W II fazie choroba może przybrać 3 postacie, takie jak:

• postać oponowa (meningitis) – występuje najczęściej i jest najłagodniejszą formą KZM. Dominującymi objawami są: gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty. U chorych z reguły stwierdza się dodatnie objawy oponowe, choć czasem są one słabo wyrażone. Choroba zwykle kończy się w ciągu około 2 tygodni powrotem do zdrowia. Ta postać najczęściej jest obserwowana u dzieci
• postać oponowo-mózgowa (encephalomeningitis) – dominują w niej objawy uszkodzenia OUN, a najczęstszym z nich jest ataksja będąca następstwem zajęcia móżdżku. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia świadomości i porażenie nerwów czaszkowych (zazwyczaj nerwu twarzowego). Zajęcie pnia mózgu może prowadzić do wystąpienia zespołu opuszkowego, a także zaburzeń ośrodka oddechowego
• postać oponowo-mózgowo-rdzeniowa (meningoencephalomyelitis) – najcięższa forma KZM. Poza wymienionymi wcześniej zaburzeniami występują objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (głównie rogów przednich). W przeciwieństwie do poliomyelitis w przebiegu KZM porażeniu ulegają najczęściej mięśnie kończyn górnych, barków i karku (ryc. 4). U 5-10% chorych występują mono-, para- lub tetrapareza. Najcięższym powikłaniem jest porażenie mięśni oddechowych, które wymaga zastosowania sztucznej wentylacji.

Tabela 1. Możliwe objawy kliniczne w poszczególnych postaciach KZM⁴

Możliwe objawy kliniczne kleszczowego zapalenia opon mózgowych zostały przedstawione w tabeli 1⁴.

Powikłania

Większość zachorowań w postaci zapalenia opon kończy się pomyślnie. Jednak według niektórych autorów nawet u 58% chorych przebycie KZM może wiązać się z wystąpieniem powikłań. Dotyczą one postaci z zapaleniem mózgu. Najczęściej są to: neurologiczne objawy ubytkowe, porażenia oraz niedowłady nerwów czaszkowych i obwodowych. Szczególnie często występują zaniki mięśni pasa barkowego oraz uszkodzenie móżdżku. Nierzadko obserwuje się także objawy związane ze sferą psychiczną, takie jak: zaburzenia treści myślenia, zaburzenia nastroju, zaburzenia pamięci, zaburzenia uwagi. Wśród utrzymujących się subiektywnych objawów zgłaszanych przez pacjentów dominują: bóle głowy, wzmożona męczliwość, zaburzenia snu. Rekonwalescencja trwa długo, objawy neurologiczne i zaburzenia psychiczne oraz zmniejszona wydolność fizyczna ustępują powoli. Mimo prowadzonej rehabilitacji chorzy nie odzyskują w pełni funkcji motorycznych^4-6 (ryc. 5).

Trudności diagnostyczne mogą wystąpić u pacjentów, u których objawy ogólne przebiegały łagodnie lub były wytłumione przyjmowaniem leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, a ujawniają się dopiero powikłania neurologiczne w postaci osłabienia kończyny lub zaniki mięśniowe.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia pleocytozę do 1000 komórek/mm³. Dominują limfocyty, choć we wczesnym okresie choroby może być obserwowana przewaga neutrofilów. Do rozpoznania KZM wykorzystuje się przede wszystkim testy immunoenzymatyczne (ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay), które umożliwiają wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG w surowicy oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym chorego. Należy uwzględnić możliwość reakcji krzyżowej z przeciwciałami (szczepienia, zakażenie) przeciw innym wirusom należącym do rodziny Flaviviridae (np. przeciw wirusowi żółtej gorączki, wirusowi dengi, wirusowi japońskiego zapalenia mózgu). W takich przypadkach potwierdzenie KZM możliwe jest poprzez wykonanie testu neutralizującego (NT) lub testu ELISA wykrywającego przeciwciała przeciwko białku NS2, którego nie ma w szczepionkach.

Rycina 6. Diagnostyka zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu

Badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w przypadku wirusa KZM jest mało użyteczne, gdyż chorzy najczęściej zgłaszają się do szpitala w II fazie choroby, kiedy wirus jest już nieobecny w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (ryc. 6).

Badania obrazowe nie odgrywają istotnej roli w diagnostyce KZM, choć mogą być przydatne w monitorowaniu powikłań choroby oraz w diagnostyce różnicowej. Rezonans magnetyczny (MR) uwidocznia zmiany w mózgu jedynie u mniej więcej 20% chorych w ostrej fazie KZM. Jest to spowodowane częściowo tym, że zmiany mają charakter przejściowy – pojawiają się około 10 dnia choroby i zwykle zanikają do 14 dnia. Najczęściej lokalizują się w móżdżku, wzgórzu, moście, rdzeniu przedłużonym i rogach przednich rdzenia kręgowego⁷ (ryc. 7).

Rozpoznanie

Przy ustalaniu rozpoznania KZM istotne są poniższe elementy:

• wywiad uwzględniający możliwość pokłucia przez kleszcze
• objawy kliniczne
• wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego
• wyniki badań serologicznych potwierdzające etiologię.

Trudności diagnostyczne wynikają często z faktu, że pacjenci nie pamiętają lub nie zauważyli pokłucia przez kleszcze. Brak w wywiadzie informacji o ukłuciu nie musi jednak wykluczać KZM.