Ocena częstości występowania zakażeń opryszczką w Polsce jest trudna z uwagi na brak dostępnych metod badawczych, które mogłyby precyzyjnie oszacować zakażenia poszczególnymi typami, z podziałem na grupy wiekowe, płeć, warunki socjoekonomiczne i region. Badania wykonane w 2006 r., dotyczące częstości występowania HSV w naszym kraju, porównują tylko 4 regiony (2257 próbek surowic osób w wieku 15-65 lat wybranych losowo z banków surowicy w województwach: zachodniopomorskim, warmińsko-mazurskim, lubelskim i mazowieckim). Te 4 regiony stanowią 27,3% ogółu ludności Polski. Całkowita częstość występowania przeciwciał HSV-1 i HSV-2 swoistych dla typu wynosiła odpowiednio 90,4% i 9,3%10.
Czynniki zwiększające ryzyko infekcji i reaktywacji HSV
Czynniki ryzyka zakażenia narządów płciowych HSV wymieniono w tabeli 1.
Tabela 1. Czynniki ryzyka zakażenia narządów płciowych HSV
Jednym z istotnych czynników jest wiek. Malejąca seroprewalencja u młodzieży i młodych dorosłych oznacza, że coraz więcej z nich nie ma ochronnych przeciwciał HSV-1 w momencie rozpoczęcia aktywności seksualnej – w efekcie zakażenie w okolicy narządów płciowych może występować częściej. W ostatnich latach w coraz młodszym wieku odnotowuje się także zakażenia HSV-211.
Ryzyko zakażenia kobiety przez partnera – nosiciela HSV-2 – jest znacznie większe niż ryzyko zakażenia mężczyzny przez partnerkę (wynosi odpowiednio 15-30% i 5%). Zwiększone ryzyko zakażenia wirusem opryszczki u płci żeńskiej może być wynikiem różnic anatomicznych (u kobiet powierzchnia błon śluzowych narządów płciowych jest większa niż u mężczyzn). Może też mieć związek z wybieraniem przez kobiety partnerów starszych od siebie, u których serokonwersję obserwuje się częściej. Mężczyźni w okresie objawowym odczuwają mniejsze dolegliwości związane z zakażeniem opryszczką genitalną, kiedy wydzielanie wirusa jest największe. Łagodne objawy mogą się wiązać z brakiem ograniczenia kontaktów seksualnych, a tym samym zwiększeniem ryzyka transmisji wirusa. Dodatkowo u mężczyzn częstsze są nawroty, co również zwiększa transmisję wirusa12. Uznaje się, że stosowanie prezerwatyw istotnie zmniejsza ryzyko zakażenia wirusem opryszczki, lecz nie zapobiega mu całkowicie, ponieważ objawy skórne infekcji mogą być zlokalizowane poza miejscem chronionym przez prezerwatywę13.
Do większości zakażeń dochodzi w czasie epizodów bezobjawowego wydzielania wirusa. Wykazano, że 70% infekcji wirusem następuje podczas tej fazy. Kliniczne objawy pierwotnej opryszczki genitalnej są takie same dla infekcji HSV-1 i HSV-2, ale rokowanie i przebieg kliniczny są różne. Częstość występowania objawów klinicznych jest większa w przypadku zakażenia HSV-2 (26,8%) niż HSV-1 (11,8%). Ponadto HSV-1 w okolicy genitalnej nawraca rzadziej niż HSV-2; liczba nawrotów HSV-2 może się wahać w granicach 4-12 w ciągu roku. Objawy zakażenia nawrotowego HSV-2 są częstsze w pierwszym roku od zakażenia, ale mogą występować okresowo przez wiele lat. Wcześniejsze zakażenie HSV-1 nie zmniejsza ryzyka zakażenia HSV-2, ale zwiększa prawdopodobieństwo bezobjawowej serokonwersji. Reaktywacja wirusa HSV i zakażenie nawrotowe mogą być spowodowane różnymi czynnikami, które zostały wymienione w tabeli 214.
Tabela 2. Czynniki reaktywujące zakażenie HSV
Zakażenie okolic genitalnych HSV zwiększa prawdopodobieństwo zakażeń innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Wykazano, że w miejscu infekcji HSV wzrasta liczba aktywnych limfocytów T CD4+, co powoduje ok. 2-4-krotny wzrost ryzyka transmisji HIV15. Zakażenie HSV jest jedną z najczęstszych infekcji u osób z zakażeniem HIV (występuje u 60-90% chorych). Zakażenie HSV u osób HIV(+) i innych osób z obniżoną odpornością może mieć cięższą postać i częściej nawracać. W przypadku AIDS zakażenie HSV może prowadzić do poważniejszych powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przełyku, wątroby, płuc, martwica siatkówki lub infekcja rozsiana15.
