Wideotorakoskopia jako zabieg diagnostyczny i leczniczy w chorobach klatki piersiowej

Wziernikowanie jamy opłucnej po raz pierwszy przeprowadzono w 1910 r. w celu uwolnienia zrostów opłucnowych, które uniemożliwiały wykonanie leczniczej odmy opłucnej. Przed erą antybiotykoterapii była to jedna z metod leczenia chorych na gruźlicę płuc  ¹ .

Rozkwit technik wideooptycznych umożliwił powrót torakoskopii w zmodyfikowanej formie. Pod koniec lat 80. ubiegłego wieku możliwość użycia zminiaturyzowanych kamer, torów wizyjnych i monitorów w powszechnej praktyce torakochirurgicznej pozwoliła na ponowne odkrycie tej techniki. Pierwszy zabieg wideotorakoskopii wykonano w Stanach Zjednoczonych w 1990 r., a w Polsce w 1992 r.  ^{2, 3, 4} . Obecnie wideotorakoskopia jest cenną alternatywą dla torakotomii w diagnostyce i leczeniu chorób narządów klatki piersiowej. Znajduje szczególne zastosowanie w diagnostyce, ponieważ pozwala na precyzyjne rozpoznawanie wielu schorzeń narządów klatki piersiowej. Wideotorakoskopia jest również wykorzystywana jako zabieg leczniczy, który w porównaniu z torakotomią powoduje mniejszy uraz operacyjny i niewielki odsetek powikłań, a czas pobytu chorych w szpitalu jest krótszy.

Obecnie wideotorakoskopia zajmuje drugie po bronchoskopii miejsce we współczesnej torakochirurgii jako endoskopowa metoda diagnostyczna. Wyniki ankiety przeprowadzonej w 210 ośrodkach świadczą o tym, że stanowi ona około 20% wszystkich procedur wykonywanych w torakochirurgii  ^{2, 3, 5} .

Zastosowanie wideotorakoskopii

Wideotorakoskopię wykonuje się ze wskazań diagnostycznych i terapeutycznych. Około 85% wszystkich wideotorakoskopii wykonuje się ze wskazań diagnostycznych, a pozostałych 15% ze wskazań leczniczych. Nie jest to jednak ścisły podział. W wielu przypadkach zabieg diagnostyczny może być równocześnie zabiegiem leczniczym, np. resekcją fragmentu miąższu płuca z położonym obwodowo łagodnym guzem płuca lub pleurodezą talkiem u chorych z wysiękiem nowotworowym diagnozowanym metodą wideotorakoskopową  ^{3, 6, 7, 8} .

Wskazania diagnostyczne

Wskazaniami diagnostycznymi do wykonania wideotorakoskopii są:

• konieczność pobrania płynu z jamy opłucnej i jego oceny,
• ocena zmian w jamie opłucnej,
• ocena rozsianych zmian miąższowych płuc,
• ocena obwodowych guzów miąższu płuc,
• ocena limfadenopatii,
• ocena zmian w ścianie klatki piersiowej,
• ocena stopnia zaawansowania nowotworów narządów klatki piersiowej,
• powtórne ustalenie stopnia zaawansowania raka płuca.

Wskazania lecznicze

Wideotorakoskopia jest metodą wykorzystywaną w leczeniu chorych:

• z odmą opłucnej,
• z pourazowym krwiakiem organizującym się w jamie opłucnej,
• z krwawieniem do jamy opłucnej,
• z ropniakiem opłucnej,
• z raną penetrującą do klatki piersiowej,
• wymagających sympatektomii piersiowej,
• wymagających splanchnicektomii,
• wymagających zabiegu zmniejszającego objętość płuc z powodu rozedmy,
• wymagających usunięcia łagodnego guza ściany klatki piersiowej,
• wymagających usunięcia przetrwałej grasicy,
• wymagających fenestracji osierdzia,
• wymagających resekcji uchyłków przełyku,
• wymagających przeprowadzenia zabiegu antyrefluksowego.

Wideotorakoskopia znajduje również coraz częstsze zastosowanie w kardiochirurgii (np. w celu zamknięcia przewodu Botalla, wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, wykonania perikardiotomii) oraz w neurochirurgii (np. w leczeniu chorych z dyskopatią piersiową)  ^{1, 3, 9} .

Przeciwwskazania do wykonania wideotorakoskopii

Wyróżnia się cztery zasadnicze grupy przeciwwskazań do wykonania wideotorakoskopii: oddechowe, krążeniowe, zaburzenia hemostazy i masywne płaszczyznowe zrosty opłucnowe.

Przeciwwskazaniami oddechowymi są:

• wartość pO₂ poniżej 50 mm Hg,
• duszność spoczynkowa,
• zła tolerancja selektywnej wentylacji jednego płuca,
• obfity wysięk w drzewie oskrzelowym
• wartość wskaźnika FEV₁ mniejsza niż 50% wartości należnej.

Do bezwzględnych przeciwwskazań krążeniowych zalicza się niestabilną chorobę wieńcową, a także jawną klinicznie niewydolność lewokomorową.

