Metody leczenia obrzęku chłonnego

bardzo pobieżnie. Niedostatek wiedzy na temat możliwości leczenia, a także powikłań tego schorzenia powoduje, że chorzy nie są kierowani do odpowiednich specjalistów.

Wprowadzenie

Obrzęk chłonny jest objawem niewydolności limfatycznej będącej następstwem pierwotnego niedorozwoju dróg chłonnych lub wtórnego ich uszkodzenia. W leczeniu stosuje się metody zachowawcze i chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest u większości chorych z obrzękiem chłonnym postępowaniem bardzo skutecznym, choć jedynie objawowym. Ponieważ nie likwidujemy przyczyny, czyli uszkodzenia dróg chłonnych, a jedynie objaw, czyli obrzęk chłonny, podjęte działania należy kontynuować do końca życia chorego. Na ogół są one skuteczne, ale muszą być prowadzone kompleksowo i ciągle. Zawsze należy poinformować chorego o charakterze zaburzenia, jego nieuleczalności, a także o tym, że proponowane leczenie jest jedynie objawowe, podkreślić konieczność jego kontynuowania i ostrzec, że przerwanie zniweczy dotychczasowe wyniki. Godząc się na terapię chory musi być świadomy jej uciążliwości oraz tego, że wyniki często są widoczne dopiero po dłuższym czasie i może to być jedynie poprawa, a nie całkowite ustąpienie obrzęku. Dla większości chorych przeszkodą nie do pokonania jest czas, który muszą poświęcić na leczenie, jak również koszty związane z terapią manualną, ćwiczeniami i zakupem materiałów uciskowych. Trzeba im jednak wyjaśnić, że obrzęk chłonny powoduje nie tylko następstwa kosmetyczne i ogranicza funkcjonowanie kończyny, ale również wywołuje powikłania, które mogą być groźne dla zdrowia, a którym można zapobiec dzięki terapii  ¹ .

W leczeniu zachowawczym wyróżnia się trzy elementy:

1. profilaktykę i minimalizację czynników ryzyka,
2. kompleksową terapię fizykalną oraz
3. leczenie farmakologiczne.

Profilaktyka i minimalizacja czynników ryzyka

W zapobieganiu obrzękowi chłonnemu zasadniczą rolę odgrywa uświadomienie sobie możliwości jego wystąpienia. W związku z tym, znając anatomię dróg chłonnych na danym obszarze, w trakcie operacji należy postępować jak najmniej traumatycznie z okolicznymi tkankami (w przestrzeni zaotrzewnowej, pobliżu żyły odpiszczelowej, pachwinie). Dzięki coraz częstszemu kwalifikowaniu chorych na raka piersi do operacji oszczędzających zmniejsza się również częstość występowania obrzęku chłonnego kończyny górnej. Wiąże się to przede wszystkim z profilaktyką i wczesnym wykrywaniem tego nowotworu.

Bardzo istotne jest leczenie wszelkich zakażeń w obrębie kończyn. Oczywiście największym zagrożeniem dla dróg chłonnych jest róża, ale trzeba pamiętać, że każde zakażenie w obrębie skóry i tkanki podskórnej może prowadzić do niewydolności limfatycznej, zwłaszcza zakażenie nawracające. Źródłem zakażenia powodującego ostatecznie obrzęk chłonny mogą być również owrzodzenia żylne, a także przewlekła choroba żylna. W związku z tym istotne jest leczenie chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Nie wolno zapominać o zakażeniach grzybiczych, dlatego tak ważne jest długotrwałe i skuteczne leczenie wszystkich postaci grzybicy, łącznie z grzybicą paznokci.

Osobnym zagadnieniem jest zapobieganie i odpowiednie leczenie filariozy, przyczyny największej liczby obrzęków chłonnych na świecie. W krajach, w których występuje, jest ona bardzo dużym problemem, przede wszystkim sanitarno-epidemiologicznym, ale również powodowanym trudną dostępnością odpowiedniego leczenia. W naszym kraju należy pamiętać o możliwości zawleczenia tej choroby przez osoby przybyłe z Indii i Azji Południowo-Wschodniej.

