Fast-track w chirurgii

śród- i pooperacyjne. Protokół fast-track uwzględnia takie zagadnienia, jak: edukacja chorego, unikanie głodzenia przed operacją i odpowiednie żywienie, zmniejszenie urazu operacyjnego dzięki zastosowaniu mniejszego cięcia powłok lub technik laparoskopowych, wykonywanie zabiegów w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub regionalnym, dostosowanie podaży płynów w okresie okołooperacyjnym do zapotrzebowania, optymalne zwalczanie bólu, intensywna rehabilitacja oraz zapobieganie niedrożności jelit z wczesnym rozpoczęciem żywienia dojelitowego i doustnego. Skojarzenie tych działań ogranicza odpowiedź metaboliczną na uraz oraz upośledzenie czynności narządów, dzięki czemu zmniejsza się odsetek powikłań, a chory może wcześniej opuścić szpital.

Zespół działań stosowanych w opiece okołooperacyjnej i określanych mianem fast-track w chirurgii wprowadzili do praktyki klinicznej Kehlet i wsp. ¹ we wczesnych latach 90. ubiegłego stulecia. Działania te mają zmniejszyć wpływ operacji na homeostazę chorego. Nazwa fast-track sugeruje, że głównym celem programu jest skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu. Krótszą hospitalizację należy uznać za następstwo nowoczesnej opieki nad chorym, pozwalającej na zmniejszenie częstości powikłań i przyspieszenie powrotu do zdrowia. ^{2, 3}

Pierwsze doniesienia poświęcone fast-track dotyczyły chirurgii jelita grubego. Dzięki przestrzeganiu wprowadzanych zasad postępowania średni czas pobytu chorego w szpitalu skrócono z 10 do około 3 dni. Odnotowano też znamiennie mniejszą chorobowość, a wiadomo, że ryzyko powikłań operacji jelita grubego sięga 15-20%, zaś ich wystąpienie z reguły wydłuża pobyt w szpitalu o 6-10 dni. ^{4, 5} Wyniki uzyskane przez Kehleta i wsp. ⁶ przemawiają zatem za skutecznością tej metody, a opracowany przez nich oraz kolejnych autorów protokół wspomagania procesów zdrowienia po operacji (ERAS – enhanced recovery after surgery) jest wyrazem fundamentalnej zmiany koncepcji postępowania okołooperacyjnego. ⁶ Zmniejszenie stresu okołooperacyjnego przez ograniczenie neurohormonalnej odpowiedzi na uraz pozwala nie tylko na skrócenie czasu rekonwalescencji po operacji, ale również na zmniejszenie częstości występowania powikłań. Głównym celem programu ERAS jest skrócenie czasu pobytu w szpitalu bez zwiększenia chorobowości i częstości ponownych hospitalizacji. Dzięki wprowadzeniu opartych na dowodach naukowych nowych metod postępowania w okresie okołooperacyjnym powrót chorego do zdrowia stał się krótszy w porównaniu z obserwowanym po zastosowaniu opieki tradycyjnej. ⁶

Tradycyjna opieka nad chorym wymagającym operacji polega na głodzeniu go przed zabiegiem i wcześnie po zabiegu, a następnie stopniowym włączaniu podawanych doustnie płynów i pokarmów do około 5 doby po operacji. U większości chorych w pierwszych dobach po zabiegu utrzymuje się zgłębnik w żołądku. Opisane zalecenia, obowiązujące od dawna, są podyktowane obawą przed rozejściem się zespolenia, zachłyśnięciem lub niedrożnością jelit. Nie uzyskano dowodów naukowych świadczących o zwiększeniu ryzyka powikłań wśród chorych, których żywienie rozpoczęto wcześnie po operacji. Większość z nich (około 70%) dobrze toleruje zwykłą dietę. ⁷

Zgodnie z protokołem ERAS działania medyczne dotyczą okresu poprzedzającego operację, samej operacji oraz postępowania po zabiegu (tab. 1).

