Anatomia powiek i gruczołów Meiboma

Podstawy anatomii, fizjologii oraz regulacji wydzielania gruczołów Meiboma zostały omówione w innych publikacjach.¹

Liczba, rozmiar i objętość gruczołów Meiboma determinują wielkość tarczek. Tarczka powieki górnej ma kształt półkolisty i dwukrotnie większy wymiar na centralnym obszarze niż tarczka dolna. Z tego względu gruczoły powieki górnej są liczniejsze (31 vs 26) oraz dłuższe (5,5 mm vs 2 mm) i mają większą objętość (26 μl vs 13 μl) niż gruczoły powieki dolnej. Przewodziki wyprowadzające uchodzą do przewodu głównego ukośnie, mają długość 150 μm i przekrój światła 30-50 μm.

Przewód główny jest ślepo zakończony głęboko u nasady tarczki, z drugiej strony otwiera się bańkowato na wolnym brzegu powieki. Prawidłowa szerokość brzegu powieki mierzona od jej tylnej granicy do tylnej linii rzęs wynosi 1,5 mm u dzieci i stopniowo ulega pogrubieniu do 2,0 mm ok. 20 r.ż. U młodych dorosłych brzeg powieki stanowi gładka śluzowoskórna płaska powierzchnia, której tylny brzeg spojówkowy tworzy kąt ze spojówką tarczkową zgodnie z zarysem gałki ocznej. Tylną czwartą część tej powierzchni wyścieła błona śluzowa, przednie trzy czwarte pokrywa skóra, a połączenie między nimi jest ważną granicą między strefą tłuszczową skórną a wodną spojówkową.

Po raz pierwszy gruczoły odpowiadające za produkcję warstwy lipidowej filmu łzowego opisał Gallen w 200 r. n.e., w 1666 r. zaś zidentyfikował je i dokładnie opisał Heinrich Meibom. Są one zmodyfikowanymi gruczołami śluzowymi o budowie cewkowo-gronowej, w których gronka pełnią główną funkcję wydzielniczą. Występują w liczbie 30-40 w powiece górnej i 20-30 w dolnej – więcej gruczołów znajduje się bliżej nosa i tylko te pracują cały dzień. Położone są w rzędach prostopadle do wolnego brzegu powieki, w całości zatopione w tarczkach górnej i dolnej. Każdy gruczoł składa się z pęcherzyków ułożonych na kształt kiści winogron z drobnymi przewodzikami wyprowadzającymi, łączącymi się we wspólny przewód wydzielniczy.

Ujścia przewodów otwierają się w części skórnej brzegu powieki, nieco ku przodowi od połączenia skórno-śluzowego. Najczęściej są rozmieszczone w jednej linii wzdłuż wolnego brzegu powieki, ale mogą też być nieregularnie rozrzucone w dwóch rzędach. U młodych osób linia ta ma przebieg zgodny z tylnym brzegiem powieki, z wiekiem przybiera nieco mniej regularny kształt. Każde ujście składa się z trzech koncentrycznych stref. Wewnętrzną, nieprzejrzystą, stanowi zrogowaciała prążkowana wyściółka przewodu, środkową – półprzezroczysty pierścień ze skóry właściwej, zewnętrzną natomiast – podnabłonkowe zagęszczenia mięśniowe pochodzące z części powiekowej mięśni – okrężnego oka i Riolana.

Ujścia gruczołów leżą prostopadle do linii szarej brzegu powieki, przewody połączone są z pęcherzykami wyścielonymi nabłonkiem wielowarstwowym, zewnętrzna warstwa komórek budujących pęcherzyk to komórki rozrodcze – pierwotne, które nie zawierają jeszcze produktów sekrecji, czyli tłuszczów. Komórki dojrzewają, proliferując i migrując do wnętrza pęcherzyka, w ich wnętrzu rozwija się siateczka cytoplazmatyczna produkująca i magazynująca lipidy w postaci kropelek otoczonych siateczką – granulki wydzielnicze. Sekrecja lipidów następuje w momencie przerwania światła komórki i uwolnienia wnętrza komórki wraz z resztkami komórkowymi – wydzielanie poprzez zniszczenie komórki, czyli wydzielanie holokrynowe. Meibum jest magazynowane w przewodzie wyprowadzającym i uwalniane do filmu łzowego pod wpływem mechanicznego efektu mrugania, mruganie odpowiedzialne jest zatem za uwalnianie warstwy lipidowej filmu łzowego.

U młodych dorosłych gruczoły Meiboma widoczne są makroskopowo przez spojówkę tarczkową jako żółtawe punkty ustawione w rzędach na brzegu powieki. Ocena ich budowy z wiekiem staje się trudniejsza ze względu na zwiększające się mętnienie podśluzówkowe i przekrwienie spojówkowe. Wówczas zarys budowy gruczołów łatwo można ocenić za pomocą techniki meibografii z wykorzystaniem transiluminacji przez powiekę.

Fizjologia

Zasadnicze funkcje gruczołów Meiboma to: produkcja warstwy lipidowej, zmniejszenie parowania łez i zwiększanie stabilności filmu łzowego, formowanie wodoszczelnej izolacji – kiedy powieki są zamknięte, tworzenie łojowej bariery zapobiegającej przechodzeniu patogenów do filmu łzowego i rogówki, zapewnienie gładkiej powierzchni optycznej rogówki dla wchodzących promieni światła na granicy powietrze–lipidy, zmniejszanie napięcia powierzchownego ułatwiające rozprzestrzenianie się łez, zapobieganie maceracji skóry brzegu powiek przez łzy.

