Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

w ciąży możemy podzielić na lekkie, umiarkowane i ciężkie.

Lekkie nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy przy ciśnieniu rozkurczowym 90-99 mmHg lub skurczowym 140-149 mmHg, umiarkowane przy ciśnieniu rozkurczowym 100-109 mmHg lub skurczowym 150-159 mmHg, a ciężkie przy ciśnieniu rozkurczowym ≥110 mmHg lub skurczowym ≥160 mmHg. ²

U kobiet w ciąży możemy mieć do czynienia z:

• Nadciśnieniem tętniczym występującym przed ciążą (nadciśnienie tętnicze przewlekłe). Występuje ono u 1-5% kobiet w ciąży. Kryterium rozpoznania jest dwukrotny wynik pomiaru ciśnienia skurczowego ≥140 mmHg lub rozkurczowego ≥90 mmHg przed zajściem w ciążę lub w ciąży przed jej 20. tygodniem. Nadciśnienie to utrzymuje się po porodzie ponad 42 dni. Może mu towarzyszyć białkomocz.
• Nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą (nadciśnienie tętnicze ciążowe). Rozpoczyna się po 20. tygodniu ciąży i ustępuje w ciągu 42 dni po porodzie. Nie towarzyszy mu białkomocz. Gdy w nadciśnieniu tętniczym indukowanym ciążą stwierdza się białkomocz >300 mg/l, 500 mg/24 h lub co najmniej wynik ++ w teście paskowym, rozpoznajemy stan przedrzucawkowy (nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą z białkomoczem). Występowanie obrzęków nie jest warunkiem rozpoznania stanu przedrzucawkowego, ponieważ stwierdza się je aż u 60% kobiet w ciąży.
• Nadciśnieniem tętniczym występującym przed ciążą z nakładającym się nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą z towarzyszącym białkomoczem. To nadciśnienie tętnicze występujące przed ciążą, przy którym następuje wzrost ciśnienia tętniczego po 20. tygodniu ciąży oraz występuje białkomocz >3 g/24 h.
• Nadciśnieniem tętniczym niesklasyfikowanym pod względem występowania przed ciążą. To nadciśnienie tętnicze rozpoznane po 20. tygodniu ciąży, gdy nie ma danych dotyczących występowania nadciśnienia tętniczego wcześniej. W takim przypadku należy ponownie zakwalifikować je do jednej z poprzednich podgrup na podstawie wartości ciśnienia tętniczego po 42 dniach od porodu. ^{3, 4}

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą bez towarzyszącego białkomoczu lub stan przedrzucawkowy mogą prowadzić do poważnych powikłań zagrażających życiu zarówno płodu, jak i matki. Jednym z nich jest tzw. zespół HELLP (Hemolysis – niedokrwistość hemolityczna, Elevated Liver enzymes – zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, Low Platelet count – małopłytkowość). U kobiet z tym zespołem może wystąpić również zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) oraz ostre uszkodzenie nerek.

W ramach kontroli i leczenia ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży zaleca się wykonywanie następujących oznaczeń laboratoryjnych:

• w kierunku białkomoczu – rozpoznanie stanu przedrzucawkowego w przypadku pojawienia się białkomoczu
• stężenie hemoglobiny – obniżenie przy ciężkiej hemolizie (zespół HELLP)
• liczba płytek krwi – obniżenie przy zaburzeniach mikroangiopatycznych
• aktywność AlAT i AspAT – wzrost przy uszkodzeniu wątroby (zespół HELLP)
• aktywność LDH – wzrost przy hemolizie oraz uszkodzeniu wątroby (zespół HELLP)
• stężenie kreatyniny w surowicy – wzrost przy ostrym uszkodzeniu nerek
• stężenie kwasu moczowego w surowicy – wzrost przy nadciśnieniu tętniczym indukowanym ciążą.

Leczenie

W okresie planowania ciąży kobiety z nadciśnieniem tętniczym muszą odstawić inhibitory ACE i sartany (należy również odstawić te leki jak najszybciej, jeśli doszło do nieplanowanej ciąży, podobnie jak diuretyki tiazydowe).