Kompleksowa terapia fizykalna obrzęku chłonnego

Tabela. Składowe faz kompleksowej terapii fizykalnej

Rycina. Obrzęk chłonny przed (A) i po (B) intensywnej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.

Rycina. Obrzęk chłonny przed (A) i po (B) intensywnej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.

Kompleksowa terapia fizykalna obrzęku chłonnego (complex decongestive therapy, CDT, combined physical therapy, CPT) jest standardową metodą leczenia zachowawczego. Przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć inne tło powstania obrzęku (żylną chorobę zakrzepowo-zatorową).

Kompleksowa terapia jest procesem składającym się z dwóch faz:

1. intensywnej redukcji obrzęku,

2. utrzymania osiągniętego rezultatu i zapobiegania nawrotowi obrzęku.

Każda z faz składa się z kilku elementów wymienionych w tabeli (rycina).

Ręczny drenaż limfatyczny

Ręczny drenaż limfatyczny (manual lymph drainage, MLD) powinien być wykonywany przez odpowiednio wyszkolonego fizjoterapeutę. Ważne jest indywidualne podejście do każdego chorego i odpowiedni dobór intensywności masażu w zależności od rodzaju obrzęku, czasu jego trwania i zaawansowania oraz współistnienia innych schorzeń, a także od osobniczej wrażliwości na masaż.

Wyróżnia się dwie składowe MLD: pobudzenie aktywności naczyń limfatycznych oraz opróżnienie dróg chłonnych i odprowadzenie przez nie nagromadzonego obrzęku. Proces rozpoczyna się od uaktywnienia centralnych i zdrowych naczyń chłonnych, by mogły przejąć odprowadzaną do nich chłonkę z obrzęku. Ogólną zasadą wykonywania drenażu limfatycznego jest opróżnianie bliższego segmentu, a następnie odprowadzenie do niego obrzęku z niższego piętra (np. opróżnienie uda, przesunięcie obrzęku z goleni do uda, ponowne opróżnienie uda, potem opracowanie stopy, przesunięcie obrzęku do goleni, następnie z goleni do uda itd.). Opracowywać można każdą okolicę ciała: twarz, wnętrze jamy ustnej, szyję i kark, klatkę piersiową, kończynę górną z dołem pachowym, jamę brzuszną (zbiornik mleczu), grzbiet, kończynę dolną z okolicą pachwinową. Wszelkie chwyty stosuje się nie więcej niż 5-7 razy, aby nie doprowadzić do przegrzania i uszkodzenia skóry. Każdy chwyt składa się z fazy przesuwania (ucisk), w której wzmaga się tworzenie limfy, limfangiomotoryka i odprowadzanie limfy, oraz fazy odprężenia (zwolnienie ucisku), której istotą jest działanie ssące opróżnionych naczyń chłonnych. Bardzo ważna jest znajomość anatomii dróg chłonnych i kierunków odprowadzania przez nie limfy. Drenaż limfatyczny prowadzi się zgodnie ich układem (np. główne drogi chłonne kończyny dolnej biegną wzdłuż żyły odpiszczelowej i w jej kierunku powinno się odprowadzać obrzęk, a następnie w kierunku węzłów chłonnych pachwinowych). Takie sesje mogą być wykonywane dwa lub trzy raz na dobę. W przerwach kończyna musi być zabandażowana. Uzyskanie maksymalnej redukcji obrzęku wymaga zwykle cyklu zabiegów trwającego 4-6 tygodni  ² .

Wśród przeciwwskazań do stosowania MLD wyróżnia się przeciwwskazania ogólne (dotyczące wszystkich okolic ciała) i miejscowe (charakterystyczne dla danego obszaru ciała).

