Związek między epizodami niedokrwienia OUN a nieprawidłowościami przegrody międzyprzedsionkowej

U prawie połowy pacjentów poniżej 55 roku życia, którzy przebyli udar niedokrwienny mózgu, nie udaje się ustalić jego przyczyny.¹ Epizody te określa się mianem udarów kryptogennych. Częstość występowania PFO w tej populacji jest około dwukrotnie większa w porównaniu z populacją ogólną. Sugeruje się więc związek między PFO a epizodami niedokrwiennymi mózgu w mechanizmie zatorowości skrzyżowanej. W sytuacjach prowadzących do zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku (kaszel, defekacja, podnoszenie ciężarów) dochodzi do przecieku krwi z prawego do lewego przedsionka serca oraz przedostania się materiału zatorowego pochodzącego głównie z żył głębokich kończyn dolnych i miednicy mniejszej do krążenia systemowego, w tym do OUN. Do czynników zwiększających ryzyko udaru kryptogennego u pacjentów z PFO zalicza się obecność zastawki Eustachiusza, siatki Chiariego, duży rozmiar kanału, ASA.⁴ Możliwe jest także tworzenie i uwalnianie skrzepliny w kanale PFO, szczególnie w przypadku występowania tętniakowato poszerzonej przegrody międzyprzedsionkowej.

Sugerowany związek między PFO a migrenowymi bólami głowy przebiegającymi z aurą jest tłumaczony przedostawaniem się przez kanał PFO mikrozatorów powodujących skurcz tętnic mózgowych, zmniejszony przepływ krwi i przemijające niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego. Drugim przypuszczalnym mechanizmem jest migracja substancji wazoaktywnych przez PFO do krążenia systemowego z ominięciem płuc, gdzie ulegają degradacji.¹⁵ Podejrzewa się także związek między PFO a chorobą dekompresyjną u nurków oddychających sprzężonym powietrzem. Dekompresja podczas wynurzania się prowadzi do powstawania w tkankach pęcherzyków gazu, które przedostając się do krążenia żylnego, mogą migrować przez kanał PFO do krążenia systemowego, powodując zator gazowy.¹⁵

Rycina 3. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otwór pierwotny. Echokardiograficzne badane przezklatkowe, projekcja koniuszkowa. Przeciążenie objętościowe prawego przedsionka i prawej komory powoduje ich powiększenie. Strzałka wskazuje ubytek, zawsze zlokalizowany w dolnej części przegrody, w bezpośrednim kontakcie z pierścieniami zastawek przedsionkowo-komorowych, położonymi na tym samym poziomie.

Rycina 5. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu żyła główna dolna (strzałka). Badanie echokardiograficzne przezklatkowe, projekcja podmostkowa. Żyła główna dolna (gwiazdka) znajduje się poniżej ubytku w pozycji „jeździec” (overriding)

Rycina 6. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otwór wtórny (gwiazdka). Echokardiograficzne badanie przezprzełykowe 3D. Strzałka wskazuje na wiotki fragment przegrody międzyprzedsionkowej, mobilny w trakcie cyklu serca, co wpływa znacząco na rozmiar ubytku i jego powierzchnię

Ze względu na rzadsze występowanie ASD potencjalny związek z epizodami niedokrwiennymi jest słabiej dowiedziony w porównaniu z PFO. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej występował u 12% spośród 103 pacjentów w średnim wieku 52 lat, którzy przebyli udar kryptogenny.¹⁶ Przeprowadzone przez Bannana i wsp.¹⁷ porównanie pacjentów z ASD, którzy przebyli lub nie zatorowość skrzyżowaną, wykazało, że czynnikami ryzyka były młodszy wiek pacjentów oraz mniejszy rozmiar ubytku. Autorzy sugerują, że mniejszy rozmiar ubytku z niskim systemowym oporem naczyniowym może ułatwiać przeciek prawo-lewy. Rigatelli i wsp.¹⁸ potwierdzili doniesienia poprzedników o zwiększonym ryzyku zatorowości u pacjentów z mniejszym ubytkiem. Nie należy także zapominać o przebudowie prawego przedsionka wskutek przeciążenia objętościowego, która prowadzi do migotania przedsionków i zwiększonego ryzyka zatorowości systemowej.