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym występującym przed ciążą według wytycznych National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ² przy ciśnieniu skurczowym 140-149 mmHg lub rozkurczowym 90-99 mmHg (90-95 mmHg wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego [PTNT]) ⁴ rekomenduje się postępowanie niefarmakologiczne, choć nie ma jednoznacznych zaleceń na temat ograniczania sodu w diecie, redukcji masy ciała oraz ograniczenia wysiłku fizycznego. Podczas ciąży zaleca się utrzymywanie ciśnienia tętniczego <150/100 mmHg. Przy ciśnieniu tętniczym ≥150/100 zaleca się rozpoczęcie leczenia farmakologicznego ² (według PTNT przy wartościach ≥150/95 mmHg). ⁴ Nie zaleca się jednak obniżenia ciśnienia rozkurczowego do wartości <80 mmHg. ² W przypadku przewlekłej choroby nerek – białkomoczu lub upośledzonej czynności wydalniczej nerek – zaleca się utrzymywanie ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg. ² Jeżeli ciśnienie tętnicze wynosi <160/110 mmHg, nie należy przyspieszać porodu przed 37. tygodniem ciąży. ² Przy trudnym do opanowania nadciśnieniu tętniczym w wielu przypadkach konieczne jest zakończenie ciąży przed jej 37. tygodniem. Po porodzie należy w miarę możliwości powrócić do leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego przed ciążą. Celem leczenia po porodzie powinno być uzyskanie ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg. ²

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą przebiegającym bez białkomoczu należy przy każdej wizycie kontrolować ciśnienie tętnicze i przyrost masy ciała oraz wykonywać badanie w kierunku białkomoczu. Zaleca się leczenie nadciśnienia tętniczego przy wartościach ≥150/100 mmHg ² (według PTNT przy wartościach ≥140/90 mmHg). ⁴ Celem leczenia powinno być uzyskanie ciśnienia rozkurczowego 80-100 mmHg i ciśnienia skurczowego <150 mmHg. ² U kobiet otrzymujących leki hipotensyjne należy kontrolować ciśnienie tętnicze co najmniej dwa razy w tygodniu, a najlepiej codziennie. Jeżeli wynosi ono <160/110 mmHg, nie należy przyspieszać porodu przed 37. tygodniem ciąży. Przy wartościach ≥160/110 mmHg ² (wg PTNT ≥170/110 mmHg) ⁴ zaleca się przyjęcie do szpitala położniczo-ginekologicznego, kontrolę ciśnienia co najmniej 4 razy na dobę oraz badanie w kierunku białkomoczu raz na dobę. Przy trudnym do opanowania ciśnieniu tętniczym należy rozważyć zakończenie ciąży przed 37. tygodniem, po podaniu glikokortykosteroidów.

W przypadku kobiet w ciąży w stanie przedrzucawkowym zaleca się bezwzględne przyjęcie do szpitala. Rekomenduje się rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego przy wartości ≥150/100 mmHg ² (według PTNT ≥140/90 mmHg). ⁴ Celem leczenia powinno być obniżenie ciśnienia rozkurczowego do 80-100 mmHg i ciśnienia skurczowego do <150 mmHg. ² U kobiety w stanie przedrzucawkowym należy kontrolować ciśnienie tętnicze co najmniej 4 razy na dobę. ² Według wytycznych NICE częstość kontroli parametrów laboratoryjnych zależy od nasilenia stanu przedrzucawkowego – w przypadku wartości ciśnienia tętniczego 140/90-149/99 mmHg wskazane jest monitorowanie parametrów nerkowych, elektrolitów, pełnej morfologii, transaminaz, bilirubiny 2 razy w tygodniu. W przypadku wartości ciśnienia tętniczego ≥150/100 mmHg powinno się monitorować te parametry 3 razy w tygodniu. U kobiet z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym nie ma potrzeby powtarzania ilościowej oceny wydalania białka w moczu. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym należy rozważyć zakończenie ciąży między jej 34. a 36. tygodniem, po podaniu glikokortykosteroidów, natomiast po 37. tygodniu należy zakończyć ciążę w ciągu 24-48 godzin. ² U kobiet ze stanem przedrzucawkowym i ciężkim nadciśnieniem tętniczym zaleca się zakończenie ciąży po 34. tygodniu, po podaniu glikokortykosteroidów. Przy trudnym do opanowania nadciśnieniu tętniczym oraz gdy pojawią się objawy wskazujące na zagrożenie dla matki lub płodu, należy rozważyć zakończenie ciąży przed jej 34. tygodniem, po podaniu glikokortykosteroidów.