Bezwzględnymi ogólnymi przeciwwskazaniami do stosowania MLD są:

• aktywny proces zapalny (zagrożenie wystąpieniem posocznicy),

• aktywny proces nowotworowy i przerzuty do węzłów chłonnych,

• niewyrównana niewydolność serca, zwłaszcza prawokomorowa.

Przykładami przeciwwskazań miejscowych do MLD są:

• w obrębie szyi – nadczynność tarczycy, nadwrażliwość zatoki tętnicy szyjnej, zaburzenia rytmu serca,

• w obrębie jamy brzusznej – ciąża, miesiączka, tętniak aorty brzusznej, nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), uchyłkowatość jelit, ostre schorzenia jamy brzusznej, stan po niedawnej operacji w obrębie jamy brzusznej,

• w obrębie kończyn – zakrzepowe zapalenie żył  ² .

Kompresjoterapia

Stosowanie kompresjoterapii jest niezbędne w terapii obrzęku chłonnego. Niektórzy fizjoterapeuci pomijają ten element, co sprawia, że leczenie jest nieskuteczne i bezcelowe.

Podstawowymi celami kompresjoterapii są:

• utrzymanie korzystnych następstw przeprowadzonego ręcznego drenażu limfatycznego (MLD),

• zwiększenie skuteczności pompy mięśniowo-stawowej,

• ułatwienie wnikania płynu tkankowego do początkowych naczyń limfatycznych,

• zmniejszenie objętości i obwodu obrzękniętej części ciała,

• ułatwienie regeneracji zwłókniałych tkanek,

• zmniejszenie ryzyka wystąpienia stanu zapalnego i ograniczenie jego nasilenia.

W kompleksowej terapii obrzęku chłonnego wykorzystuje się kilka form kompresjoterapii, w tym bandażowanie, odzież uciskową i przerywany ucisk pneumatyczny.

1. Bandażowanie – jest nieodzownym elementem pierwszej fazy CDT. Do bandażowania używa się opasek bardzo mało rozciągliwych. Należy założyć kilka warstw opasek elastycznych, by utworzyć dość sztywny opatrunek. Ochronie skóry służy zastosowanie odpowiedniego podkładu z flizeliny oraz specjalnych gąbek. W pierwszej fazie leczenia chory powinien nosić taki opatrunek przez 23 godziny na dobę, a zdejmować jedynie w celu wykonania ręcznego drenażu limfatycznego. W drugiej fazie zalecane jest bandażowanie kończyny na noc (mniejszą ilością bandaży), a w ciągu dnia noszenie odzieży uciskowej. Trzeba pamiętać, że nieprawidłowe bandażowanie może się stać przyczyną powikłań, począwszy od otarć, przez owrzodzenia lub martwicę skóry, aż do zniekształceń kończyny prowadzących do ograniczenia jej funkcjonalności. Leczenie chorych z takimi powikłaniami jest trudne.

2. Odzież uciskowa – jest niezbędnym elementem drugiej fazy CDT. Powinno się stosować odzież przynajmniej III stopnia kompresji, a u większości chorych wskazane jest użycie odzieży IV stopnia. Odzież musi być dostosowana do każdego z chorych po uwzględnieniu wyniku jego pomiarów. Ważne, by pomiary przeprowadzać po wykonaniu cyklu drenażu limfatycznego. Odzież uciskową należy wymieniać przynajmniej co 6 miesięcy, ponieważ materiał, z którego jest ona wykonana, zużywa się i rozciąga. Chorym z zaawansowanym obrzękiem chłonnym zaleca się noszenie odzieży uciskowej w ciągu dnia, a na noc typowe bandażowanie kończyny. Z uwagi na uciążliwość stosowania odzieży uciskowej, związaną z koniecznością jej wkładania i noszenia, a także znaczne koszty jej zakupu, wielu chorych rezygnuje z tej formy kompresjoterapii, niwecząc tym samym wyniki dotychczasowego postępowania.

