Zapalenie mięśnia sercowego o etiologii grypowej u pacjentów diabetologicznych

Leczenie

Terapia zapalenia mięśnia sercowego w przebiegu grypy może obejmować leczenie przyczynowe (przeciwwirusowe) oraz objawowe.

Leczenie przeciwwirusowe obejmuje dwie grupy leków:

• inhibitory neuraminidazy (zanamiwir, oseltamiwir)
• adamantany (rymantadyna, amantadyna).

Ze względu na narastającą oporność wirusa na adamantany, większe znaczenie ma terapia inhibitorami neuraminidazy¹⁵. Są one aktywne zarówno wobec wirusa grypy A, jak i B. Zauważono, że leki te znacząco ograniczają replikację wirusa, co przekłada się na zmniejszenie liczby zgonów wśród pacjentów, jeżeli terapię włączy się wcześnie i intensywnie.

Zaleca się włączenie jak najszybszego leczenia w grupach ryzyka nawet w przypadku niepowikłanej choroby grypopodobnej. Jakiekolwiek pogorszenie stanu klinicznego pacjenta bądź brak ustąpienia objawów klinicznych w ciągu 72 godzin stanowi wskazanie do hospitalizacji osób z grup ryzyka. Nie ma randomizowanych badań określających rolę tych leków w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego¹⁷.

Na podstawie analizy serii przypadków można stwierdzić, że najczęściej stosowaną procedurą w pogrypowym ZMS było doustne leczenie oseltamiwirem w dawce 75 mg dwa razy na dobę przez co najmniej 5-10 dni^3,5,12-14. W razie utrzymywania się ciężkich objawów grypy mimo leczenia oseltamiwirem u chorego z potwierdzonym zakażeniem wirusem grypy należy rozważyć zanamiwir lub peramiwir iv.

W badaniach przeprowadzonych przez US Myocarditis Treatment Trial wykazano, że leczenie immunosupresyjne nie przynosi korzyści pacjentom z ZMS trwającym krócej niż 6 miesięcy, aczkolwiek u chorujących dłużej niż 6 miesięcy zauważono poprawę. W poinfekcyjnym zapaleniu nie zaleca się stosowania immunosupresji ze względu na brak znaczących korzyści oraz działania niepożądane¹⁸.

W większości przypadków podstawą jest ograniczenie aktywności fizycznej, która sprzyja replikacji wirusa, oraz postępowanie objawowe, zależne od obrazu klinicznego. Zalecane jest ograniczenie aktywności fizycznej przez co najmniej 6 miesięcy, do czasu unormowania wyników badań ECHO i EKG. Zalecana jest również dieta niskosodowa, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów oraz unikanie NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)^11,17.

Gdy ZMS przypomina przebiegiem ostry zespół wieńcowy (dominuje ból w klatce piersiowej, towarzyszą mu zmiany odcinka ST), można stosować amlodypinę w małej dawce. Przy konieczności stosowania leków przeciwbólowych nie sięgamy po NLPZ. ZMS o piorunującym przebiegu demonstruje się ostrą niewydolnością serca, wymagającą stosowania amin presyjnych lub mechanicznego wspomagania krążenia. Dobre efekty daje zastosowanie pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej (ECMO – ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). Piorunujące zapalenie mięśnia sercowego może być wskazaniem do transplantacji serca w trybie pilnym. Pacjentów, u których dojdzie do rozwoju przewlekłej niewydolności serca, należy leczyć zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC¹¹. Podstawą jest włączenie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego w przypadku nietolerancji inhibitora ACE oraz β-adrenolityków (bisoprolol, karwedilol, nebiwolol, metoprolol ZK). Początkowo stosuje się je w małej dawce, a następnie stopniowo zwiększa się do dawki docelowej lub maksymalnej tolerowanej. Diuretyki stosuje się jedynie w przypadku przewodnienia w celu redukcji objawów. U pacjentów z utrzymującymi się objawami niewydolności serca i frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% pomimo optymalnego postępowania należy włączyć antagonistę aldosteronu (eplerenon lub aldosteron w dawce 25 mg, następnie próba zwiększenia do dawki docelowej – 50 mg).

W kolejnym etapie leczenia niewydolności serca zmienia się inhibitor na połączenie sakubitrylu z walsartanem, ocenia się wskazania do implantacji kardiowertera-defibrylatora (z funkcją resynchronizacji lub bez tej funkcji), rozważa się włączenie do leczenia iwabradyny. Zalecenia dotyczące terminacji terapii po przywróceniu prawidłowej funkcji skurczowej nie zostały zdefiniowane.

U pacjentów z cukrzycą dodatkowym problemem może się okazać wzrost glikemii w przebiegu stanu ostrego. Może być konieczna przejściowa zmiana leków doustnych na insulinę. W grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca i cukrzycą warto pamiętać o empagliflozynie – nowym leku przeciwcukrzycowym redukującym śmiertelność sercowo-naczyniową (ryc. 3).

Rycina 3. Podział leczenia stosowanego w zapaleniu mięśnia sercowego o etiologii grypowej

Rokowanie

W przypadku pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego rokowanie może znacząco się różnić w zależności od klinicznego przebiegu i stopnia niewydolności serca. Na prognozę wpływa również zastosowane leczenie, przetrwanie genomu wirusa i przejście zapalenia w formę przewlekłą^1,3,12,15. Ostre zapalenie mięśnia sercowego w 50% przypadków zwykle ustępuje w ciągu pierwszych 2-4 tygodni, ale w ok. 25% mogą rozwinąć się zaburzenia czynności serca, a w 12–25% może dojść do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci.

Dysfunkcja dwukomorowa została opisana jako główny czynnik predykcyjny zgonu lub konieczności przeszczepienia. Przetrwanie genomu wirusa wiąże się z postępującą dysfunkcją mięśnia sercowego, natomiast jego brak znacząco poprawia czynność serca oraz szansę 10-letniego przeżycia¹². Przewlekłe ZMS często prowadzi do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej. Piorunująca postać ZMS we wczesnej fazie rokuje niepomyślnie, w około 30% przypadków dochodzi do zgonu¹⁵. W późniejszej fazie częściej obserwuje się powrót funkcji lewej komory do normy. ZMS rzadziej przechodzi w formę przewlekłą, pacjenci rzadziej niż w przypadku ostrego ZMS wymagają transplantacji serca.

Z przeanalizowanych przypadków^3,5,12-14 można wywnioskować, że kluczowy wpływ na rokowanie mają prawidłowa diagnoza i szybkie włączenie leczenia. Współistniejące choroby przewlekłe i inne czynniki ryzyka wiążą się z gorszym rokowaniem i większą liczbą zgonów^3,12.

Rycina 4. Proponowany algorytm postępowania w niewydolności serca w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego na podstawie wytycznych grupy roboczej ESC