Słowo wstępne

ogromne znaczenie ma zebranie szczegółowego wywiadu od pacjenta. Bywa to trudne m.in. z powodu coraz częstszej wielochorobowości. Pacjenci, zwłaszcza starsi, na ogół przyjmują wiele leków, a dodatkowo „wzmacniają się” suplementami diety i preparatami ziołowymi. W wywiadzie należy wziąć pod uwagę wszystkie preparaty stosowane w ciągu ostatnich 2 tygodni oraz leki nowo wprowadzone w ciągu ostatnich 4 tygodni. Warto również uwzględnić i zapytać o rodzinne występowanie zespołów nadwrażliwości na leki. Zaobserwowano, że dzieci rodziców wykazujących nadwrażliwość na co najmniej jeden antybiotyk mogą być obciążone 15-krotnie większym ryzykiem takiej reakcji.

Czasami pomocne w określeniu związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy danym lekiem a objawami skórnymi bywają specjalne algorytmy lub skale, m.in. wymieniona przez autorów artykułu, opracowana specjalnie dla zespołu Stevensa-Johnsona/toksycznej nekrolizy naskórka skala ALDEN (Algorithm of Drug Causality for Epidermal Necrolysis). Innym narzędziem może być algorytm, którego autorami są Naranjo i wsp. (opublikowany w 1981 r., ale wciąż aktualny). Pozwala on określić związek między reakcją niepożądaną a danym lekiem jako definitywny, prawdopodobny, możliwy lub wątpliwy. Algorytm składa się z 10 pytań, z punktacją od –1 do +2, i jest powszechnie dostępny – wystarczy wpisać odpowiednią frazę w wyszukiwarce Google.

Pośrednim dowodem na to, jak ważny może być szczegółowy wywiad w ustaleniu przyczyny skórnej reakcji polekowej, jest układowe kontaktowe zapalenie skóry pod postacią SDRIFE (symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema; symetryczna, uwarunkowana lekiem osutka wyprzeniowa i zgięciowa), nazywane kiedyś zespołem pawiana („baboon syndrome”). Co prawda badacze spierają się, dyskutując o etiopatogenezie – jedni zwracają uwagę na wcześniejsze uczulenie kontaktowe na lek sprawczy, inni taki związek negują. Jednak na podstawie własnych obserwacji mogę przychylić się do opinii tych pierwszych. U jednego z naszych pacjentów doszło do rozwoju klasycznej formy SDRIFE po zastosowaniu ampicyliny ogólnie. Na podstawie bardzo szczegółowego wywiadu okazało się, że pacjent kilka lat wcześniej był świadkiem podawania penicyliny w iniekcji, ampułka rozbiła się, a jej zawartość wylała mu się na rękę. Prawdopodobnie była to pierwotna kontaktowa nadwrażliwość na lek. Często takie i podobne zdarzenia są zapominane lub bagatelizowane. Tym bardziej należy starać się ustalić, czy pacjent nie miał wcześniej kontaktu z lekiem np. pod postacią czopków doodbytniczych, kropli ocznych lub aplikacji do rany.

Szczególne miejsce wśród skórnych reakcji polekowych zajmuje toczeń indukowany lekami (DILE – drug-induced lupus erythematosus), zwłaszcza w dobie szeroko stosowanych leków biologicznych (w tym infliksymabu, etanerceptu, adalimumabu). DILE jest zespołem objawów „przypominających toczeń”, związanych ze stałym przyjmowaniem leku przez co najmniej miesiąc, nawet do 10 lat. Zmiany chorobowe ustępują po zaprzestaniu stosowania (czyli jest to zespół odwracalny). Uważa się, że ponad 80 różnych leków może być odpowiedzialnych za wywoływanie DILE, m.in. prokainamid, hydralazyna, kaptopryl, atenolol, chloropromazyna, minocyklina, izoniazyd, sulfasalazyna. Należy podkreślić, że istnieją cechy odróżniające DILE od typowej reakcji nadwrażliwości na lek w klasycznej formie. Nie wchodząc w szczegóły, w kontekście związku zmian skórnych ze stosowanymi lekami warto pamiętać o tym zjawisku.

Chciałabym również zwrócić uwagę na staranną obserwację pacjentów z teoretycznie łagodną osutką plamisto-grudkową, ponieważ wystąpienie erytrodermii w tych przypadkach może być sygnałem rozwijającej się toksycznej nekrolizy naskórka.

Zachęcam Państwa także do zapoznania się z treścią pozostałych artykułów zawartych w numerze – zresztą niezwykle ciekawych: „Dyskeratoza – cechy charakterystyczne w różnych dermatozach”, „Półpasiec – od ostrej infekcji do powikłań przewlekłych”, „Zmiany skórno-śluzówkowe w chorobach przenoszonych drogą płciową”, „Fotoprotekcja jako element prewencji pierwotnej i wtórnej nowotworów skóry”.

Serdecznie pozdrawiam, życząc miłej lektury.