3. Przerywany ucisk pneumatyczny – metoda ta polega na zakładaniu na kończynę odpowiednich rękawów pneumatycznych. Pompa cyklicznie napełnia rękaw i opróżnia go. Stosowane są rękawy jedno- i wielokomorowe. Rękawy jednokomorowe uciskają kończynę na całej długości ze stałą siłą. Może to spowodować przesunięcie się obrzęku w kierunku dalszym. Zdecydowanie skuteczniejsze są pompy z rękawami wielokomorowymi. Składają się one z trzech (np. dla kończyny dolnej komory obejmujące stopę, goleń i udo) do kilkunastu komór. Dzięki wielu komorom ucisk może być stopniowany zgodnie z ogólnymi zasadami, ponadto komory mogą się napełniać fazowo od strony obwodowej, przesuwając ucisk centralnie. Choć jest to metoda bardzo wygodna, może być stosowana jedynie jako postępowanie uzupełniające. W porównaniu z ręcznym drenażem limfatycznym jej skuteczność jest zdecydowanie mniejsza, dlatego metodę wykorzystuje się tylko w drugiej fazie terapii.

Ćwiczenia fizyczne i terapia ruchowa

Ćwiczenia fizyczne są integralną częścią każdego programu leczenia obrzęku chłonnego. Niestety, ich znaczenie jest dość często marginalizowane przez chorego, a wcale nierzadko również przez terapeutę.

Dla osób z obrzękiem chłonnym opracowano specjalne programy ćwiczeń, które zapobiegają również występowaniu przykurczów i opóźniają rozwój włóknienia. Odpowiednio dobrane w zależności od umiejscowienia i nasilenia obrzęku sekwencje skurczu i rozkurczu poszczególnych mięśni potęgują działanie bandażowania. Ćwiczenia aerobowe poprawiają krążenie centralne chłonki, dzięki czemu polepsza się odprowadzanie jej z części dalszej kończyny  ³ .

Bardzo ważne jest nauczenie chorego wykonywania takich ćwiczeń i poinformowanie go o ich roli w kompleksowej terapii.

Higiena i pielęgnacja skóry

Podczas rozwoju obrzęku chłonnego dochodzi do uszkodzenia skóry. Jest ona bardziej podatna na urazy, co sprzyja powstawaniu różnych zmian skórnych. Nie stanowi prawidłowej bariery dla drobnoustrojów. Podczas wykonywania MLD, bandażowania i noszenia odzieży uciskowej skóra szybko się wysusza i dochodzi na nadmiernego łuszczenia się naskórka. Niewłaściwie prowadzona kompresjoterapia bardzo ułatwia uszkodzenie skóry i może doprowadzić do powstania niegojących się owrzodzeń oraz zakażenia. Znaczny obrzęk utrudnia chorym prawidłową higienę skóry. Fałdy skórne stają się źródłem zakażenia, a nawet drobne uszkodzenia skóry – miejscem wnikania drobnoustrojów do tkanki podskórnej.

Opieka psychologiczna

Wyniki badań świadczą, że chorzy z obrzękiem chłonnym dość często mają obniżony nastrój i problemy emocjonalne, a ich samoocena jest niska. Zaburza to funkcjonowanie chorych w ich środowisku, bardzo często jest też przyczyną przerwania terapii, z której przewlekłością i długotrwałością sobie nie radzą. Stają się wówczas mniej systematyczni, aż w końcu zaprzestają leczenia. Choroba niejednokrotnie zmusza ich do zmiany stylu życia i pracy, np. do pracy za biurkiem. Problemy te są niedostrzegane lub bagatelizowane. Dlatego tak ważne jest zapewnienie chorym opieki psychologa, która – oprócz oczywistych korzyści wynikających z lepszego samopoczucia i funkcjonowania w środowisku – poprawia też wyniki terapii manualnej  ⁴ .