Tabela 1. Elementy opieki okołooperacyjnej w programie fast-track

Realizacja protokołu ERAS wymaga współpracy chirurgów, anestezjologów, dietetyków, rehabilitantów, pielęgniarek i pracowników opieki społecznej. ^{5, 8, 9} Ten wielodyscyplinarny zespół powinien przejść odpowiednie szkolenie, zanim będzie możliwe wprowadzenie technik fast-track w danym ośrodku. ⁴

Przygotowanie chorego do operacji

Przygotowanie chorego do operacji rozpoczyna się już w poradni chirurgicznej, w której należy przedstawić mu szczegółowo cele i etapy planowanego zabiegu chirurgicznego, a także zasady opieki przed operacją i po niej. Wykazano, że odpowiednia edukacja zmniejsza lęk chorego, dzięki czemu jego zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe jest mniejsze, a wyniki leczenia lepsze. Poinformowanie chorego o technikach relaksacyjnych stosowanych po operacji znacznie ułatwia jego intensywną rehabilitację. W poradni chirurgicznej chory i jego rodzina lub opiekunowie powinni spotkać się z chirurgiem, anestezjologiem oraz pielęgniarką zajmującą się opieką okołooperacyjną. Szczególną uwagę należy zwrócić na schorzenia współistniejące, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekłe choroby płuc i choroba niedokrwienna serca. Trzeba dążyć do optymalizacji ich leczenia przed operacją. Chorzy palący tytoń powinni porzucić ten nałóg co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją, pozwala to bowiem na znaczne zmniejszenie częstości powikłań płucnych po operacji. ⁹ Ważnym elementem protokołu ERAS jest ocena stanu odżywienia i włączenie odpowiedniego leczenia żywieniowego już na etapie ambulatoryjnej opieki przedszpitalnej, zwłaszcza u chorych niedożywionych lub wyniszczonych. Przygotowanie w szpitalu polega na odpowiedniej podaży doustnej płynów i dostarczających energii węglowodanów zamiast tradycyjnego głodzenia chorego przed operacją. Udowodniono, że płyny przyjęte doustnie do dwóch godzin przed wprowadzeniem do znieczulenia nie zalegają w żołądku i nie stwarzają ryzyka zachłyśnięcia, również u chorych otyłych. Upośledzone opróżnianie żołądka u chorych na cukrzycę dotyczy wyłącznie pokarmów stałych. Zalecenia wielu europejskich towarzystw anestezjologicznych dopuszczają podaż płynów doustnych do 2 godzin przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. ¹⁰ Stało się to podstawą do podaży płynnej diety węglowodanowej w dniu zabiegu. Wykorzystuje się w tym celu 400 ml 12,5-procentowego roztworu płynu zawierającego głównie węglowodany złożone, w tym maltodekstrynę. Spożyty na 2 godziny przed operacją napój ten zmniejsza pragnienie i głód, a także poziom lęku dzięki uwolnieniu endogennych opioidów. To z kolei zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające oraz przyczynia się do ograniczenia neuroendokrynnej odpowiedzi metabolicznej i insulinooporności po operacji. ⁹ Kolejnym korzystnym następstwem jest zmniejszenie katabolizmu białek oraz zachowanie masy i siły mięśniowej po urazie operacyjnym. ¹⁰

Planowanej operacji jelita grubego nie trzeba poprzedzać przygotowaniem jelita. Przygotowanie takie jest dla chorego stresem, może też prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. W wielu przeprowadzonych randomizowanych badaniach zaniechanie przygotowania jelita do zabiegu nie zwiększyło częstości występowania nieszczelności zespolenia, zakażenia rany ani konieczności ponownej operacji, jak również śmiertelności. ¹⁰ W wybranej grupie chorych, zwłaszcza poddawanych operacjom odbytnicy, przygotowanie jelita wydaje się jednak uzasadnione. ¹¹

Podczas premedykacji należy unikać stosowania długotrwale (ponad 12 godzin) działających środków sedatywnych, ponieważ utrzymywanie się ich działania po zakończeniu zabiegu opóźnia uruchomienie chorego oraz zniechęca go do przyjmowania pokarmów podawanych doustnie. ¹²

Rutynowo stosuje się profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe i antybiotyk. Podaż heparyn drobnocząsteczkowych powinno się kojarzyć z mechanicznym zapobieganiem zakrzepicy żył głębokich, np. za pomocą pończoch uciskowych. Standardowo zaleca się dłuższe, trwające 2-4 tygodnie profilaktyczne przyjmowanie leków. ^{10, 13} Ryzyko wystąpienia powikłań leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi, takich jak krwawienie, małopłytkowość lub powstanie krwiaka nadoponowego, jest niewielkie. Nie zaleca się jednak wprowadzania ani usuwania cewnika zewnątrzoponowego w ciągu 12 godzin po podaniu jednej z takich heparyn.