Lekami I rzutu zalecanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiety w ciąży są metylodopa, labetalol lub nifedypina. Z powodu ograniczonej dostępności labetalolu i nifedypiny w Polsce najczęściej stosuje się metylodopę, w dawce 1-3 × 250 mg/24 h (w stanie przedrzucawkowym nawet do 4 × 500 mg/24 h). Nifedypinę należy stosować ostrożnie w pierwszym trymestrze ciąży, ponieważ obserwowano na modelach zwierzęcych, że leki z grupy antagonistów wapnia pochodnych dihydropirydyny miały działanie teratogenne. Spośród antagonistów wapnia można jeszcze zastosować werapamil.

Jako lek II rzutu można rozważyć β-adrenolityk. Zaleca się stosowanie raczej metoprololu niż atenololu, ponieważ obserwowano, że atenolol powoduje opóźnienie wzrastania płodu. ⁵

W ciężkim nadciśnieniu tętniczym, jeśli doustne podanie metylodopy, labetalolu lub nifedypiny nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, można podać dożylnie urapidyl w dawce 25 mg w powolnym wstrzyknięciu w ciągu 20 sekund. W razie konieczności można powtarzać wstrzyknięcia kilkakrotnie, aż do dawki 100 mg/24 h. Istnieje również dożylna forma labetalolu, ale jej dostępność w Polsce jest ograniczona.

Przy stanie przedrzucawkowym z obrzękiem płuc lekiem z wyboru jest nitrogliceryna podawana we wlewie dożylnym w dawce 0,75-8 mg/h. Diuretyki nie powinny być stosowane w takiej sytuacji ze względu na zmniejszoną objętość osocza.

W przełomie nadciśnieniowym należy zastosować dożylny wlew nitroprusydku sodu w dawce 0,5-10 μg/kg/min. Należy unikać zbyt długiego podawania tego leku, ponieważ może dojść do zatrucia płodu jego metabolitami – cyjankami i tiocyjankami.

Podanie dożylnego wlewu siarczanu magnezu zmniejsza ryzyko wystąpienia rzucawki i drgawek.

Nie ma dowodów na to, że doustna suplementacja wapnia i stosowanie oleju rybiego zmniejszają ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą. Zaleca się natomiast kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/24 h od 12. tygodnia ciąży do porodu u kobiet z wysokim ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego, czyli z nadciśnieniem tętniczym podczas poprzedniej ciąży, przewlekłą chorobą nerek, toczniem rumieniowatym układowym, zespołem antyfosfolipidowym, cukrzycą typu 1 i 2 lub nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko stanu przedrzucawkowego można ocenić już przed 12. tygodniem ciąży.

Po porodzie zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego i korektę leczenia farmakologicznego. Jeżeli nadciśnienie tętnicze pojawiło się podczas ciąży, u większości kobiet dochodzi do jego normalizacji po porodzie, co umożliwia odstawienie leków hipotensyjnych. U kobiet karmiących piersią należy unikać diuretyków. Nie stwierdzono natomiast niekorzystnego wpływu na dziecko takich leków jak labetalol, nifedypina, enalapryl, kaptopryl, atenolol i metoprolol. Nie ma jednak wystarczających danych świadczących o bezpieczeństwie stosowania sartanów, amlodypiny oraz inhibitorów ACE innych niż enalapryl i kaptopryl.

U kobiet z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości. Ryzyko pojawienia się podczas kolejnej ciąży nadciśnienia tętniczego w tej grupie wynosi 16-47%, a stanu przedrzucawkowego 2-7%. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym ryzyko pojawienia się podczas kolejnej ciąży podwyższonego ciśnienia wynosi 13-53%, a stanu przedrzucawkowego 16%. Wczesne wystąpienie stanu przedrzucawkowego oraz ciężkich powikłań, takich jak zespół HELLP, dodatkowo zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego podczas kolejnej ciąży.