dr hab. n. med. Anna Szpakowicz

prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska

Cukrzyca, nawet dobrze wyrównana, jako przewlekła choroba metaboliczna przyczyniająca się do upośledzenia odporności oraz znacznego stopnia otyłości (BMI [body mass index] >40) stanowi czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i rozwoju powikłań. Prowadzi też do zwiększonego odsetka hospitalizacji i śmiertelności w tej grupie pacjentów¹.

Zapalenie mięśnia sercowego jest stosunkowo rzadkim powikłaniem grypy, szacowanym na około 1-2% wszystkich przypadków. Jednak biorąc pod uwagę ogromną liczbę wszystkich zachorowań na grypę i rosnącą liczbę pacjentów immunoniekompetentnych, odsetek ten stanowi istotny problem kliniczny. Dodatkowo zachorowanie na grypę może prowadzić do zaostrzenia przewlekłej choroby podstawowej, a w skrajnych przypadkach nawet do:

• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
• encefalopatii
• poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego
• zespołu Guillaina-Barrégo
• zapalenia mięśni z mioglobinurią i niewydolnością nerek
• sepsy i niewydolności wielonarządowej.

Szacuje się, iż grypa stanowi poważne zagrożenie dla chorych na cukrzycę obu typów. Osoby chorujące na cukrzycę, w porównaniu z osobami zdrowymi, są 6 razy bardziej narażone na hospitalizację oraz mają 3-krotnie zwiększone ryzyko zgonu z powodu grypy². Większość ludzi choruje na grypę co najmniej kilka razy w ciągu życia. Nie sposób przewidzieć przebiegu kolejnego zachorowania. Podkreśla to istotną rolę szczepień ochronnych jako podstawowej metody profilaktyki zapobiegającej rozwojowi powikłań, zwłaszcza w grupach ryzyka.

Kliniczny przebieg grypy

Grypa jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną przez zakażenie układu oddechowego wirusem grypy należącym do rodziny Orthomyxoviridae. Epidemiczne zachorowania u ludzi wywołują typy A i B, przy czym typ A jest najczęstszy i charakteryzuje się dużą zmiennością, co jest spowodowane brakiem systemu naprawczego polimerazy oraz segmentową budową genomu wirusa³. Na podstawie swoistych białek powierzchniowych (hemaglutyniny i neuraminidazy) typ A wirusa może zostać następnie podzielony na podtypy (wyróżnia się 16 podtypów hemaglutynin i 9 podtypów neuraminidazy).

Najczęstszymi podtypami odpowiedzialnymi za powikłania pozapłucne są wirusy grypy typu A – H5N1 i H1N1⁴. Wirus grypy występuje na całej kuli ziemskiej, szczyt zachorowań w Polsce przypada na okres od grudnia do marca. Szacuje się, że sezonowe epidemie grypy mogą dotyczyć nawet 5-15% populacji ludzkiej na całym świecie⁵.

Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wynika, iż w okresie od 1 do 31 stycznia 2019 r. zarejestrowano w Polsce ogółem 645 376 zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę. Średnia dzienna zapadalność na grypę wynosiła 53,62 na 100 tys. ludności. 3138 osób wymagało hospitalizacji, z czego 79 pacjentów (2,5% wszystkich hospitalizacji) zostało przyjętych ze względu na objawy ze strony układu krążenia. Odnotowano 8 zgonów z powodu grypy⁶.

Dodatkowo gwałtowne szerzenie się grypy jest spowodowane możliwością szybkiego przemieszczania się ludzi (podróże) oraz istnieniem rezerwuarów zwierzęcych³. Chorzy charakteryzują się pełną zakaźnością dzień przed wystąpieniem objawów i do 5 dni po ich wystąpieniu (czasem nawet do 10 dni). Brak typowych objawów klinicznych nie wyklucza zakażenia wirusem grypy.

Nawet połowa populacji może przechodzić zakażenie bezobjawowo lub skąpoobjawowo, nieświadomie rozprzestrzeniając wirusa w otoczeniu, co jest szczególnie groźne dla osób w podeszłym wieku i chorujących na choroby przewlekłe (w tym cukrzycę). Kliniczny przebieg choroby jest ściśle związany z:

• właściwościami szczepu wirusa
• wiekiem pacjenta
• stanem immunologicznym
• obciążeniem chorobami współistniejącymi.

Podczas gdy u większości pacjentów grypa ma przebieg samoograniczający się, 5-10% pacjentów hospitalizowanych ma ciężki przebieg, wymagający przyjęcia na OIT⁷. Wykazano, iż pacjenci diabetologiczni należą do grup zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i rozwoju powikłań pogrypowych⁸. Dodatkowo u chorych na cukrzycę zapadalność i śmiertelność z powodu zakażeń wirusowych jest wyższa niż w populacji ogólnej⁹. Odnotowano statystycznie istotnie wyższą śmiertelność w przebiegu grypy w grupie pacjentów diabetologicznych i osób z niewydolnością nerek⁷. Powikłania pogrypowe niejednokrotnie uwidaczniają się dopiero po pewnym czasie od przebytej infekcji i u pacjentów diabetologicznych są podobne jak w populacji ogólnej, jednak występują istotnie częściej.

Do wtórnych powikłań grypy należą:

• pogrypowe zapalenie płuc
• deficyty neurologiczne
• zaostrzenie przewlekłej choroby podstawowej
• niewydolność nerek
• niewydolność wielonarządowa
• rabdomioliza
• sepsa i wstrząs septyczny
• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia.

Jak dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego

Cukrzyca związana jest z wyższym ryzykiem zakażeń, cięższym przebiegiem, częstszym występowaniem powikłań oraz wyższą liczbą zgonów niż w populacji ogólnej⁵. Jak donoszą Allard i wsp., cukrzyca zwiększała 3-krotnie ryzyko hospitalizacji i 4-krotnie ryzyko konieczności leczenia na OIT podczas pandemii wirusa typu A w 2009 roku¹⁰. Oszacowano również, iż była związana z dwukrotnie wyższym ryzykiem zgonu¹. Patomechanizm, w jaki sposób cukrzyca czyni pacjentów podatnymi na cięższy przebieg choroby, jest niepoznany. Sugeruje się, iż hiperglikemia może działać supresyjnie na układ immunologiczny, poprzez hamowanie degranulacji neutrofili, utrudnianie aktywacji układu dopełniacza oraz zmniejszanie aktywności komórek fagocytarnych².

Na podkreślenie zasługuje fakt, iż wielu pacjentów z cukrzycą cierpi również na inne schorzenia, które mogą wpływać na ciężkość przebiegu grypy. Na przykład 90% pacjentów z rozpoznaną cukrzycą typu 2 (DMT2 – diabetes mellitus type 2) ma nadwagę, co stanowi dodatkowy niezależny czynnik ciężkiego przebiegu grypy^1,5. Otyłość jako stan przewlekłego zapalenia niskiego stopnia prowadzi do upośledzenia funkcji układu odpornościowego. Na modelu zwierzęcym wykazano, iż otyłość związana jest z niższymi stężeniami mediatorów prozapalnych oraz cytokin o działaniu przeciwwirusowym, co miałoby prowadzić do zwiększonej umieralności w tej grupie w przebiegu infekcji grypowej.