Celem profilaktyki antybiotykowej jest zapobieganie zakażeniu w miejscu operowanym. Dawkę antybiotyku podaje się dożylnie na 30 do 60 minut przed nacięciem skóry. W zależności od czasu półtrwania leku chorzy, u których operacja przedłuża się, mogą wymagać podania dodatkowych dawek. Antybiotyk stosowany profilaktycznie powinien pokrywać zakres działania bakterii tlenowych i beztlenowych. ¹⁰

Przygotowanie jelita

W wielu badaniach zaniechanie przygotowania jelita do operacji nie zwiększyło częstości występowania powikłań.

Postępowanie w trakcie operacji

Z punktu widzenia anestezjologa postępowanie podejmowane w trakcie operacji ma na celu zminimalizowanie urazu, podaż odpowiedniej objętości płynów oraz właściwe stosowanie środków przeciwbólowych. Wykorzystuje się krótkotrwale działające leki opioidowe, znieczulenie zewnątrzoponowe i miejscowe. Operacja jest prowadzona w normotermii, a płyny podawane dożylnie powinny być ogrzane do temperatury ciała. Utrzymanie właściwej temperatury ciała ogranicza odpowiedź adrenergiczną, dzięki czemu zmniejsza się częstość występowania niekorzystnych zdarzeń sercowych. Zastosowanie leków działających krótko umożliwia szybkie wyprowadzenie ze znieczulenia. Istotną rolę w hamowaniu katabolicznej neuroendokrynnej odpowiedzi ustroju na uraz przypisuje się znieczuleniu zewnątrzoponowemu. ⁶ Działanie przeciwbólowe pozwala na zmniejszenie dawki opioidów podawanych dożylnie. Z kolei hamowanie odpowiedzi neurohormonalnej ogranicza zarówno rozpad białek, jak i zatrzymywanie wody oraz sodu w organizmie. Podanie leków znieczulających miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia, że pooperacyjne porażenie perystaltyki jelit zdarza się rzadziej. Mechanizm ich działania polega na przerwaniu doprowadzających sygnałów z trzewi, osłabieniu pobudzenia współczulnego i polepszeniu ukrwienia jelita. Wchłaniane do krążenia leki znieczulające miejscowo mogą też działać przeciwzapalnie. Leki te podaje się po operacji w ciągłym wlewie trwającym 48-72 godz. przez cewnik wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej na wysokości Th6-Th8. ¹⁴

Ważną rolę w uzyskaniu dobrego wyniku leczenia chirurgicznego odgrywa odpowiednia dożylna podaż płynów w okresie okołooperacyjnym. Wiadomo, że zarówno niedostateczne nawodnienie, jak i przewodnienie mogą stać się przyczyną powikłań. ¹¹ Właściwa objętość płynu w świetle naczyń krwionośnych warunkuje dostateczny rzut serca i dostarczanie tlenu do tkanek. Hipowolemia, zwłaszcza wcześnie po operacji, może prowadzić do niedostatecznego ukrwienia narządów, w tym jelita, i powodować powikłania. Z kolei nadmierna podaż płynów wywołuje obrzęk błony śluzowej jelit i też bywa przyczyną powikłań, np. nadmiernego napięcia zespolenia i jego nieszczelności. Zagrożeniem dla zespoleń jest również obrzęk krezki jelita upośledzający przepływ trzewny i ukrwienie jelit, w wyniku czego niedrożność jelit trwa dłużej, zwiększa się przepuszczalność ich ściany, a następstwem bywa rozejście się zespolenia. Utrzymywanie chorych w normowolemii, zgodnie z zaleceniem, wymusza zastosowanie amin katecholowych w sytuacji, gdy przy prawidłowej objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej dochodzi do obniżenia wartości ciśnienia tętniczego. ^{15, 16, 17} Restrykcyjna terapia płynami wymaga zatem starannego monitorowania chorego po operacji, ale mimo to może zwiększyć chorobowość. Konieczne jest dostosowanie podaży płynów do zapotrzebowania. Najlepszym rozwiązaniem wydaje się oparcie jej na wynikach oceny rzutu serca za pomocą przezprzełykowego badania dopplerowskiego. ¹⁸ Niestety, metoda ta jest dostępna tylko w nielicznych ośrodkach. ^{9, 11, 16, 17} Dalsze badania oceniające leczenie płynami w okresie okołooperacyjnym powinny jednak skupiać się na dostosowaniu podaży płynów do aktualnego zapotrzebowania chorego. ^{16, 17} Ogólnie można przyjąć, że ograniczenie podaży wody i sodu, a zwłaszcza unikanie przewodnienia w okresie okołooperacyjnym, sprzyja procesom gojenia i zmniejsza odsetek powikłań, przyspiesza też powrót czynności przewodu pokarmowego. ^{9, 12, 16} Gdy tylko to możliwe, należy utrzymywać bilans płynów na poziomie zerowym, co oznacza podanie choremu odpowiedniej objętości płynów we właściwym czasie. ¹⁶

Rola laparoskopii

Do ograniczenia urazu operacyjnego przyczynia się powszechne wykorzystywanie technik laparoskopowych.

