Uraz okolicy pięty

Stwierdzono brak palpacyjnej bolesności w okolicy kostki przyśrodkowej i bocznej z zachowaną stabilnością w ruchach na boki.

1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna opisanych dolegliwości?

a. Zapalenie kaletki głębokiej ścięgna Achillesa

b. Zerwanie ścięgna Achillesa

c. Złamanie zmęczeniowe kości piętowej

Obrzęknięta okolica ścięgna Achillesa wraz z nagłym początkiem dolegliwości wskazuje na jego zerwanie. Niemniej możliwość wykonywania czynnych ruchów w stawie skokowym, nawet w niewielkim zakresie, przemawia za innym rozpoznaniem. Nie występuje też wyczuwalna luka w ścięgnie, jednak może być ona maskowana obrzękiem tej okolicy. Zapalenie kaletki głębokiej ścięgna Achillesa również może wywołać podobne objawy. Często wiąże się ono z występowaniem wyrośli kostnej na kości piętowej (deformacja Haglunda), która drażniąc kaletkę, wywołuje jej stan zapalny. Do złamań zmęczeniowych kości piętowej najczęściej dochodzi u żołnierzy oraz sportowców, którzy biegają długie dystanse po twardym podłożu. Jednakże w tym wypadku jest to mało prawdopodobne rozpoznanie, ponieważ pacjent może stanąć na pięcie oraz nie ma krwiaka i obrzęku tej okolicy.

Rycina 1. Badanie metodą rezonansu magnetycznego okolicy stawu skokowego

Rycina 1. Badanie metodą rezonansu magnetycznego okolicy stawu skokowego

Rycina 2. Badanie metodą rezonansu magnetycznego okolicy stawu skokowego

Rycina 3. Badanie USG ścięgna Achillesa

Rycina 3. Badanie USG ścięgna Achillesa

Rycina 4. Badanie USG okolicy pięty (badanie u innego pacjenta)

Rycina 5. Badanie metodą rezonansu magnetycznego ścięgna Achillesa (badanie u innego pacjenta)

Rycina 5. Badanie metodą rezonansu magnetycznego ścięgna Achillesa (badanie u innego pacjenta)

2. Jakie badanie obrazowe może być pomocne w ustaleniu rozpoznania?

a. Zdjęcie RTG stopy w dwóch projekcjach

b. Badanie USG

c. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (RM)

Klasyczne zdjęcie RTG może uwidocznić wyrośla kostne drażniące kaletkę głęboką ścięgna Achillesa. Niemniej u pacjenta, którego przypadek jest omawiany, obraz kliniczny przemawiał za bezpośrednim urazem ścięgna Achillesa, dlatego diagnostykę rozpoczęto od badania pozwalającego na jego ocenę. Z powodu dużej bolesności miejscowej oraz ograniczonej ruchomości w stawie pierwszym badaniem, wykonanym jeszcze w ostrej fazie, był rezonans magnetyczny. Świeżo wynaczyniona krew oraz ostry stan zapalny utrudniały ocenę jego wyników. Mimo to na przekroju strzałkowym, zarówno w prezentacji T1 (ryc. 1A), jak i T2 (ryc. 1B), widoczna była niejednorodna struktura ścięgna – zmiana sygnału w jego centralnej części, wyglądem przypominająca trójpasmową flagę, przemawiała za częściowym zerwaniem. ¹

Niewielki fragment kostny w proksymalnej części dodatkowo wskazywał na awulsyjne oderwanie niewielkiej ostrogi kostnej od kości piętowej. Na przekroju poprzecznym dystalnej części ścięgna również odnotowano zmianę sygnału w jego centrum i przedniej części (ryc. 2).

Po mniej więcej tygodniu od początku dolegliwości, gdy objawy ostrego urazu ustąpiły, przeprowadzono badanie USG. Brak obrzęku sprawił, że palpacyjnie wyczuwalny stał się ubytek w ścięgnie. Badanie uwidoczniło obrzęk ścięgna Achillesa i potwierdziło hipoechogeniczną strefę w jego centralnej części (ryc. 3). Na przekrojach poprzecznych obraz ten przypominał tarczę strzelniczą i potwierdził rozpoznanie zerwania centralnej części ścięgna Achillesa. ²

Nieuszkodzone włókna pozwalały zachować ruchomość w stawie, jednak utrudniały ustalenie rozpoznania zerwania ścięgna od razu po urazie. W szczycie więzadła uwidoczniono również fragment kostny opisany wcześniej w badaniu metodą rezonansu magnetycznego. Ponadto dzięki badaniu USG w kończynie przeciwstronnej w ścięgnie Achillesa uwidoczniono zmiany przeciążeniowe o charakterze entezopatii, które są czynnikiem ryzyka zerwania tego ścięgna. ² Po uzyskaniu potwierdzenia ultrasonograficznego częściowego uszkodzenia ścięgna i z uwagi na chęć kontynuacji aktywności ruchowej przez pacjenta zastosowano leczenie operacyjne. W trakcie zabiegu usunięto oderwaną ostrogę kostną położoną wewnątrz ścięgna oraz wzmocniono jego strukturę szwem i kotwicą kostną.

W ostatniej dekadzie doszło do gruntownej przebudowy algorytmu diagnostycznego w traumatologii. Tradycyjne badania radiograficzne zachowały swoją pozycję w diagnostyce urazów kości (tkanki miękkie są tu widoczne jedynie w bardzo ograniczonym zakresie). W diagnostyce urazów aparatu więzadłowego i mięśni kluczową rolę przejęły badania sonograficzne (USG) prowadzone przy zastosowaniu głowic szerokopasmowych o wysokiej częstotliwości oraz badania metodą rezonansu magnetycznego, a to dzięki przyspieszeniu akwizycji i wprowadzeniu dedykowanych cewek ortopedycznych. Badanie USG, jako że jest bardziej dostępne i tańsze, również w omawianym przypadku pozwoliło na ustalenie trafnego rozpoznania częściowego zerwania ścięgna Achillesa, które jest o wiele rzadsze niż zerwanie całkowite. W związku z trudnościami w interpretacji wyników badania metodą rezonansu magnetycznego w ostrej fazie po urazie (obrzęk tkankowy, depozyty pokrwotoczne w różnym stadium hemolizy, przeprowadzenie badania w wymuszonym ułożeniu kończyny) wskazane wydaje się wykonanie dynamicznego badania USG jako pierwszoplanowego badania po urazie ścięgna Achillesa. Obrazowanie tkanek pacjenta w trakcie ruchu w stawie jest jednym z największych atutów sonografii. Badanie takie wykonane techniką rezonansu magnetycznego jest możliwe jedynie w bardzo ograniczonym zakresie (zazwyczaj konieczne jest powtórzenie akwizycji w różnych ustawieniach, co znacznie wydłuża czas badania).

W celu porównania z opisanym przypadkiem przedstawiono obraz USG i RM zmian entezopatycznych przyczepu dystalnego ścięgna Achillesa (ryc. 4, 5).

Prawidłowe odpowiedzi: 1. b, 2. b