Technika leczenia interwencyjnego

Do przeznaczyniowego zamykania ASD II/PFO używa się obecnie różnego typu okluderów. Po nakłuciu żyły udowej i wprowadzeniu prowadnika do prawego przedsionka przeprowadza się go przez ASD II/PFO do przedsionka lewego. Urządzenie wprowadzone jest przez koszulkę naczyniową i umieszczane w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Następnie okluder zostaje uwolniony od systemu doprowadzającego po uprzedniej kontroli stabilności zapinki. Zabieg przeprowadzany jest pod kontrolą TEE. Rekonstrukcja wielopłaszczyznowa pomaga w wykonaniu dokładnych pomiarów wielkości ubytku, struktur otaczających, a także wizualizacji prowadników, cewników naczyniowych, urządzenia oraz ich relacji do otaczających tkanek. W monitorowaniu zabiegów można stosować także echokardiografię wewnątrzsercową, która zapewnia wysoką jakość obrazowania oraz umożliwia wykonanie zabiegu w płytkiej sedacji, ale może wywołać przedsionkowe zaburzenia rytmu serca i utrudniać zabieg operatorowi.

Po zabiegu należy wykonać badanie echokardiograficzne przed wypisaniem pacjenta do domu i następnie powtórzyć je po tygodniu, miesiącu, pół roku i roku od zabiegu.4 Należy ocenić położenie zapinki, obecność resztkowego przecieku, skrzepliny powstałe na okluderze, stabilność zapinki, deformacje otaczających struktur, obecność płynu w worku osierdziowym.4 Przez trzy miesiące po zabiegu zamknięcia PFO wskazane jest stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel), a następnie kontynuacja leczenia kwasem acetylosalicylowym przez trzy kolejne miesiące. W przypadku przeznaczyniowego zamknięcia ASD II stosuje się podwójną terapię przeciwpłytkową przez sześć miesięcy.

Podsumowanie

Nieprawidłowości przegrody międzyprzedsionkowej mogą prowadzić do przedostawania się materiału zatorowego do krążenia systemowego i być źródłem incydentów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. Podstawową metodą diagnostyczną pozostaje badanie ultrasonograficzne (przezklatkowe, przezprzełykowe, wewnątrzsercowe i transkranialne). U pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej po przebytym udarze niedokrwiennym zaleca się jego zamknięcie, niezależnie od wielkości ubytku. Wskazania dotyczące leczenia pacjentów z PFO w prewencji wtórnej udaru kryptogennego są niejednoznaczne. W świetle niedawno opublikowanych wyników badań wydaje się jednak, że przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego otworu owalnego z istotnym przeciekiem i współwystępującym tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej, w porównaniu z leczeniem zachowawczym, zmniejsza ryzyko kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu u młodych pacjentów.

Interatrial septal abnormalities and cerebral stroke

Abstract

Ischemic stroke is the major cause of high hospitalization, disability, morbidity and mortality rates in Western countries. The causes of this fatal complication are well-known for the elderly population, however, they remain unidentified for about 40% of young patients (cryptogenic stroke). Interatrial communications, e.g. atrial septal defects and patent foramen ovale, can potentially lead to paradoxical stroke. The underlying mechanism of cerebral ischemia involves presumably the transfer of thrombi from the venous circulation into the systemic circulation, which can increase right atrial pressure in specific cases. Ultrasound, including the use of transthoracic, transesophageal and intracardiac echocardiography, 3D imaging and transcranial Doppler scan, is the essential modality in the evaluation of interatrial septal abnormalities. The closure of an atrial septal defect of any type, whatever its size, is indicated in patients with a history of paradoxical embolism. Despite a long-standing discussion on treatment of patients with patent foramen ovale in the secondary prevention of stroke, data published so far have not supported the advantage of percutaneous closure over medical therapy used alone. However, recent studies suggest that invasive treatment offers an effective and safe method of preventing recurrent cryptogenic stroke in young patients with patent foramen ovale associated with significant shunt and atrial septal aneurysm. To date no clear guidelines have been developed for this method, though. The procedure of placing an occluder in the interatrial septum is performed via the femoral access using transesophageal echocardiography. Regular follow-up and antiplatelet treatment is indicated after the procedure.