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne ogranicza się do stosowania antybiotyków profilaktycznie lub w leczeniu powikłań obrzęku chłonnego. U chorych z częstymi nawrotami zakażenia obrzęku chłonnego (5-6 w ciągu roku) niektórzy autorzy zalecają przewlekłą antybiotykoterapię (trwającą 2-3 lata)  ⁵ .

Nie należy dążyć do zmniejszenia obrzęku chłonnego za pomocą leków moczopędnych  ¹ . Jest to obrzęk obfitujący w białko, które pozostaje w płynie obrzękowym po wyeliminowaniu wody pod wpływem działania takich leków. Białko to zwiększa ciśnienie onkotyczne płynu tkankowego i sprzyja szybkiemu nawrotowi obrzęku, wzmaga też proces włóknienia. Leki moczopędne można podawać krótkotrwale (przez 1-2 dni) jedynie na początku intensywnej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej  ⁶ , a także paliatywnie u chorych na nowotwory złośliwe  ⁷ . Nie wykazano skuteczności innych leków w leczeniu obrzęku chłonnego.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne ma na celu:

• zmniejszenie obwodu i objętości kończyny,

• poprawienie funkcji i ruchomości kończyny,

• zapobieganie powikłaniom obrzęku chłonnego,

• uzyskanie korzystnego wyniku kosmetycznego,

• poprawienie jakości życia chorego.

Jedynym bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego obrzęku chłonnego jest zespół Stewarta-Trevesa, czyli rozwój mięsaka naczyń chłonnych w przebiegu utrzymującego się długotrwale obrzęku chłonnego. Postępowanie z takimi chorymi należy rozpocząć od próby leczenia zachowawczego. Powinien je prowadzić doświadczony specjalista w leczeniu obrzęku chłonnego, co najmniej przez pół roku. Dopiero nieskuteczność lub niedostateczna skuteczność takiego postępowania skłania do rozważenia wskazań do leczenia chirurgicznego.

Wśród operacji wykonywanych u chorych z obrzękiem chłonnym można wyróżnić dwie duże grupy:

1. operacje redukujące,

2. operacje rekonstrukcyjne.

Operacje redukujące

Operacje te polegają one na wycięciu obrzękniętej zwłókniałej tkanki podskórnej kończyny. Jeżeli zmiany skórne są nasilone, usuwa się również skórę.

Operacja Charlesa

Jest to najbardziej radykalna operacja redukująca polegająca na okrężnym wycięciu skóry i tkanki podskórnej do powięzi głębokiej kończyny dolnej, od guzowatości piszczeli do wysokości kostek (niektórzy usuwają również część lub całą powięź głęboką). Następnie ranę pokrywa się przeszczepami niepełnej lub pełnej grubości skóry pobranej z usuniętego materiału bądź przeszczepami niepełnej grubości skóry pobranej z kończyny zdrowej. Przeszczepy skóry dość trudno utrzymać, zwłaszcza w miejscach, w których wcześniej występowało zapalenie lub nadmierne rogowacenie. Przeszczepy pełnej grubości przyjmują się lepiej. Wskazania do przeprowadzenia takiej operacji pojawiają się u chorych z bardzo nasilonym zwłókniałym obrzękiem i zaawansowanymi zmianami skórnymi  ⁸ .

Operacja Sistrunka w modyfikacji Homansa

Operację tę opracowano w 1918 r. Wielu chirurgów wprowadziło do niej własne modyfikacje techniczne (Servelle, Pflug, Miller), polegające głównie na zmianie rozległości zabiegu. Operację tę przeprowadza się w kilku etapach, zazwyczaj dwóch lub trzech. Mówiąc najprościej, jej celem jest wycięcie tkanki podskórnej pod płatami skóry, a następnie odpowiednim skróceniu płatów skórnych. Najczęściej w pierwszym etapie zabieg wykonuje się po stronie przyśrodkowej kończyny, a po 3 miesiącach następuje kolejny etap po stronie bocznej. Między etapami konieczne jest bandażowanie kończyny  ⁹ .