Diagnostyka

Diagnostykę w kierunku PFO należy prowadzić u pacjentów po przebytym udarze kryptogennym. Badanie przedmiotowe, elektrokardiograficzne, rentgenogram klatki piersiowej są zwykle prawidłowe. Ze względu na mały rozmiar PFO i często przejściowy charakter przecieku echokardiograficzne badanie przezklatkowe (TTE – transthoracic echocardiography) ma ograniczone zastosowanie w jego obrazowaniu. Pomocne może być dożylne podanie środka cieniującego, którym najczęściej jest wstrząśnięta sól fizjologiczna.⁴ Obecność pęcherzyków gazu w lewym przedsionku w trakcie pierwszych trzech cykli pracy serca od pojawienia się ich w prawym przedsionku sugeruje przeciek przez PFO. Dyskusyjne pozostaje to, czy liczba przechodzących mikropęcherzyków świadczy o wielkości przecieku.^14,19 Badanie powinno być wykonane w spoczynku, a następnie w trakcie kaszlu lub manewru Valsalvy, które podnoszą ciśnienie w prawym przedsionku i zwiększają przeciek. O ile TTE z podaniem środka cieniującego może być traktowane jako badanie przesiewowe w diagnostyce PFO, o tyle echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TEE – transesophageal echocardiography) jest metodą referencyjną, umożliwiającą nie tylko potwierdzenie rozpoznania, ale także dokładną ocenę długości i szerokości kanału PFO, stwierdzenie współwystępowania ASA, obecności zastawki Eustachiusza czy siatki Chiariego oraz wykluczenie obecności skrzepliny w uszku lewego przedsionka (ryc. 2). Alternatywną metodą obrazową w diagnostyce PFO jest badanie dopplerowskie transkranialne (TCD – transcranial doppler), wykrywające pęcherzyki powietrza w tętnicach mózgu zarówno po podaniu środka cieniującego w spoczynku, jak i po próbie Valsalvy. Zaletą jest nieinwazyjny charakter badania, wadą natomiast – brak możliwości oceny anatomii przegrody międzyprzedsionkowej i przecieku.

Diagnostyka ASD obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe, elektrokardiograficzne oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Podstawą obrazowania jest TTE, w którym można stwierdzić powiększenie jam prawej części serca i paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej w razie dużego przecieku (ryc. 3). Inną cechą jest poszerzenie pnia płucnego i jego gałęzi oraz przyspieszenie prędkości przepływu do łożyska płucnego. Oceniając anatomię ubytku, należy określić jego wielkość, położenie oraz odległość od otaczających struktur. Stosunek objętości przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) >1,5 świadczy o istotnym hemodynamicznie przecieku. Oszacowanie tego parametru w praktyce może być trudne, dlatego należy zachować ostrożność podczas interpretacji uzyskanych wyników. Konieczne są ocena niedomykalności zastawki trójdzielnej i oszacowanie skurczowego ciśnienia w jamie prawej komory. Należy zwrócić uwagę na dodatkowe patologie – nieprawidłowy spływ żył płucnych w przypadku svASD (ryc. 4 i 5) czy niedomykalność lewej zastawki przedsionkowo-komorowej wynikającą z rozszczepienia jej przedniego płatka u chorych z ASD I. Poszerzona zatoka wieńcowa przy współistnieniu następstw istotnego przecieku międzyprzedsionkowego przemawia za rozpoznaniem csASD. Metodą uzupełniającą badanie przezklatkowe jest TEE. W przypadku ASD II obrazuje wielkość i położenie ubytku, morfologię rąbków otaczających ubytek, relację do otaczających tkanek, ujść żył płucnych, co określa możliwość jego zamknięcia przeznaczyniowego. Dodatkowych informacji dostarcza trójwymiarowe badanie przezprzełykowe (3D TEE – three-dimensional transesophageal echocardiography), które pozwala na analizę zmieniającej się zależnie od cyklu serca morfologii ubytku i otaczających struktur (ryc. 6).⁴

