Zapalenie mięśnia sercowego o etiologii grypowej u pacjentów diabetologicznych

Inne możliwe nieprawidłowości to podwyższone stężenie CRP (C-reactive protein), leukocytoza, przyspieszone OB (odczyn Biernackiego), zwiększenie stężenia CK-MB (creatine kinase) i BNP/NT-proBNP (B-type natiuretic peptide). Ostatni z parametrów jest wskaźnikiem wysokiego ciśnienia napełniania jam serca i może być użyteczny jako marker monitorowania poprawy stanu ogólnego pacjenta.

Najczęściej spotykane nieprawidłowości w EKG dotyczą zmian odcinka ST-T (ST and T wave changes), nowych zaburzeń rytmu i przewodnictwa. Echo serca może uwidocznić zaburzenia funkcji skurczowej komór (regionalne lub uogólnione), poszerzenie jam serca, towarzyszące zajęciu osierdzia (płyn w worku osierdziowym), a w rzadkich przypadkach skrzeplinę w jamie komory. Poza tym pozwala wykluczyć inne przyczyny niewydolności serca, np. wady zastawkowe. Niezwykle cennym badaniem, po które coraz częściej sięgamy, jest MRI (Magnetic Resonance Imaging), mogące obrazować tkanki: wykazać obrzęk i charakterystyczne dla ZMS późne wzmocnienie pokontrastowe.

Poza tym badanie MR pozwala na precyzyjną ocenę:

• objętości skurczowej i rozkurczowej
• frakcji wyrzutowej
• kurczliwości poszczególnych obszarów miokardium
• grubości osierdzia
• płynu w worku osierdziowym.

Biopsja mięśnia sercowego jest zarezerwowana dla przypadków, w których w inny sposób nie można ustalić rozpoznania, decydującego o dalszym postępowaniu¹⁵. Biopsja endomiokardialna pozwala na ocenę struktury miokardium, analizę obecności wirusów w mięśniu sercowym wraz z określeniem stopnia intensywności zapalenia oraz na ostateczną identyfikację czynnika etiologicznego.

Do metod diagnostycznych pozwalających na wykrycie grypy należą:

• wykrycie materiału genetycznego wirusa (metodą RT-PCR – reverse transcriptase polymerase chain reaction)
• metoda immunofluorescencji
• hodowle komórkowe wirusa
• szybkie testy diagnostyczne (RIDT – Rapid Influenza Diagnostic Tests) w materiale pobranym zarówno z nosa, jak i z gardła.

Szybkie testy diagnostyczne mogą okazać się bardzo pomocne, ze względu na krótki czas uzyskiwania wyniku (ok. 15 min). Testy te należy jednak traktować jako wstępne badanie przesiewowe (czułość od 59 do 93%), które następnie należy potwierdzić przez bardziej czułe metody wirusologiczne (RT-PCR, hodowla wirusa).

Rozpoznanie ZMS

Kliniczne rozpoznanie ZMS można postawić na podstawie obrazu klinicznego popartego korespondującymi wynikami badań laboratoryjnych, EKG oraz badań obrazowych (echo serca, rezonans magnetyczny [MRI], tabela 1)¹¹. Prawdopodobne ostre zapalenie mięśnia sercowego rozpoznaje się przy obecności jednego kryterium z objawów klinicznych (ostry ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, omdlenia, nietolerancja wysiłku, objawy niewydolności krążenia niedające się wytłumaczyć innymi przyczynami) i jednego z badań diagnostycznych (zmiany w EKG, podwyższone wartości troponiny, nieprawidłowościi w badaniu ECHO/MR, cechy zapalenia w MRI) przy wcześniejszym wykluczeniu ostrego zespołu wieńcowego. W przypadkach niemych klinicznie do prawdopodobnego rozpoznania niezbędne są dwa różne odchylenia w wymienionych badaniach dodatkowych.

Tabela 1. Kryteria rozpoznania klinicznego ZMS (opracowano na podstawie wytycznych grupy roboczej ESC 2013)¹¹

Na przykład szacuje się, że w początkowym okresie grypy nieprawidłowości w zapisie EKG występują u około połowy pacjentów (po 28 dniach odsetek ten zmniejsza się do 23%), jednak nie towarzyszą im żadne inne objawy¹⁶. W tej licznej podgrupie chorych w celu rozpoznania lub wykluczenia choroby należałoby oznaczyć troponinę, wykonać echo i rezonans serca. Nie ma danych, aby taka rutynowa aktywna diagnostyka w kierunku ZMS przynosiła korzyści kliniczne. Warto pamiętać, że na podstawie powyższych kryteriów możliwe jest postawienie prawdopodobnego rozpoznania u chorych z prawidłowym stężeniem troponiny. Również prawidłowe wyniki EKG lub badań obrazowych nie wykluczają rozpoznania, jeśli np. typowym objawom towarzyszy wzrost stężenia troponiny. Do przedstawienia definitywnego rozpoznania niezbędne jest wykonanie biopsji endomiokardialnej, jednak w praktyce klinicznej badanie histologiczne wykonuje się w nielicznych ciężkich przypadkach, w których inwazyjne badanie będzie miało wpływ na dalsze postępowanie.

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie mięśnia sercowego może być trudne w różnicowaniu z ostrym zespołem wieńcowym. Obie jednostki mogą prezentować bardzo podobny przebieg kliniczny: z ostrym bólem w klatce piersiowej, dusznością, zaburzeniami rytmu i spadkiem wydolności fizycznej. Zmiany w EKG lub podwyższony poziom biomarkerów sercowych nie są swoiste i mogą być obecne w obu jednostkach. Istotnym elementem różnicowania jest dobrze zebrany wywiad, który w dużej mierze może ukierunkować na przyczynę dolegliwości.

Przebyta w ostatnim czasie infekcja może sugerować poinfekcyjne zapalenie mięśnia sercowego, natomiast choroba wieńcowa w wywiadzie skłania do podejrzenia zawału. Należy jednak pamiętać, że na podstawie wywiadu nie można postawić diagnozy. Nawet potwierdzenie obecności antygenu wirusa grypy w materiale pobranym od chorego nie obliguje do rozpoznania ZMS, gdyż pacjent chorujący na grypę może doznać zawału serca imitującego ZMS. Kluczowym badaniem, które może okazać się konieczne w celu wykluczenia ostrych zespołów wieńcowych, jest koronarografia (ryc. 2). Badanie serca rezonansem magnetycznym również jest pomocne w odróżnieniu choroby niedokrwiennej serca od zapalenia mięśnia sercowego i innych przyczyn późnego wzmocnienia gadolinem, ale ze względów technicznych nie wykonuje się go w trybie nagłym.

Rycina 2. Wstępna strategia diagnostyczna w zależności od scenariusza klinicznego

Cukrzyca oznacza zwiększone prawdopodobieństwo zawału serca niż ZMS. Jest to klasyczny czynnik ryzyka, który bierzemy pod uwagę, oceniając ryzyko choroby wieńcowej. Z drugiej strony, w zaawansowanej cukrzycy, ze względu na towarzyszącą neuropatię, dolegliwości kliniczne mogą być mniej swoiste, co utrudnia diagnostykę.