ZSO spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego może być skutkiem zapalenia brzegów powiek, dysfunkcji gruczołów Meiboma przebiegającej z zamknięciem ich ujść, zaburzeń mrugania, zaburzeń w obrębie szpary powiekowej, zaburzeń przylegania powieki do gałki. Obraz kliniczny związany z niedoborem wodnej składowej filmu łzowego może być różnorodny – do tego stopnia, że czasem może dawać nawet przeciwstawne objawy subiektywne. Najczęściej występują: uczucie piasku pod powiekami, uczucie ciała obcego, swędzenie, zwiększona ilość śluzu, łzawienie („płaczące suche oko”), pieczenie, światłowstręt, zaczerwienienie oczu, ból i zaburzenia widzenia.

W badaniu przedmiotowym obraz też może być różnorodny – od łagodnego zadrażnienia z minimalnymi zaburzeniami dotyczącymi spojówek i rogówki po znaczne, niekiedy związane z powikłaniami rogówkowymi zagrażającymi widzeniu.

Objawy podmiotowe (odczuwane przez pacjentów) – te wynikające z niedoboru wody we łzach nasilają się pod koniec dnia, w związku z przedłużoną pracą wzrokową (np. wielogodzinne czytanie czy praca przy komputerze) lub ekspozycją na niekorzystne czynniki środowiskowe, takie jak wiatr, zimne powietrze, słońce. Według piśmiennictwa częściej są one obserwowane u pacjentów żyjących w klimacie umiarkowanym, w którym zimą poziom wilgotności powietrza się zmniejsza, co ma związek z systemami ogrzewania. Polska jest jednym z takich krajów. Często opisywane przez pacjentów uczucie ciała obcego zwykle jest objawem związanym z punktowatą keratopatią nabłonkową.

Objawy przedmiotowe (obserwowane podczas badania) obejmują: zadrażnienie spojówki gałkowej, fałdy spojówkowe (objaw o dużej czułości, którego nasilenie określa się za pomocą skali LIPCOF), zmniejszony menisk łzowy, nieregularną powierzchnię rogówki i zwiększoną ilość materiałów resztkowych w filmie łzowym. Rogówka typowo barwi się w okolicach rąbka – nosowej i skroniowej – lub w dolnej paracentralnej części (barwienie z ekspozycji). Z kolei barwienie najbardziej widoczne w dolnej części rogówki i spojówki (barwienie linijne) jest typowe dla dysfunkcji gruczołów Meiboma.

W cięższych przypadkach ZSO w badaniu w lampie szczelinowej mogą być widoczne filamenty i płytki śluzowe. Filamenty są sznurami komórek nabłonkowych przytwierdzonych do powierzchni rogówki, utworzonymi na śluzowym rdzeniu. Keratopatia filamentowa może być bolesna, gdyż filamenty są silnie połączone z obficie unerwioną powierzchnią nabłonka.

Objawy, które wskazują na niedobór wodnej składowej łez jako przyczynę suchego oka, z definicji obejmują jej zmniejszone wytwarzanie. Można zmierzyć je za pomocą testu Schirmera. Za rozpoznaniem niedoboru wodnej składowej łez przemawia także układ barwienia z ekspozycji spojówki lub rogówki zielenią lizaminy lub różem bengalskim, barwienie rogówki fluoresceiną i keratopatia filamentowa.

Przyczyną ZSO niezwiązaną z obniżeniem produkcji wodnej składowej łez jest niedobór pozostałych składowych – mucynowej oraz lipidowej.

Stany niedoboru lipidowej składowej filmu łzowego mogą się objawiać skróceniem czasu przerwania filmu łzowego, dysfunkcją gruczołów Meiboma, prawidłowym wydzielaniem składowej wodnej i charakterystycznym linijnym wzorem barwienia różem bengalskim dolnej spojówki lub rogówki. Zaburzenia, które powodują dysfunkcję gruczołów Meiboma, takie jak trądzik różowaty, lub doustne leczenie izotretynoiną także mogą prowadzić do zaburzeń warstwy lipidowej.