Leczenie

Wskazania do leczenia interwencyjnego

Nierandomizowane badania obserwacyjne wykazywały korzyści płynące z przezskórnego zamknięcia PFO w postaci zmniejszonego ryzyka powtórnych incydentów niedokrwiennych oraz bezpieczeństwa zabiegu.^20,21 Opublikowane w 2012 roku wyniki pierwszego randomizowanego prospektywnego badania CLOSURE I,²² a następnie kolejnych dwóch – PC Trial²³ i RESPECT²⁴ – nie potwierdziły jednak przewagi leczenia interwencyjnego PFO nad farmakologicznym w prewencji wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu, a wręcz wykazały większe ryzyko powikłań naczyniowych oraz migotania przedsionków w grupie leczonej inwazyjnie. Wzbudziły tym samym ożywioną dyskusję na temat celowości takiego postępowania. Dopiero przedłużona obserwacja pacjentów z badania RESPECT wykazała zmniejszoną liczbę udarów kryptogennych w grupie leczonych interwencyjnie w porównaniu z terapią zachowawczą. Opublikowane w 2017 roku wyniki kolejnego randomizowanego prospektywnego badania CLOSE²⁵ wykazały zmniejszenie częstości występowania kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów poniżej 60 roku życia leczonych interwencyjnie, a następnie farmakologicznie, w stosunku do pacjentów leczonych tylko farmakologicznie, szczególnie w przypadku współistnienia ASA i istotnego przecieku międzyprzedsionkowego (definiowanego w tym badaniu jako przechodzenie >30 pęcherzyków środka cieniującego do lewego przedsionka), co zostało potwierdzone w badaniu Gore REDUCE.²⁶ Niedawno opublikowana metaanaliza Ahmada i wsp.²⁷ wykazała, że przezskórne zamknięcie PFO zmniejsza ryzyko powtórnego udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z istotnym przeciekiem, ale nie ze współwystępującym ASA. W efekcie obecne wytyczne nie są zgodne co do proponowanego postępowania. Według ekspertów American Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA)²⁸ można rozważyć interwencyjne zamknięcie PFO u pacjentów z przebytym udarem kryptogennym i współistniejącą zakrzepicą żył głębokich. W opinii ekspertów American Academy of Neurology (AAN)²⁹ można rozważyć leczenie inwazyjne PFO przy użyciu zapinki Amplatzer PFO Occluder u pacjentów z udarem kryptogennym nawracającym mimo leczenia farmakologicznego.

Warto podkreślić, że PFO jest wariantem anatomicznym zdrowego serca i nie należy go zamykać w ramach prewencji pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu. Nie ma także wystarczających danych potwierdzających słuszność takiego postępowania w leczeniu migrenowych bólów głowy czy przemijających ataków niedokrwiennych. Nie istnieje także jedna strategia leczenia farmakologicznego. W przeprowadzonych dotychczas prospektywnych badaniach randomizowanych u pacjentów z PFO leczonych zachowawczo stosowano leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy w monoterapii lub w połączeniu z dipirydamolem w postaci o powolnym uwalnianiu, klopidogrel lub podwójna terapia przeciwpłytkowa z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu) oraz przeciwkrzepliwe (antagoniści witaminy K, doustne antykoagulanty: rywaroksaban, apiksaban, dabigatran). W żadnym z nich nie porównywano jednak skuteczności ani bezpieczeństwa terapii zachowawczej w tej grupie pacjentów.^22-26

Wskazaniem do zamknięcia ASD jest istotny czynnościowo przeciek powodujący powiększenie jam prawej części serca, gdy naczyniowy opór płucny wynosi <2,3 jednostki Wooda. Decyzja dotycząca leczenia interwencyjnego w przypadku naczyniowego oporu płucnego między 2,3 a 4,6 jednostki Wooda powinna zostać podjęta indywidualnie u każdego pacjenta w ośrodku referencyjnym. Pacjenci z wyższym oporem płucnym nie są kandydatami do leczenia zabiegowego.³⁰ Szczególnym wskazaniem do zamknięcia wszystkich rodzajów ASD, niezależnie od rozmiaru ubytku, jest przebyty zator skrzyżowany, po wykluczeniu jego innych przyczyn.⁶

Zamknięcie przezskórne jest obecnie metodą z wyboru leczenia ASD II. Do zabiegu kwalifikowani są pacjenci ze średnicą ubytku nieprzekraczającą 38 mm zmierzoną cewnikiem z balonem oraz z obecnością co najmniej pięciomilimetrowego rąbka otaczającego ubytek z wyjątkiem segmentu podaortalnego. Takie warunki spełnia około 80% ASD II. W pozostałych przypadkach, a także w innych rodzajach ASD, stosuje się leczenie chirurgiczne.⁶