Dość ciekawą i przynoszącą dobre wyniki metodą jest lipoaspiracja ultradźwiękowa. Wykorzystuje się tu typowy sprzęt i zasady wykonywania liposukcji z niszczeniem tkanki tłuszczowej za pomocą ultradźwięków. Po takim zabiegu chorzy muszą nosić odzież uciskową  ¹⁰ .

Operacje redukujące usuwają jedynie objawy choroby podstawowej i jej powikłania. Poprawiają też jakość życia dzięki zmniejszeniu obwodu i objętości kończyny, uzyskaniu korzystnego wyniku kosmetycznego oraz zwiększeniu ruchomości kończyny, a tym samym jej funkcji. Zabiegi te są jednak obarczone częstymi powikłaniami.

Operacje rekonstrukcyjne

Wskazania do wykonania rekonstrukcji naczyń chłonnych są ściśle określone. Kwalifikację do zabiegu musi poprzedzać przeprowadzenie badania obrazowego (limfoscyntygrafii lub limfoangiografii). Dopiero na podstawie wyniku tego badania można ocenić rodzaj patologii naczyń i wyznaczyć zakres operacji.

Zespolenia limfatyczno-żylne

Jedne z pierwszych takich zabiegów wykonywali profesorowie Jan Nielubowicz i Waldemar Olszewski w latach 60. XX wieku. Polegały one na wszczepieniu węzła chłonnego pachwinowego do żyły udowej lub odpiszczelowej  ¹¹ . Obecnie technikami mikrochirurgicznymi wszczepia się kilka naczyń chłonnych do jednego z dopływów żyły odpiszczelowej lub odłokciowej. Niepowodzenia takich operacji są związane głównie z występowaniem zakrzepicy w zespoleniu. Ciśnienie w żyle często przewyższa ciśnienie panujące w naczyniu chłonnym i sprawia, że takie zespolenie nie funkcjonuje.

Przeszczepy limfatyczne

Ponieważ w chłonce nie występują krwinki płytkowe, a liczba czynników krzepnięcia jest mniejsza niż we krwi, ryzyko zakrzepicy zespolenia limfatyczno-limfatycznego wydaje się zdecydowanie mniejsze.

Po odnalezieniu i oznaczeniu naczyń chłonnych należy wypreparować w pachwinie 2-3 naczynia, przeprowadzić je tunelem podskórnym wykonanym w okolicy nadłonowej i zespolić koniec do końca z naczyniami chłonnymi po stronie przeciwnej, posługując się technikami mikrochirurgicznymi.

U kobiet, u których po mastektomii powstał obrzęk kończyny górnej, pobiera się 2-3 naczynia chłonne z uda, po czym wszczepia dalszy koniec do pęczka przyśrodkowego ramienia, bliższy zaś do pnia szyjnego w dole nadobojczykowym  ⁸ .

Wolnym przeszczepem może być również żyła pobrana z okolicy nadgarstka u chorych z obrzękiem kończyny górnej oraz odgałęzienia żyły odstrzałkowej u chorych z obrzękiem kończyny dolnej. Wykonuje się bypass limfatyczno-żylno-limfatyczny omijający niedrożność w obrębie naczynia chłonnego. W zespoleniach bliższym i dalszym wykorzystuje się technikę teleskopową. Metoda ta umożliwia wszczepienie do jednej żyły kilku naczyń doprowadzających i kilku odprowadzających.

Operacje rekonstrukcyjne są tak naprawdę jedyną metodą przyczynowego leczenia obrzęku chłonnego. Niestety skuteczność leczenia operacyjnego jest o wiele mniejsza niż skuteczność metod zachowawczych. Poza tym są one bardzo kosztowne, co wynika ze stosowania technik mikrochirurgicznych. Liczba ośrodków, w których są wykonywane takie operacje, jest niewielka. Dlatego podstawową metodą leczenia chorych z obrzękiem chłonnym jest kompleksowa terapia przeciwobrzękowa.