Głównym zadaniem lipidów wydzielanych przez gruczoły jest opóźnienie parowania wody z powierzchni gałki, kiedy oko jest otwarte. Analiza chemiczna wydzieliny wykazała, że składa się ona z lipidów niepolarnych (wosków naturalnych, estrów sterolowych, triglicerydów, cholesterolu i wolnych kwasów tłuszczowych) oraz z lipidów polarnych (głównie fosfolipidów). Obecność alkoholi i rozgałęzionych nienasyconych kwasów tłuszczowych w mieszaninie zmniejsza jej temperaturę rozpuszczania. W skład meibum produkowanego przez meibocyty wchodzą zatem polarne/hydrofobowe fosfolipidy, wolne kwasy tłuszczowe i niepolarne lipidy – monoestry wosku 16-68%, triglicerydy 2-43%, wolne sterole, w tym cholesterol, apolipoproteinaza, lizozym, lipokalina, fosfolipaza oraz substancje dodatkowe i neurohormonalne.

Stabilne współoddziaływanie dwóch warstw filmu łzowego – tłuszczowej i wodnej – jest możliwe dzięki ładunkom polarnym lipidów i lipofilnym wiązaniom białek z wodnej komponenty filmu łzowego. Na skład wydzieliny mają wpływ saprofityczne bakterie bytujące w końcowym odcinku przewodów głównych i na skórze powiek. Bakteryjne hydrolazy rozkładają triglicerydy do wolnych kwasów tłuszczowych oraz mono- i diglicerydów, zarówno u osób zdrowych, jak i chorych na zapalenie brzegów powiek.

Na powiekach znajduje się 30-krotnie więcej wydzieliny tłuszczowej niż w filmie łzowym, odpowiednio: 300 μg i 9 μg. W uwalnianiu lipidów z gruczołów Meiboma do magazynu lipidowego na brzegu powieki biorą udział dwa mechanizmy. Pierwszy to niezmienna w czasie sekrecja lipidów w meibocytach i ich przemieszczanie się w obrębie gronek – stanowią siłę popychającą meibum przez system przewodzików wyprowadzających. Drugi, znacznie ważniejszy, to mechaniczna praca mięśni: części przedtarczkowej mięśnia okrężnego oka i mięśnia Riolana otaczającego końcowy odcinek przewodu głównego i część gronek leżących przy granicy brzegu powiek. Nie dowiedziono jednoznacznie, aby oba mięśnie wykazywały względem siebie działanie antagonistyczne. Kiedy jednak oko jest otwarte, wypływ wydzieliny jest hamowany przez skurcz mięśnia Riolana i rozkurcz mięśnia okrężnego oka. Wskutek tego przewody skracają się i zaciskają i wydzielina zatrzymuje się w ich świetle. Podobnie jest podczas snu, kiedy powieki są unieruchomione, tłuszcze gromadzą się wewnątrz głównych przewodów i zostają uwolnione dopiero po przebudzeniu, po wznowieniu mrugania. Efektywną ilość wydzieliny w dowolnym miejscu na brzegu powieki można zmierzyć meibometrem, który wynaleźli Baron i Tiffany. Jego działanie opiera się na odczycie stopnia nieprzezroczystości powieki dolnej na densytometrze po jej wywinięciu i umieszczeniu na specjalnej plastikowej płytce. Obserwuje się znamienne statystycznie różnice między płciami (mężczyźni > kobiety), wiekiem (dorośli > dzieci do 14 r.ż.) i stopniem nawodnienia organizmu. Badania kliniczne dowodzą, że lipidy nie są uwalniane jednocześnie ze wszystkich gruczołów, a jedynie z ok. 45%. Zaobserwowano też zmniejszenie o połowę całkowitej liczby aktywnych gruczołów u pacjentów w wieku 20-80 lat. Dodatkowo występują różnice czynnościowe zależne od umiejscowienia gruczołu w powiece. Największą aktywność wykazują gruczoły znajdujące się w 1/3 części nosowej, najmniejszą – w 1/3 części skroniowej.

Jak dowodzą badania, u zdrowych osób występują osobnicze różnice w składzie lipidów. Wyróżnia się dwie grupy pacjentów: z niskim stężeniem estrów cholesterolu i nienasyconych kwasów tłuszczowych i z wyższym stężeniem tych frakcji. Obecność cholesterolu in vitro stymuluje wzrost bakterii Staphylococcus aureus. U osób z drugiej grupy wykazano dwukrotnie większą liczbę drobnoustrojów tego gatunku na skórze brzegów powiek niż u osób z niskim stężeniem cholesterolu i kwasów tłuszczowych. Produkowane przez bakterie enzymy – lipazy i esterazy – uwalniają do filmu łzowego wolne kwasy tłuszczowe oraz mono- i diglicerydy, będące źródłem zadrażnienia powierzchni oka, lub formują mydła, w odpowiedzi na które gruczoły wytwarzają pienistą wydzielinę.