2. Jakie badanie obrazowe może być pomocne w ustaleniu rozpoznania?

a. Zdjęcie RTG stopy w dwóch projekcjach

b. Badanie USG

c. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (RM)

Klasyczne zdjęcie RTG może uwidocznić wyrośla kostne drażniące kaletkę głęboką ścięgna Achillesa. Niemniej u pacjenta, którego przypadek jest omawiany, obraz kliniczny przemawiał za bezpośrednim urazem ścięgna Achillesa, dlatego diagnostykę rozpoczęto od badania pozwalającego na jego ocenę. Z powodu dużej bolesności miejscowej oraz ograniczonej ruchomości w stawie pierwszym badaniem, wykonanym jeszcze w ostrej fazie, był rezonans magnetyczny. Świeżo wynaczyniona krew oraz ostry stan zapalny utrudniały ocenę jego wyników. Mimo to na przekroju strzałkowym, zarówno w prezentacji T1 (ryc. 1A), jak i T2 (ryc. 1B), widoczna była niejednorodna struktura ścięgna – zmiana sygnału w jego centralnej części, wyglądem przypominająca trójpasmową flagę, przemawiała za częściowym zerwaniem.¹

Niewielki fragment kostny w proksymalnej części dodatkowo wskazywał na awulsyjne oderwanie niewielkiej ostrogi kostnej od kości piętowej. Na przekroju poprzecznym dystalnej części ścięgna również odnotowano zmianę sygnału w jego centrum i przedniej części (ryc. 2).

Po mniej więcej tygodniu od początku dolegliwości, gdy objawy ostrego urazu ustąpiły, przeprowadzono badanie USG. Brak obrzęku sprawił, że palpacyjnie wyczuwalny stał się ubytek w ścięgnie. Badanie uwidoczniło obrzęk ścięgna Achillesa i potwierdziło hipoechogeniczną strefę w jego centralnej części (ryc. 3). Na przekrojach poprzecznych obraz ten przypominał tarczę strzelniczą i potwierdził rozpoznanie zerwania centralnej części ścięgna Achillesa.²

Nieuszkodzone włókna pozwalały zachować ruchomość w stawie, jednak utrudniały ustalenie rozpoznania zerwania ścięgna od razu po urazie. W szczycie więzadła uwidoczniono również fragment kostny opisany wcześniej w badaniu metodą rezonansu magnetycznego. Ponadto dzięki badaniu USG w kończynie przeciwstronnej w ścięgnie Achillesa uwidoczniono zmiany przeciążeniowe o charakterze entezopatii, które są czynnikiem ryzyka zerwania tego ścięgna.² Po uzyskaniu potwierdzenia ultrasonograficznego częściowego uszkodzenia ścięgna i z uwagi na chęć kontynuacji aktywności ruchowej przez pacjenta zastosowano leczenie operacyjne. W trakcie zabiegu usunięto oderwaną ostrogę kostną położoną wewnątrz ścięgna oraz wzmocniono jego strukturę szwem i kotwicą kostną.

W ostatniej dekadzie doszło do gruntownej przebudowy algorytmu diagnostycznego w traumatologii. Tradycyjne badania radiograficzne zachowały swoją pozycję w diagnostyce urazów kości (tkanki miękkie są tu widoczne jedynie w bardzo ograniczonym zakresie). W diagnostyce urazów aparatu więzadłowego i mięśni kluczową rolę przejęły badania sonograficzne (USG) prowadzone przy zastosowaniu głowic szerokopasmowych o wysokiej częstotliwości oraz badania metodą rezonansu magnetycznego, a to dzięki przyspieszeniu akwizycji i wprowadzeniu dedykowanych cewek ortopedycznych. Badanie USG, jako że jest bardziej dostępne i tańsze, również w omawianym przypadku pozwoliło na ustalenie trafnego rozpoznania częściowego zerwania ścięgna Achillesa, które jest o wiele rzadsze niż zerwanie całkowite. W związku z trudnościami w interpretacji wyników badania metodą rezonansu magnetycznego w ostrej fazie po urazie (obrzęk tkankowy, depozyty pokrwotoczne w różnym stadium hemolizy, przeprowadzenie badania w wymuszonym ułożeniu kończyny) wskazane wydaje się wykonanie dynamicznego badania USG jako pierwszoplanowego badania po urazie ścięgna Achillesa. Obrazowanie tkanek pacjenta w trakcie ruchu w stawie jest jednym z największych atutów sonografii. Badanie takie wykonane techniką rezonansu magnetycznego jest możliwe jedynie w bardzo ograniczonym zakresie (zazwyczaj konieczne jest powtórzenie akwizycji w różnych ustawieniach, co znacznie wydłuża czas badania).

W celu porównania z opisanym przypadkiem przedstawiono obraz USG i RM zmian entezopatycznych przyczepu dystalnego ścięgna Achillesa (ryc. 4, 5).

Prawidłowe odpowiedzi: 1. b, 2. b