Terapia uważana jest za skuteczną, ale ma negatywne aspekty – relatywnie wysoki koszt, potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po terapii steroidowej, takich jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, opóźnienie gojenia, obniżenie odpowiedzi immunologicznej, czy miejscowe działania niepożądane, takie jak kłucie oka po podaniu cyklosporyny (cyklosporyna ma rejestrację FDA do stosowania w terapii ZSO, kortykosteroidy nadal używane są poza wskazaniami, choć umieszczane w wielu schematach leczenia).

Stosowanie kortykosteroidów w leczeniu MGD jest nadal dyskusyjne, zwłaszcza że stan ten może występować bez komponenty zapalnej. Ze względu jednak na przewlekły charakter MGD i powikłania związane z długotrwałą steroidoterapią mogą przeważać potencjalne korzyści terapeutyczne. W piśmiennictwie przedstawiono korzystny wpływ krótkoterminowego leczenia kortykosteroidami w połączeniu z higieną brzegów powiek i miejscową antybiotykoterapią. Steroidoterapia powinna być zatem zarezerwowana dla pacjentów z zapaleniem o średnim i ciężkim przebiegu oraz w przypadku powikłań, tj. ciężkiego zapalenia spojówek czy brzeżnego zapalenia rogówki. Należy wówczas podawać najmniejszą skuteczną dawkę, regularnie monitorując stan pacjenta. Doświadczony lekarz, świadomy zagrożeń i pułapek oraz wybierający preparaty o nowoczesnych formułach farmakologicznych, może stosować leczenie steroidowe jako leczenie pierwszego rzutu w każdym stadium zaawansowania.

Leczenie immunomodulujące

Wyniki kilku badań dostarczają dowodów na korzyści związane ze stosowaniem cyklosporyny u pacjentów z MGD, trądzikiem różowatym lub ZSO. Perry i wsp. wykazali znaczną poprawę w postaci zmniejszenia zaczerwienienia brzegów powiek, teleangiektazji i barwienia rogówki oraz zwiększenia liczby aktywnych gruczołów u pacjentów z MGD po 3 miesiącach stosowania cyklosporyny w kroplach. Ograniczeniem tego badania jest to, że zostało przeprowadzone na niewielkiej grupie i nie zostało ukończone przez reprezentatywną grupę pacjentów. Dokładniejsze określenie roli cyklosporyny w leczeniu MGD wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Składniki aktywne w lekach okulistycznych stosowanych miejscowo można dostarczać do celu dzięki wykorzystaniu nanotechnologii, w tym kationowych nanoemulsji. Tę nowatorską technologię stosowaną w leczeniu schorzeń okulistycznych opracowano w minionej dekadzie i wprowadzono na rynek medyczny.

Podstawowym wyzwaniem było wyselekcjonowanie takich bezpiecznych czynników kationowych (w dotychczas dostępnych rozwiązaniach okulistycznych stosowano tylko formy anionowe), które uzyskałyby odpowiedni czas utrzymywania się na powierzchni oka. Krytyczną barierą jest farmakocharakterystyka substancji czynnej, a w konsekwencji właściwości danego preparatu, m.in. polarność, lipofilność oraz hydrofobowy charakter rogówki (nabiera ona właściwości hydrofilowych dzięki prawidłowej pełnowartościowej strukturze glikokaliksu oraz warstwie mucynowej). Dwie minuty po podaniu konwencjonalnych roztworów wodnych ok. 80% czynnych molekuł ulega eliminacji – a zatem stosowanie takich rozwiązań farmakologicznych pomimo dobrej tolerancji jest ogromnym wyzwaniem, gdyż trudno kontrolować wchłanianie oraz dostępne stężenie terapeutyczne substancji.

Kolejne stadia badań potwierdziły brak toksyczności, bezpieczeństwo i dobrą tolerancję nowej formuły. W obserwacjach przedklinicznych potwierdzono pozytywny wpływ na powierzchnię oka samej nanoemulsji – przed dołączeniem substancji czynnej. Jest to nowa kationowa nanoemulsja wykorzystująca rozwiązanie olej w wodzie, dzięki czemu preparat zyskuje właściwości hydrofilowe. Podsumowaniem prac stało się wprowadzenie komercyjnego preparatu dla pacjentów z ZSO lub dysfunkcją gruczołów Meiboma oraz do leczenia powierzchownych keratoepiteliopatii o różnej etiologii (regeneracja ubytków glikokaliksu dzięki wykorzystaniu efektu przyciągania elektrostatycznego).

W oparciu o technologię Novasorb, opatentowaną do produkcji omawianych nanoemulsji kationowych, opracowano również dwa stężenia cyklosporyny. Żaden z tych preparatów nie zawiera konserwantów, wszystkie mają ładunek kationowy (potencjał ζ >+20 mV), są płynne jak woda (ν = 1,1 m²/s), hipotoniczne (180 mOsm) do izotonicznego (300 mOsm), a ich napięcie powierzchniowe jest podobne jak we łzach (σ = 41 mN/m).