Piśmiennictwo

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 Update: a report from the American Heart Association. Circulation 2016;133:447-54.

2. Geva T, Martins JD, Wald RM. Atrial septal defects. Lancet 2014;383:1921-32.

3. Johansson MC, Eriksson P, Dellborg M. The significance of patent foramen ovale: a current review of associated conditions and treatment. Int J Cardiol 2009;134:17-24.

4. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:910-58.

5. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:1890-900.

6. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010;31(23):2915-57.

7. Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, et al. Frequency of atrial septal aneurysms in patients with cerebral ischemic events. Circulation 1999;99:1942-4.

8. Giannopoulos A, Gavras S, Sarioglou S, et al. Atrial septal aneurysms in childhood: prevalence, classification, and concurrent abnormalities. Cardiol Young 2014;24:453-8.

9. Wong JM, Lombardo DM, Barseghian A, et al. Left atrial septal pouch in cryptogenic stroke. Front Neurol 2015;6:57.

10. Hołda MK, Koziej M, Piątek K, et al. Atrial septal pouch – morphological features and clinical considerations. Int J Cardiol 2016;220:337-42.

11. Tugcu A, Okajima K, Jin Z, et al. Septal pouch in the left atrium and risk of ischemic stroke. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging 2010;3(12):1276-83.

12. Walker RE, Moran AM, Gauvreau K, et al. Evidence of adverse ventricular independence in patients with atrial septal defects. Am J Cardiol 2004;93:1374-7.

13. Hanslik A, Pospisil U, Salzer-Muhar U, et al. Predictors of spontaneous closure of isolated secundum atrial septal defect in children: a longitudinal study. Pediatrics 2006;118:1560-65.

14. Kowalski M, Hoffman P, Siudalska H, et al. Clinical and echocardiographic assessment of a right-to-left shunt across an atrial septal defect secondary to tricuspid regurgitation. Acta Cardiol 2001;56(4):233-7.

15. Mojadidi MK, Christia P, Salamon J, et al. Patent foramen ovale: unanswered questions. Eur J Intern Med. 2015;26(10):743-51.

16. Khositseth A, Cabalka AK, Sweeney JP. Transcatheter Amplatzer device closure of atrial septal defects and patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism. Mayo Clin Proc. 2004;79:35-41.

17. Bannan A, Shen R, Silvestry FE, et al. Characteristics of adult patients with atrial septal defects presenting with paradoxical embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:1066-9.

18. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Tarantini G et al. Clinical, hemodynamic and intracardiac echocardiographic characteristics of secundum atrial septal defects-related paradoxical embolism in adulthood. J Interv Cardiol 2014;27:542-7.

19. Braun MU, Fassbender D, Schoen SP, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale in patients with cerebral ischemia. J Am Coll Cardiol 2002;39:2019-25.

20. Lamy C, Giannesini CC, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atrial Septal Aneurysm. Stroke 2002;33(3):706-11.

21. Schuchlenz HW, Weihs W, Berghold A, et al. Secondary prevention after cryptogenic cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale. Int J Cardiol 2005;101:77-82.

22. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke in patent foramen ovale. N Eng J Med 2012;366:991-9.

23. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Eng J Med 2013;368:1083-91.

24. Carroll JD, Saver JL, Thaler D, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Eng J Med 2013;368:1092-100.

25. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Eng J Med 2017;377:1011-21.

26. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Eng J Med 2017;377:1033-42.

27. Ahmad Y, Howar JP, Arnold A, et al. Patent foramen ovale closure vs. medical therapy for cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2018;39:1638-49.

28. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-236.

29. Messe SR, Gronseth G, Kent DM, et al. Practice advisory: recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter): report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016;87:815-21.

30. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by Association for European Pediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016;37(1):67-119.

Do góry