chwili obecnej przeważa pogląd, że problem może być wynikiem wystąpienia kombinacji powyższych czynników. ^{3, 4, 6, 7} Z uwagi na rodzinne występowanie zjawiska prawdopodobne jest też jego tło genetyczne. ^{1, 3, 4, 6}

Barberia-Leache i wsp. zaobserwowali częstsze występowanie obustronnego ektopowego wyrzynania zębów szóstych w porównaniu z jednostronnym (63,6 v. 36,4 proc., choć różnice te nie były statystycznie istotne) oraz trzykrotnie częstszą i istotną statystycznie lokalizację zmian po stronie prawej w przypadkach jednostronnych. ⁶ Z kolei Salbach i wsp. w przypadkach obustronnych obserwowali tendencję do lokalizowania zmian w szczęce, a w jednostronnych – jednakową częstotliwość występowania zmian po stronie prawej co lewej. Ponadto zauważyli u chłopców częstsze występowanie tej anomalii w żuchwie. ⁷ Bjerklin i wsp. obserwowali, że w nieodwracalnych przypadkach ektopowego wyrzynania zębów szóstych szczęki wykazywały one tendencję do mezjorotacji w porównaniu z prawidłowo wyrzynającymi się górnymi szóstkami, jednak różnice nie były istotne statystycznie. ³ W innych badaniach Bjerklin i wsp. zaobserwowali, że u pacjentów z ektopowym wyrzynaniem górnych szóstek znamiennie częściej współwystępowała infraokluzja trzonowców mlecznych lub ektopowe wyrzynanie kłów szczęki. ¹ Istotne statystycznie częstsze współwystępowanie z EEFPM anomalii takich jak infraokluzja trzonowców mlecznych czy rozszczep wargi lub podniebienia zaobserwował również zespół Mooney i wsp. w badaniach dzieci brytyjskich. ⁸

Ektopowe wyrzynanie zębów szóstych jest czynnikiem prognostycznym stłoczeń w uzębieniu stałym. ⁷ Potwierdzają to wnioski z badań Salbach i wsp., która dodatkowo zaobserwowała częstsze występowanie przypadków zgryzu krzyżowego bocznego, wad klasy III oraz miejscowych zaburzeń zębowych u pacjentów z EEFPM. ⁷

Leczenie

Blisko 70 proc. obserwowanych przypadków ektopowego wyrzynania zębów szóstych ulega samoczynnej poprawie (przypadki odwracalne), zaś pozostałe 30 proc. wymaga leczenia. ^{5, 6} Stąd w przypadku podejrzenia odwracalnej odmiany ektopowego wyrzynania szóstek zalecana jest obserwacja kliniczna i radiologiczna (zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe lub zębowe) oraz wizyty kontrolne co dwa-trzy miesiące. Jeżeli jednak po sześciu miesiącach widoczne jest pogorszenie pozycji zębów szóstych, skutkujące postępującą resorpcją korzenia dystalnego drugiego trzonowca mlecznego, należy rozpocząć leczenie. ^{4, 5, 10}

Metody leczenia ektopowego wyrzynania zębów szóstych zależą między innymi od:

• stopnia zablokowania zęba szóstego,
• stopnia resorpcji drugiego trzonowca mlecznego,
• stopnia odsłonięcia zęba szóstego,
• potrzeb ortodontycznych pacjenta (długość łuku),
• współpracy pacjenta,
• możliwości ekonomicznych pacjenta.

Celem leczenia jest przywrócenie prawidłowego toru wyrzynania zęba szóstego i zachowanie drugiego trzonowca mlecznego, aby utrzymane zostało miejsce dla stałej piątki. Dlatego szlifowanie pionowe dystalnej ściany drugiego trzonowca mlecznego lub jego ekstrakcja nie są zwykle metodami z wyboru w leczeniu tej nieprawidłowości. Oczywiście szlifowanie pionowe będzie zalecane, jeśli przyczyną zablokowania szóstki jest anormalna nadmierna wypukłość ściany dystalnej zęba mlecznego.

Poniżej przedstawiamy przegląd metod leczenia ektopowego wyrzynania zębów szóstych.

Elementy separacyjne

Elementy separacyjne umieszczane w punkcie stycznym między drugim trzonowcem mlecznym a pierwszym trzonowcem stałym to:

• elastyczne separatory ortodontyczne,
• sprężyny separacyjne,
• mosiężny drut ortodontyczny.

