Odczyny krętkowe w płynie mózgowo-rdzeniowym w diagnostyce kiły układu nerwowego: przegląd systematyczny

Do zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) krętkiem bladym dochodzi już w okresie kiły wczesnej. Badania na królikach wykazały, że Treponema (T.) pallidum stwierdzany jest w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) w ciągu kilku godzin po zakażeniu. Materiał genetyczny bakterii jest wykrywalny w PMR u ¼ chorych z kiłą wczesną objawową i u niemal 30% z kiłą wczesną utajoną. Również u ²/₃chorych z kiłą utajoną późną stwierdzano materiał genetyczny krętka bladego w płynie mózgowo-rdzeniowym. U większości zakażonych dochodzi do samoistnej eliminacji krętków z OUN, ale u około 20% chorych rozwijają się powikłania neurologiczne, najczęściej pod postacią bezobjawowej kiły OUN.

Nie ma dolegliwości, objawu lub odchylenia stwierdzanego w badaniu neurologicznym, radiologicznym, który byłby swoisty dla kiły OUN. Ostatnio zwraca się uwagę na znaczenie takich objawów, jak niewyjaśniona utrata wzroku lub słuchu jako potencjalnych konsekwencji zakażenia OUN krętkiem bladym.

Diagnostyka kiły OUN pozostaje wyzwaniem. Wskazania do punkcji lędźwiowej i badania PMR ustala się indywidualnie. Według ostatnich zaleceń Międzynarodowej Unii Zwalczania Zakażeń Przenoszonych Drogą Płciową (International Union against Sexually Treansmitted Infections, IUSTI) z 2008 r. punkcję i badanie PMR należy przeprowadzić u chorego na kiłę, gdy stwierdza się, mogące wynikać z inwazji OUN, objawy lub odchylenia:

• w badaniu neurologicznym,

• w badaniu okulistycznym,

• w badaniu otolaryngologicznym.

U pacjentów ze współistniejącym zakażeniem HIV badanie PMR może być szczególnie potrzebne, gdy liczba komórek CD4 wynosi <350/µl lub miano odczynu RPR w surowicy – powyżej 1:32, a zwłaszcza gdy pacjent ma kiłę utajoną późną, o nieznanym czasie trwania oraz przy niepowodzeniu leczniczym.

Diagnostyka laboratoryjna kiły OUN nie jest prosta, zważywszy na brak jednoznacznych standardowych kryteriów. W płynie mózgowo-rdzeniowym bierze się pod uwagę zwiększoną pleocytozę, głównie z komórek jednojądrzastych (powyżej 5-10/mm³), zwiększone stężenie białka oraz obniżone stężenie glukozy (<40 mg/dl). Szczególne dylematy budzi interpretacja odczynów serologicznych w PMR głównie ze względu na przenikanie przeciwciał (przede wszystkim klasy IgG) przez uszkodzoną procesem zapalnym barierę krew-PMR. Podkreśla się, że odczyny serologiczne w PMR i w surowicy pacjenta powinny być wykonane jednocześnie w tym samym laboratorium, przy użyciu odczynników tego samego producenta.

Do rozpoznania kiły OUN upoważniają, wg ostatnich zaleceń IUSTI:

Dodatni wynik odczynu krętkowego w płynie (TPHA/TPPA/MHA-Tp lub FTA-Abs) wraz z podwyższoną pleocytozą (>5-10 komórek w mm³) lub, samodzielnie, dodatni wynik odczynu VDRL w PMR. Ten ostatni charakteryzuje się bardzo dużą swoistością, ale niedostateczną czułością – wynik jest ujemny u około połowy chorych na kiłę OUN. Natomiast odczyny krętkowe cechują się dużą czułością i niedostateczną swoistością, dlatego ich wartość w diagnostyce kiły OUN bywa kwestionowana. Najczęściej uważa się, że ujemne wyniki odczynów krętkowych w PMR są podstawą do wykluczenia kiły OUN.

W przedstawionym artykule autorzy podjęli próbę systematycznego przeglądu oryginalnych prac na temat znaczenia wyników odczynów krętkowych w PMR dla rozpoznania, a przede wszystkim wykluczenia kiły OUN. Posługując się dwuetapową procedurą, przeanalizowali streszczenia, a następnie publikacje z różnych baz danych, do maja 2010 r., także nieanglojęzyczne, spełniające cztery kryteria włączenia: 1) praca oryginalna dotycząca ludzi, 2) ocena przynajmniej jednego odczynu krętkowego wykonanego w PMR, stosowanego w praktyce klinicznej, 3) pewne rozpoznanie lub wykluczenie kiły (na podstawie wyników odczynów serologicznych lub wykrycia krętków w ciemnym polu widzenia mikroskopu), 4) rozpoznanie kiły OUN na podstawie zarówno odchyleń laboratoryjnych, jak i dolegliwości lub objawów, stwierdzane w badaniu neurologicznym. Do ostatecznej analizy zakwalifikowano zaledwie 18 publikacji, w tym cztery opisujące badania z udziałem pacjentów zakażonych HIV, u których ryzyko rozwoju kiły OUN uważa się za dwukrotnie większe niż u pacjentów HIV(-).

Najciekawszym aspektem przeprowadzonego przeglądu jest ocena ujemnej wartości predykcyjnej (negative predictive value, NPV) odczynów krętkowych w PMR, czyli prawdopodobieństwa braku choroby (tu: kiły OUN) u osoby z ujemnym wynikiem testu diagnostycznego. O wartości NPV testu decyduje jego czułość, swoistość a także częstość występowania schorzenia w danej populacji. Niemniej przy czułości 100% NPV wyniesie także 100%, niezależnie od wartości dwóch pozostałych zmiennych.

Autorzy stwierdzili, że pomimo bardzo wysokiej czułości odczynów, nie była ona zawsze stuprocentowa, co może podważać stwierdzenie, że ujemny wynik odczynu krętkowego w PMR w praktyce wyklucza kiłę OUN u osób zakażonych krętkiem bladym. Największą zmienność NPV w PMR odnotowano dla odczynu FTA-ABS, najmniejszą (i tym samym najwyższą wartość NPV) – dla odczynu TPHA.

Autorzy artykułu zwracają uwagę na niejednorodność kryteriów diagnostycznych kiły OUN w analizowanych badaniach, konieczność przeprowadzania większej liczby badań prospektywnych, a także badań oceniających wartość odczynów immunoenzymatycznych w PMR (odczyny te w wielu krajach rozwiniętych są podstawą badań przesiewowych w diagnostyce kiły) oraz poszukiwania nowych wskaźników zajęcia OUN przez swoisty proces chorobowy.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że ujemny wynik odczynów krętkowych w PMR może wykluczać kiłę OUN na poziomie populacyjnym, ponieważ zasadniczo zachorowalność na kiłę OUN jest mała. W szczególnych sytuacjach jednak, np. u osób zakażonych HIV, ujemne wyniki tych odczynów nie muszą wykluczać kiły OUN. Autorzy zwracają uwagę na konieczność ponownego rozważenia obowiązujących zaleceń z uwzględnieniem tych ograniczeń.