Założenie soczewki kontaktowej, niezależnie od jej parametrów, może wykazywać niekorzystny wpływ na film łzowy i jego różnego stopnia zaburzenia zarówno ilościowe, jak i jakościowe, destabilizację budowy i integralności poszczególnych warstw, czego konsekwencją mogą być objawy ZSO, a tym samym gorsza tolerancja soczewek kontaktowych, a nawet ich porzucenie.

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli ZSO. Istnieje kilka definicji i klasyfikacji MGD, jednak klinicznie są one mało istotne. Za obowiązującą uznajemy tę, którą przyjęło i opublikowało 31 marca 2011 r. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction (www.tearfilm.org).

Definicja MGD

Dysfunkcja gruczołów Meiboma najczęściej jest definiowana jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów ZSO, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie. Może współwystępować zapalenie brzegów powiek, a obrazy kliniczne obu schorzeń są zbliżone i niekiedy nakładają się na siebie.

Niejednokrotnie terminy MGD i tylne zapalenie brzegów powiek (posterior blepharitis marginalis) są używane zamiennie. Nie są to jednak synonimy, gdyż rola procesu zapalnego w etiologii MGD nadal budzi wiele wątpliwości. Nie ma dowodów na to, czy zapalenie jest przyczyną, czy skutkiem zaburzenia funkcji gruczołów Meiboma. Do tylnego zapalenia brzegów powiek zaliczamy stany zapalne o różnej etiologii, których MGD jest tylko jedną z przyczyn. Ponadto dysfunkcja gruczołów Meiboma często przez dłuższy czas przebiega subklinicznie, nie powodując objawów tylnego zapalenia brzegów powiek. W miarę progresji choroby zmiany stają się dostrzegalne na brzegu powieki, mówimy wówczas o tylnym zapaleniu brzegów powiek związanym z MGD.

Epidemiologia MGD

Bez wątpienia jest to jedno z najczęściej obserwowanych schorzeń okulistycznych, dotyczące większości pacjentów. Częstość jego występowania znacznie jednak różni się w poszczególnych badaniach epidemiologicznych (od 3,5% do ponad 70% populacji). Najwięcej zachorowań obserwuje się w populacji azjatyckiej (od 46,2% do 69,3%), a najmniej u przedstawicieli rasy kaukaskiej – od 3,5% do 19,9%. O ile przednie zapalenie brzegów powiek dotyka częściej ludzi młodszych, zwłaszcza kobiet, o tyle objawy dysfunkcji gruczołów Meiboma narastają z wiekiem.

Gruczoły Meiboma, zwane również gruczołami tarczkowymi, to struktury o drzewkowatym kształcie, leżące w zespoleniu śluzowoskórnym powiek. Są one zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi. Produkowane przez nie lipidy są wydzielane przez ujścia u podstawy rzęs położone wzdłuż brzegów powiek. Głównymi składnikami wydzieliny są lipidy polarne oraz mieszanina tłuszczów niepolarnych. W czasie mrugania dzięki pracy powiek substancje olejowe rozprowadzane są po powierzchni rogówki, tworząc powierzchowną warstwę przedrogówkowego filmu łzowego. Warstwa lipidowa tworzy gładką powierzchnię optyczną, opóźnia parowanie łez, zapewnia barierę przed zanieczyszczeniami pochodzącymi ze skóry okolicy oczu oraz utrzymuje strukturalną i refrakcyjną spójność powierzchni oka. Niedostateczna ilość wydzieliny lipidowej może wywoływać niestabilność łez, co skutkuje skróceniem czasu przerwania filmu łzowego z następowym podrażnieniem rogówki, spojówek i powiek oraz możliwością wystąpienia ZSO. W takich przypadkach komponenta wodna filmu łzowego często jest prawidłowa.

Zaburzenia funkcji gruczołów Meiboma zostały poznane dawno temu, dopiero jednak w ostatnich latach zauważono, że odgrywają one główną rolę w chorobach brzegu powiek. Dysfunkcja gruczołów Meiboma powiązana z ich zapaleniem, niedrożnością lub nieprawidłowym wydzielaniem jest bardzo częsta i niestety nadal często pomijana lub zaniedbywana.