W zaleceniach protokołu ERAS podkreśla się, że do ograniczenia urazu operacyjnego przyczynia się powszechne wykorzystywanie technik laparoskopowych. Natomiast podczas operacji otwartych w obrębie jamy brzusznej należy starać się stosować cięcia poprzeczne i w miarę możliwości jak najmniejsze. ^{6, 19}

Niektórzy autorzy zalecają leczenie tlenem w okresie okołooperacyjnym, ponieważ zmniejsza to częstość występowania zakażeń ran i nieszczelności zespoleń. ⁶ Podawanie tlenu w większych stężeniach łagodzi nudności i wymioty po operacji, ogranicza też częstość powikłań ze strony serca. ^{6, 12}

Zgodnie z zaleceniami nie powinno się rutynowo pozostawiać zgłębnika w żołądku ponieważ grozi to wystąpieniem niedodmy, gorączki i zapalenia płuc. ¹⁰ Zgłębnik utrudnia też rehabilitację chorego po operacji.

Tradycyjnie po operacjach brzusznych pozostawiano dren w jamie otrzewnej, by uniknąć gromadzenia się płynu w loży po preparowaniu oraz zakażenia, a także umożliwić wczesne rozpoznanie powikłań, np. rozejścia się zespolenia. W dostępnym piśmiennictwie nie przedstawiono przekonujących argumentów potwierdzających słuszność rutynowego drenażu jamy otrzewnej. W praktyce klinicznej wykazano natomiast, że dreny utrudniają uruchomienie chorego po zabiegu. ¹⁰ Zgodnie z protokołem ERAS powinno się unikać pozostawiania drenów w jamie otrzewnej, a jeśli są one konieczne, należy jak najwcześniej je usunąć.

Podobne zalecenia dotyczą cewnikowania pęcherza moczowego. Cewnik pozostawiony w pęcherzu na czas rozległej operacji i we wczesnym okresie po niej służy monitorowaniu czynności nerek i zapobiega zatrzymaniu moczu. Dłuższe utrzymywanie cewnika sprzyja jednak zakażeniu dróg moczowych i utrudnia uruchamianie chorego. U większości chorych powinno się zatem usunąć cewnik z pęcherza w 1-2 dobie po zabiegu. ¹² W grupie chorych poddanych niskiej przedniej resekcji odbytnicy cewnik w pęcherzu utrzymuje się nawet do 4-5 doby po operacji. ^{10, 11}

Opieka pooperacyjna

Jednym z warunków wypisania ze szpitala chorego po operacji brzusznej jest powrót prawidłowej perystaltyki jelit i możliwość ponownego włączenia żywienia doustnego.

Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV – postoperative nausea and vomiting) występują u 25-35% chorych poddawanych takim operacjom i są główną przyczyną ich złego samopoczucia po zabiegu oraz przedłużania się czasu pobytu w szpitalu. Ważną rolę odgrywa zatem stosowanie farmakologicznych i niefarmakologicznych metod postępowania przeciwwymiotnego wraz z zaleceniami protokołu ERAS. Techniki te polegają na ograniczeniu podawania wziewnych środków znieczulających, które pobudzają nudności po operacji, a także szerszym wykorzystaniu propofolu podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego i podtrzymywania go. Korzystne są: rezygnacja z głodzenia przed operacją, doustna podaż węglowodanów na 2 godziny przed zabiegiem, odpowiednie do zapotrzebowania nawodnienie chorego oraz stosowanie znieczulenia regionalnego lub zewnątrzoponowego. Nudnościom skutecznie zapobiega też zastąpienie opioidów niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Wśród leków przeciwwymiotnych wyróżnia się 4 klasy, w zależności od ich oddziaływania na receptory cholinergiczne, dopaminergiczne, serotoninergiczne lub histaminergiczne. W porównaniu z placebo leki należące do każdej z tych klas skutecznie zapobiegają wystąpieniu PONV. Przydatny jest również deksametazon, ale działanie immunosupresyjne i niejasna rola w dalszym leczeniu przeciwnowotworowym ograniczają jego wykorzystanie w praktyce klinicznej. ¹⁰