Wirusy HSV mogą być przenoszone z matki na dziecko w okresie ciąży, porodu, powodując infekcje z poważnymi następstwami ogólnoustrojowymi. W niektórych przypadkach mogą być przyczyną śmierci płodu lub noworodka. Szacuje się, że częstość występowania opryszczki noworodkowej wynosi 10 na 100 000 żywych porodów. Oznacza to rocznie ok. 14 000 nowych zakażeń. Zakażenie noworodków może przebiegać w 3 postaciach. Zakażenie skóry, oczu, ust występuje w ok. 40% przypadków, rzadko kończy się śmiercią, ale nieleczone może pozostawić trwałe uszkodzenie skóry oraz zaburzenia neurologiczne. Zakażenie ośrodkowego układu nerwowego występuje w ok. 35% przypadków i w ok. 50% z nich prowadzi do śmierci. Zakażenie rozsiane, wielonarządowe wiąże się z ponad 80% śmiertelnością. Zakażeniom ośrodkowego układu nerwowego nie muszą towarzyszyć zmiany skórne, co utrudnia rozpoznanie16.
Leczenie
Acyklowir (ACV) jest powszechnie stosowany w leczeniu zakażeń opryszczką od ponad 40 lat. Nowatorskie odkrycie tego leku zapowiadało epokę selektywnych terapii antywirusowych. Jednak w świetle obecnej wiedzy jego aktywność przeciwwirusowa jest niezadowalająca.
ACV i jego analogi, będące inhibitorami replikacji wirusowego DNA, są obecnie jedynymi zatwierdzonymi lekami w terapii zakażenia HSV. Analogi ACV, a zwłaszcza jego estry, charakteryzujące się znacznie wyższą biodostępnością i bezpieczeństwem, mogą stopniowo zastępować ten lek w wybranych wskazaniach. Powodują one skrócenie czasu zakażenia HSV i zmniejszenie objawów, jednak nie niwelują go całkowicie. Wirus pozostaje w stanie latencji do końca życia.
Biodostępność ACV po podaniu doustnym wynosi 15-30%. Lek osiąga maksymalne stężenie w osoczu po mniej więcej 1,4 godz. Okres półtrwania wynosi 2-3 godz. Szybka eliminacja z organizmu powoduje problemy z utrzymaniem wystarczającego stężenia leku. Do skutecznej terapii konieczne jest więc podawanie ACV nawet 5-6 × w ciągu doby. Około 10-15% podanej dawki ulega metabolizmowi w wątrobie, pozostała część jest wydalana przez nerki. W przypadku pierwotnej infekcji opryszczką narządów płciowych stosuje się ACV w postaci doustnej (200 mg 5 × na dobę lub 400 mg 3 × na dobę przez 5-10 dni) albo dożylnej (5 mg/kg mc. co 8 godz. przez co najmniej tydzień) – w zależności od stanu pacjenta. Natomiast w przypadku kolejnych nawrotów podaje się lek przez 5 dni, w takim samym schemacie dawkowania. W celu zapobiegania nawrotom opryszczki genitalnej kurację prowadzi się przez 6-12 miesięcy (400 mg ACV 2 × dziennie). Ponadto lek stosuje się u pacjentów z immunosupresją w celu profilaktyki zakażeń, w dawce 200-400 mg 4 × dziennie.
Najpopularniejszym i najlepiej poznanym estrem aminokwasowym ACV jest walacyklowir (VACV). Jest on prolekiem ACV. Jego biodostępność wynosi ok. 55%. Ulega szybkiej przemianie w wątrobie do ACV, z wydajnością sięgającą 99%. Po podaniu doustnym VACV uzyskuje we krwi stężenia zbliżone do stężenia ACV po podaniu dożylnym. Skuteczność 3-dniowego podania VACV (500 mg 2 × na dobę) jest podobna do ACV, przy czym leczenie jest wygodniejsze dla dorosłych pacjentów z nawrotową opryszczką narządów płciowych. W przypadku oporności na te leki zaleca się leczenie pirofosforanem foskarnetu (fosforomrówczan trójsodowy) w dawce 3 × 40-80 mg/kg mc. dożylnie17.
Opracowanie szczepionek jest jednym z priorytetów ochrony zdrowia publicznego. Kilka szczepionek do zapobiegania infekcjom HSV lub ich leczenia zostało przetestowanych w badaniach klinicznych. Nadal jednak żadnej z nich nie dopuszczono do stosowania pomimo wieloletnich badań18.
Podsumowanie
W przypadku zmian nadżerkowych, owrzodzeń w okolicy narządów płciowych zawsze należy rozważyć w diagnostyce zakażenie HSV.