Elastyczne separatory ortodontyczne można zastosować, jeśli punkt styczny nie znajduje się zbyt poddziąsłowo. Wymieniane są one co trzy tygodnie. Jeśli kontakt styczny umiejscowiony jest głębiej poddziąsłowo, stosowane są sprężyny separacyjne z okrągłego drutu ze stali nierdzewnej (0,022; 0,020; 0,018 cala, SS). Leczenie polega na wymianie sprężyn na takie o coraz mniejszym rozmiarze, tak aby wywoływać coraz większy nacisk na punkt styczny. Pacjent umawiany jest na wizyty co miesiąc. Wskazaniem do ich wymiany jest normalizowanie pozycji zęba szóstego lub poluzowanie sprężyny. W momencie kiedy pozycja punktu stycznego poprawi się na tyle, że umożliwia założenie separatora elastycznego, tą właśnie metodą kontynuowane jest leczenie, które zwykle trwa łącznie około sześciu miesięcy. ^{10, 11} Według Hirayamy i Chow stosowanie metody kombinowanej (sprężyny separacyjne i separatory elastyczne) pozwala na leczenie przypadków łagodnego, umiarkowanego oraz wczesnych stadiów ciężkiego ektopowego wyrzynania szóstek (bez resorpcji trzonowca mlecznego). ¹¹

Inną opcją jest założenie pętli z mosiężnego drutu ortodontycznego dookoła punktu stycznego (0,020 lub 0,025), która jest sukcesywnie skręcana (zacieśniana). Wskazaniem są przypadki łagodnego i umiarkowanego, czasem też ciężkiego EEFPM. Po ufiksowaniu pętli zalecane jest wykonanie zdjęcia skrzydłowo-zgryzowego w celu potwierdzenia prawidłowej jej pozycji. Skręcanie drutu następuje według różnych autorów co kilka dni, co tydzień lub co trzy-cztery tygodnie. W trakcie leczenia pacjent musi bardzo dbać o utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej. ^{5, 10}

Umieszczenie sprężyn separacyjnych czy drutu mosiężnego może wymagać znieczulenia pacjenta. Istnieje również ryzyko uszkadzania przez nie dziąsła, zaburzania zgryzu, przedwczesnej utraty trzonowca mlecznego lub wypadnięcia tych elementów z możliwymi dalszymi konsekwencjami (zranienie, połknięcie, aspiracja do dróg oddechowych). ^{4, 10, 11} Z kolei separatory elastyczne mogą powodować uczucie dyskomfortu oraz zaleganie pokarmu i płytki bakteryjnej, skutkujące zlokalizowanym zapaleniem dziąseł. Może też dojść do przedwczesnej utraty separatorów. ⁴

Aparaty

Aparaty do aktywnej dystalizacji ektopowych zębów szóstych:

• zmodyfikowany aparat Humphreya,
• aparat Haltermana.

Zmodyfikowany aparat Humphreya to rodzaj przerzutu podniebiennego (0,036 cala, SS) połączonego z pierścieniami cementowanymi na drugich trzonowcach mlecznych (w celu zakotwienia). Do pierścieni umocowana jest helikalna sprężyna dystalizująca (0,025 cala, SS). Aktywowana sprężyna działa na kompozytowy stopień przyklejony na zębie szóstym, powodując dystalizację i pionizację tego zęba. ^{4, 10}

Aparat Haltermana to również przerzut podniebienny (0,036 cala, SS) z pierścieniami cementowanymi na drugich trzonowcach mlecznych. Od strony podniebiennej pierścienia wyprowadzone jest ramię z tego samego drutu, opasujące podniebiennie ektopowo wyrzynającą się szóstkę, kończące się pętelką dystalnie i policzkowo od niej. Do zęba szóstego przyklejany jest guziczek ortodontyczny (jak najbardziej mezjalnie, by nie powodować zaburzeń zwarcia). Pomiędzy pętelką na opisanym ramieniu a guziczkiem rozpinany jest łańcuszek elastyczny, który dystalizuje szóstkę. Pacjent jest umawiany na wizyty kontrolne i wymianę łańcuszka co dwa-trzy tygodnie. ^{10, 12}

W obu opisanych aparatach leczenie trwa mniej więcej dwa-cztery miesiące. ^{10, 12}

Ekstrakcja

Ekstrakcja drugiego trzonowca mlecznego z następowym leczeniem ortodontycznym jest metodą z wyboru w przypadkach zaawansowanej resorpcji trzonowca mlecznego na skutek ektopowego wyrzynania szóstki. ⁴

Podsumowanie

Ektopowe wyrzynanie zębów szóstych, diagnozowane zwykle przez przypadek, początkowo zwykle budzi niepokój zarówno u rodziców jak i u lekarza stomatologa, który zauważył nieprawidłowość. Jak jednak opisano, ponad dwie trzecie przypadków ulega samoistnej poprawie. Dla pomyślnego przebiegu leczenia istotne jest regularne zgłaszanie się pacjenta na wizyty kontrolne oraz dobra współpraca lekarza stomatologa i lekarza ortodonty, aby w razie potrzeby w optymalnym momencie rozpocząć aktywne leczenie.