Bardzo istotne jest zapobieganie pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit (POI – postoperative ileus), umożliwia bowiem wczesne włączenie odżywiania doustnego, a to z kolei jest jednym z warunków wypisania chorego do domu. Leki prokinetyczne na ogół nie są skuteczne w przeciwdziałaniu niedrożności. Korzystne jest natomiast stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego po operacji, które pozwala m.in. na ograniczenie podaży opioidowych leków przeciwbólowych. Utrzymywanie zgłębnika w żołądku nie zapobiega POI. W praktyce klinicznej zalecane jest żucie gumy, co skraca okres niedrożności pooperacyjnej. ^{11, 14}

Leczenie przeciwbólowe jest wielokierunkowe. W początkowym okresie po zabiegu polega na zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego w połączeniu z analgezją kontrolowaną przez chorego (PCA – patient controlled analgesia) i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). ⁹ Często wykorzystuje się paracetamol podawany dożylnie w dawce 1 g co 6 godzin. Ograniczenie podaży dożylnych opioidów i zastąpienie ich NLPZ sprzyja powrotowi prawidłowej perystaltyki i włączeniu żywienia doustnego. ¹⁰

Zalecenia protokołu ERAS podkreślają znaczenie odpowiedniego leczenia żywieniowego. Większość chorych może stosować zwykłą dietę zarówno przed operacją, jak i po niej. ^{4, 10, 14, 18} W celu wspomagania procesów zdrowienia powszechnie wykorzystuje się doustne suplementy diety (ONS – oral nutritional suplements). Podaż ONS rozpoczyna się na dobę przed operacją i kontynuuje do 4 doby po niej. U chorych wyniszczonych należy włączyć leczenie żywieniowe (dojelitowe lub pozajelitowe) na 10 dni przed planowanym zabiegiem. Pozwala to na zmniejszenie odsetka powikłań infekcyjnych i nieszczelności zespoleń. ¹⁰ Szczególną wagę należy przywiązywać do właściwego stanu odżywienia chorych w wieku podeszłym, osób dotkniętych schorzeniami przewlekłymi oraz uzależnionych od alkoholu. W tych grupach można się spodziewać niedoborów witamin i minerałów, które trzeba uzupełnić przed operacją. Zgodnie z protokołem ERAS chorzy mogą przyjmować płyny doustnie zaraz po ustąpieniu działania środków znieczulających, a następnie powrócić do typowej diety.

Połączenie wczesnego żywienia dojelitowego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym pozwala na zachowanie równowagi azotowej i lepszą kontrolę glikemii, nawet bez stosowania insuliny egzogennej, dzięki ograniczeniu zjawiska insulinooporności. Wczesna podaż pokarmu do przewodu pokarmowego nie zwiększa ryzyka nieszczelności zespoleń. Bardziej natomiast zagrażają wymioty, dlatego jednocześnie należy włączyć leczenie zapobiegające PONV. ¹⁰

Podstawą działań fast-track jest wczesne rozpoczęcie intensywnej rehabilitacji. W połączeniu z leczeniem żywieniowym korzystnie wpływa ona na siłę mięśniową, ale tylko we wczesnym okresie po operacji. Natomiast unieruchomienie w łóżku znamiennie ogranicza zdolność do wysiłku. Z doświadczenia klinicznego wynika, że uruchomienie chorego między 1 a 3 dobą po operacji wyraźnie zwiększa skuteczność procedur zawartych w protokole ERAS. ²⁰ Niepowodzenie wczesnej rehabilitacji jest skutkiem niedostatecznego opanowania bólu, utrzymywania cewników i drenów, konieczności podawania płynów dożylnie, niedostatecznej motywacji chorego oraz współistnienia innych schorzeń. ¹⁰

Chorego można wypisać ze szpitala, jeśli nie wystąpiły powikłania, przywrócono zwykłą dietę (co najmniej 3 posiłki w ciągu doby), nie stwierdzono cech niedrożności pooperacyjnej, dolegliwości bólowe można opanować wyłącznie lekami doustnymi, a rehabilitacja pozwoliła na jego uruchomienie w stopniu zapewniającym samoobsługę. Chory i jego rodzina lub opiekunowie muszą przy tym zaakceptować opuszczenie przez niego szpitala. ^{2, 10}