Masywne płaszczyznowe zrosty opłucnowe są uznawane za przeciwwskazanie względne do wykonania wideotorakoskopii, nie zawsze bowiem udaje się wytworzyć przestrzeń roboczą. Jeśli okazuje się to niemożliwe, konieczna jest konwersja do klasycznej torakotomii, ponieważ nie sposób właściwie uwidocznić narządy klatki piersiowej, pojawia się też duże ryzyko uszkodzenia struktur narządowych  ^{1, 2, 9, 10} .

Wady i zalety wideotorakoskopii

W ciągu kilku minionych lat wideotorakoskopia stała się cenioną metodą diagnostyczną i leczniczą wykorzystywaną u osób dotkniętych schorzeniami narządów klatki piersiowej. W porównaniu z klasyczną torakotomią powoduje ona mniejszy uraz operacyjny, dzięki czemu wyzwala słabszą odpowiedź komórkową i humoralną organizmu, a dolegliwości bólowe są mniej nasilone. Umożliwia też dokładną ocenę powierzchni płuca i opłucnej ściennej. Powikłania wideotorakoskopii są rzadsze, czas pobytu chorych w szpitalu krótszy, koszty ich leczenia mniejsze, ponadto chorzy szybciej powracają do aktywności życiowej i zawodowej, są też zadowoleni z efektu kosmetycznego zabiegu  ^{4, 11} .

Powikłania po wideotorakoskopii opisywano u 0,5-8% poddawanych jej chorych, podczas gdy częstość powikłań po klasycznej torakotomii oszacowano na około 15%. Najczęstszymi powikłaniami obserwowanymi po wideotorakoskopii są:

• przedłużający się przeciek powietrza,
• zakażenia rany operacyjnej,
• nerwobóle międzyżebrowe,
• przetoka oskrzelikowo-opłucnowa oraz
• wszczepienie komórek nowotworowych w powłoki  ⁷ .

W piśmiennictwie często porusza się zagadnienia czasu hospitalizacji i kosztów leczenia. W zależności od ośrodka, z którego pochodzą dane, czas pobytu w szpitalu chorych poddawanych wideotorakoskopii waha się od 3 do 6 dni, a okres pooperacyjny wynosi około 2 dni. Dren wprowadzony do jamy opłucnej podczas zabiegu wielu autorów usuwa w 1 lub 2 dobie po nim. Krótszy czas pobytu chorych w szpitalu sprawia, że nakłady finansowe są mniejsze, co bezpośrednio wpływa na zmniejszenie kosztów leczenia  ^{1, 2, 10} .

Niestety, podobnie jak każda inna metoda diagnostyczna i lecznicza, wideotorakoskopia jest również obarczona wadami, takimi jak możliwość uzyskiwania obrazu jedynie w dwóch wymiarach, niedoskonałość stosowanych narzędzi (długie narzędzia o małym zakresie ruchu) oraz niemożność badania palpacyjnego. Dlatego w trakcie wykonywania wideotorakoskopii praktycznie nie można ocenić stopnia zaawansowania nowotworu położonego głęboko w miąższu płuca  ^{1, 2, 5, 10} . Inną niedogodnością jest znaczny koszt zakupienia pełnego instrumentarium niezbędnego do przeprowadzania wideotorakoskopii  ⁷ .

Powikłania wczesne i późne

W porównaniu z powikłaniami obserwowanymi po torakotomii powikłania po wideotorakoskopii zdarzają się znacznie rzadziej (odpowiednio u 15 i 0,5-8% chorych). Wśród powikłań wideotorakoskopii wyróżnia się wczesne i późne.

Powikłania wczesne

Najczęstszymi wczesnymi powikłaniami wideotorakoskopii są:

• obfite krwawienie śródoperacyjne,
• niewydolność oddechowa (u około 0,5% operowanych),
• niewydolność krążeniowa (u 0,4%),
• zator powietrzny (0,2%).

Powikłania późne

Opisywane późne powikłania wideotorakoskopii to:

• rozedma podskórna,
• niewielkie krwawienie do jamy opłucnej,
• zakażenie jamy opłucnej,
• zakażenia rany operacyjnej,
• nerwobóle międzyżebrowe,
• rozsiew nowotworu w ścianie klatki piersiowej,
• przedłużający się przeciek powietrza,
• przetoka oskrzelikowo-opłucnowa.

Metody endoskopowej diagnostyki i leczenia chorób narządów klatki piersiowej znalazły szerokie zastosowanie w torakochirurgii. Należy jednak pamiętać, że jednym z głównych warunków wymaganych w celu zapewnienia bezpieczeństwa wideotorakoskopii jest możliwość wykonania konwersji zabiegu i dokończenia go metodą klasyczną.

Opisywana częstość wykonywania konwersji do klasycznej torakotomii sięga 1-9% chorych, w zależności od ośrodka. Najczęstszymi wskazaniami są obfite krwawienie śródoperacyjne, a także problemy z uwidocznieniem nieprawidłowości i dostępem do nich  ^{3, 7, 9, 10, 12} .

Podsumowanie

Wideotorakoskopia jest dobrą metodą diagnostyczną i leczniczą w chorobach klatki piersiowej, znajdującą coraz większe zastosowanie w torakochirurgii. Wiąże się z mniejszą liczbą powikłań niż klasyczne zabiegi, a także krótszym czasem hospitalizacji.