Nowa cyklosporyna (w stężeniu 0,1%, roztwór izotoniczny, pH 7) dzięki polimerowej micelarnej postaci osiąga w rogówce 11 razy wyższe stężenie niż roztwór olejowy. Jest podawana w postaci roztworu wodnego proleku OPHH 088, który pod wpływem esterazy we łzach zamienia się w cyklosporynę. Obecnie spośród dopuszczonych do produkcji formuł cyklosporyny najpopularniejsza jest cyklosporyna 0,05%, emulsja ta ma jednak wiele ograniczeń – w wyniku szybkiej eliminacji nie działa w tylnym odcinku, nie osiąga stężenia terapeutycznego w rogówce i ciele rzęskowym. Prolek zaś dzięki 10-krotnie wolniejszej eliminacji charakteryzuje się wysoką penetracją.

Cyklosporyna wiąże się z cyklofiliną, białkiem cytoplazmatycznym limfocytów T. Kompleks cyklosporyna–cyklofilina wiąże kalcyneurynę, uniemożliwiając jej aktywację NFAT, transkrypcyjnego czynnika pobudzającego transkrypcję interleukiny 2. Cyklosporyna działa we wczesnych fazach cyklu komórkowego (G0 i G1). Hamuje komórkowe i humoralne reakcje immunologiczne i modyfikuje reakcje zapalne. Wpływa na proces aktywacji limfocytów T_H, pośrednio hamując produkcję przeciwciał i aktywację makrofagów. W niewielkim stopniu wpływa hamująco na limfocyty B.

Lek, stosowany miejscowo, jest efektywny w leczeniu wielu chorób okulistycznych, w tym ZSO. Jest też wykorzystywany w celu zapobiegania odrzutowi po przeszczepieniach rogówki. Wysoka lipofilność dotychczas stosowanej cyklosporyny utrudnia jednak miejscową aplikację leku. Jakość życia pacjenta i regularne stosowanie leku są najistotniejsze dla długoterminowego efektu leczenia. Ocena wyników terapii wymaga tym samym odpowiednio długiego czasu stosowania leku. Przedstawione badania umożliwiają poszerzenie skutecznych możliwości terapeutycznych w miejscowej farmakoterapii okulistycznej.

Obiecujące wydają się również wyniki badań z zastosowaniem takrolimusu (0,03%), szczególnie u pacjentów z postacią zanikową, oporną na leczenie, a najnowsze badania sugerują możliwość zastosowania miejscowego preparatu 2,5% lakrytyny (glikoproteina).

Hormony płciowe

Istnieje bogata literatura naukowa, która wskazuje na związek między androgenami a gruczołami Meiboma. Zarówno antyandrogenna terapia systemowa, jak i dysfunkcja receptorów androgennych wiążą się z MGD. Wykazano również, że androgeny wywołują supresję genów odpowiedzialnych za keratynizację i zwiększają ekspresję genów związanych z lipogenezą. Pomimo zachęcających przesłanek teoretycznych w piśmiennictwie pojawił się dotychczas tylko 1 opis przypadku (54-letniego mężczyzny) potwierdzający skuteczny wpływ kropli zawierających androgeny. Niezbędne są kolejne badania nad rolą androgenów w patofizjologii MGD i ich zastosowaniem w leczeniu.

Terapia hormonalna

Wpływ hormonów na powierzchnię oka jest badany od kilku lat, zwiększone występowanie zaburzeń powierzchni oka obserwuje się bowiem w okresie okołomenopauzalnym. Estrogen był uważany przez dłuższy czas za istotny czynnik regulujący powierzchnię oka, jednak to androgeny wykazują większą rolę ochronną wskutek stymulacji gruczołu łzowego oraz gruczołów ślinowych i wpływu na funkcjonowanie gruczołów Meiboma. Dehydroepiandrosteron jest substancją szczególnie zaangażowaną w regulację wydzielania gruczołów wydzielniczych (u osób z niedoborami estrogenów występuje proporcjonalny ubytek DHEA). Wynikiem kilku kompleksowych biochemicznych reakcji są zaburzenia proporcji estrogenów i androgenów mogące prowadzić do stymulacji autoantygenowej i indukcji reakcji o typie autoimmunologicznym/autozapalnym.

Może to tłumaczyć patogenezę ciężkiego ZSO u niektórych pacjentów z zespołem Sjögrena. Na zespół Sjögrena częściej chorują kobiety niż mężczyźni (9:1). Suplementacja DHEA w terapii zespołu Sjögrena nie przynosi oczekiwanych korzyści. Można zatem stwierdzić, że obecnie skuteczność miejscowego stosowania kropli z DHEA nie ma potwierdzenia naukowego i wymaga dalszych badań.

Suplementacja diety/wspomaganie odżywiania

Kwasy tłuszczowe egzogenne (NNKT – niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, ang. EFA – essential fatty acid) to grupa kwasów tłuszczowych, które nie mogą być syntetyzowane w organizmie zwierzęcym i muszą być dostarczane w pożywieniu, w przeciwieństwie do kwasów endogennych. Kwas dokozaheksaenowy (DHA) – wielonienasycony kwas tłuszczowy ω-3 zaliczany jest do NNKT. Jego źródło stanowią glony oraz ryby, które odżywiają się glonami. Występuje też w nasionach lnu. DHA wykazuje wiele pozytywnych oddziaływań na organizm.