Postępowanie zgodne z protokołem ERAS budzi obawy przed zwiększeniem częstości ponownych hospitalizacji. Chorzy są wypisywani do domu znacznie wcześniej niż dotychczas, istnieje zatem ryzyko wystąpienia typowych powikłań pooperacyjnych już po opuszczeniu przez nich szpitala. Dotychczasowe obserwacje kliniczne nie potwierdzają jednak słuszności tych obaw. Ważne jest dokładne przestrzeganie kryteriów pozwalających na wypisanie chorego ze szpitala. ²¹ Trzeba być pewnym, że jest on w dobrym stanie.

Ponowna hospitalizacja

Przestrzeganie zaleceń protokołu ERAS nie zwiększyło częstości ponownych hospitalizacji.

⁴

Zastosowanie technik fast-track i dalsze perspektywy

Początkowo zalecenia zawarte w protokole ERAS stosowano w chirurgii jelita grubego. Wyniki potwierdziły bezpieczeństwo tych procedur, zmniejszenie odsetka powikłań i skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu. Po odpowiednich modyfikacjach wynikających ze swoistości poszczególnych, bardziej złożonych operacji, koncepcja fast-track znalazła zastosowanie w chirurgii innych narządów. Szczególne zainteresowanie budzi chirurgia trzustki, wątroby i żołądka. Publikowane doniesienia wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo wprowadzanych zasad postępowania wypracowanych dla chirurgii jelita grubego po dostosowaniu ich do swoistości tych grup chorych. ^{22, 23, 24, 25, 26} Podobne korzyści odnotowano w chirurgii urologicznej, ortopedycznej, ginekologicznej i dziecięcej. ²⁷

Zwiększające się wymagania wynikające ze złożoności procedur chirurgicznych przeprowadzanych u chorych obciążonych dużym ryzykiem wymuszają ciągłe ulepszanie postępowania okołooperacyjnego. Metody fast-track znajdują tu zastosowanie, pozwalają bowiem na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań, skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu i obniżenie kosztów opieki medycznej. Dalszy postęp jest możliwy tylko dzięki ścisłej współpracy chirurgów, anestezjologów, rehabilitantów i pielęgniarek zaangażowanych w opiekę okołooperacyjną. ¹³

Podsumowanie

Realizacja zaleceń protokołu ERAS w opiece okołooperacyjnej skutecznie ogranicza uraz operacyjny oraz zaburzenia czynności narządów powstałe w następstwie leczenia chirurgicznego, przyspiesza też proces zdrowienia. Postępowanie okołooperacyjne jest wielokierunkowe i obejmuje przygotowanie przed przyjęciem do szpitala, przygotowanie do operacji w szpitalu, odpowiednie znieczulenie, zmniejszenie urazu operacyjnego, zwalczanie bólu, odpowiednie leczenie płynami podawanymi dożylnie, żywienie oraz intensywną rehabilitację. Każdy z elementów tego postępowania wpływa korzystnie na wyniki leczenia, najlepsze wyniki przynosi jednak połączenie wszystkich składowych.

Dotychczasowe doświadczenie uzyskane w chirurgii świadczy o bezpieczeństwie i skuteczności zasad fast-track. Chorzy leczeni zgodnie z tymi zasadami mogą spodziewać się szybszego powrotu do zdrowia i uniknięcia powikłań. Zmniejszają się też koszty leczenia szpitalnego.

Trzeba jednak przyznać, że mimo oczywistych zalet procedury fast-track wprowadzanie jej do codziennej praktyki klinicznej napotyka opór. W wielu ośrodkach nadal dominuje tradycyjny model opieki pooperacyjnej. Wdrożenie koncepcji fast-track wymaga wewnętrznych zmian organizacyjnych w szpitalu, których przeprowadzenie może być trudne.

Niezależnie od tego niektóre elementy fast-track są powszechnie wykorzystywane w większości ośrodków jako nowoczesne modyfikacje tradycyjnej opieki pooperacyjnej. Przykłady to rezygnacja z mechanicznego przygotowania jelita, rutynowego pozostawiania drenów i zgłębników, wczesne uruchamianie i powrót do żywienia doustnego. Wprowadzanie tych zmian do codziennej praktyki klinicznej jest następstwem m.in. coraz powszechniejszego stosowania technik laparoskopowych w chirurgii. ²⁸