Ściślejsza uwaga poświęcona celom leczenia hiperglikemii od rozpoznania do wypisu ze szpitala

Cukrzyca, ogólnokrajowa epidemia o coraz większym zasięgu, występuje u ponad 29 milionów Amerykanów, w tym u 21 milionów rozpoznana, a nierozpoznana u 8,1 miliona osób. ¹ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ocenia, że spośród 12,3% dorosłych, u których występuje cukrzyca, jedna czwarta nie jest jej świadoma. ²

Do wzrostu zapadalności na cukrzycę typu 2 przyczyniło się w znacznym stopniu rozpowszechnienie otyłości. Leży to u podłoża przypuszczenia, że o ile nie nastąpią istotne zmiany stylu życia, w 2050 roku cukrzyca będzie występować u co trzeciego Amerykanina. ¹ Dzisiejsze dzieci będą musiały się zmierzyć z niepokojącą perspektywą, iż będą pierwszym pokoleniem, którego długość życia będzie krótsza niż długość życia ich rodziców. Te zatrważające obliczenia opierają się na rosnącej częstości występowania otyłości oraz jej udziale w coraz większej liczbie rozpoznań cukrzycy typu 2 u młodych osób. ³

Najnowsza oficjalna klasyfikacja stanu przedcukrzycowego posłużyła do stworzenia i wprowadzenia nowych możliwości interwencji nawet u 86 milionów Amerykanów, z których u wielu nieprawidłowa glikemia pozostaje nierozpoznana. Wszystkie te zaburzenia gospodarki węglowodanowej powodują, że coraz większa liczba hospitalizowanych wymaga leczenia hiperglikemii oraz koordynacji wykorzystania dodatkowych zasobów opieki zdrowotnej. ¹

Leczenie cukrzycy w szpitalu

Cukrzyca jest częstym rozpoznaniem: w Stanach Zjednoczonych została wymieniona jako główne lub dodatkowe rozpoznanie w przypadku ponad 5,3 miliona wypisów szpitalnych w 2010 roku. ¹ W największym przeglądzie danych dotyczących glikemii podczas pobytu w szpitalu ⁴ 126 szpitali w Stanach Zjednoczonych dostarczyło informacji na temat 12 milionów pomiarów stężenia glukozy. Hiperglikemię (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl) stwierdzono w 45% wszystkich pomiarów na oddziałach intensywnej opieki oraz 31% pomiarów dokonanych poza oddziałami intensywnej opieki. ⁴

W badaniu, w którym oceniano pacjentodni pobytu w szpitalu z hiperglikemią (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl) lub hipoglikemią (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl), hiperglikemia z rozpoznaniem cukrzycy lub bez niego wystąpiła podczas 32,3% wszystkich pacjentodni pobytu w szpitalu wśród pacjentów w krytycznie ciężkim stanie oraz 32% pacjentodni wśród pozostałych. Hipoglikemia, która najczęściej występowała u pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy otrzymujących leki przeciwcukrzycowe, wystąpiła podczas 6,7% wszystkich pacjentodni pobytu w szpitalu wśród chorych w krytycznie ciężkim stanie oraz 5,7% pacjentodni wśród pozostałych. ⁵

Chorzy na cukrzycę lub pacjenci ze stanem przedcukrzycowym są najczęściej hospitalizowani z powodu chorób współistniejących, które mogą wymagać leczenia w warunkach intensywnej opieki, szeroko zakrojonej diagnostyki, kontroli zakażeń lub być może operacji. Dodatkowym utrudnieniem u tych pacjentów jest często potrzeba przeznaczenia dodatkowych zasobów na utrzymywanie docelowej glikemii. Określono szczegółowe cele postępowania, aby zapewnić lepsze wyniki leczenia w populacji pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi. Hospitalizowani pacjenci z hiperglikemią wymagają szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego. Przegląd danych potwierdza potrzebę zwiększonych wysiłków koncentrujących się na wczesnej identyfikacji i udokumentowaniu cukrzycy wraz z uruchomieniem dodatkowych strategii, których celem jest prewencja lub opóźnianie krótkoterminowych, a później również odległych powikłań choroby. ⁴

Rozpoznawanie hiperglikemii u hospitalizowanych

Identyfikacja i leczenie pacjentów szpitalnych z hiperglikemią – zarówno z uprzednio rozpoznaną cukrzycą, jak i bez niej – jest ważnym elementem działań mających na celu poprawę wyników leczenia. ⁴ Ryzyko gorszych wyników leczenia może być większe u pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy niż wśród tych z rozpoznaną chorobą, ponieważ normą jest wtedy opóźnienie leczenia. Niewykorzystanie możliwości wykrycia nierozpoznanej cukrzycy u pacjenta, którego krew została już pobrana na badania laboratoryjne, jest poważnym zaniedbaniem.

Oznaczenie stężenia hemoglobiny A_1C (HbA_1C), obecnie akceptowane jako dodatkowe narzędzie diagnostyczne, jest stosunkowo prostym i niedrogim badaniem laboratoryjnym. Małe koszty tego badania stają się nieistotne w porównaniu z niekorzystnymi konsekwencjami klinicznymi i znacznie większymi kosztami nierozpoznanej cukrzycy i złej kontroli glikemii w warunkach szpitalnych.

Hiperglikemia wykazuje bezpośredni związek z przeciętną długością pobytu w szpitalu. Nawet kiedy ustalono rozpoznanie cukrzycy, chorzy typowo pozostają w szpitalu przeciętnie o dzień dłużej, a związane z tym koszty są dwukrotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy. ⁴ Wykorzystanie możliwości, jakie stwarza hospitalizacja w celu rozpoznania i leczenia hiperglikemii i cukrzycy, jest kluczem do poprawy opieki nad chorymi. Nie można również przecenić znaczenia przekazywania tej populacji podstawowych informacji na temat cukrzycy oraz zmian stylu życia, a także zapewnienia narzędzi ułatwiających uniknięcie niepotrzebnych ponownych hospitalizacji.

Wytyczne i monitorowanie leczenia szpitalnego w stanach nagłych

Doniesienia z prób klinicznych skłoniły ekspertów do ponownej oceny docelowej glikemii u hospitalizowanych. Mimo różniących się stanowisk wynikających z różnych badań większość ekspertów doszła do wniosku, że nie można ignorować hiperglikemii u hospitalizowanych, i zgodziła się, że zasadnicze znaczenia dla poprawy wyników leczenia mają szczegółowe wytyczne dotyczące oceny i indywidualizacji postępowania. ⁶

American Diabetes Association (ADA) i American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) opublikowały wspólne stanowisko, w którym przedstawiono wytyczne dotyczące uzyskiwania docelowej glikemii w warunkach szpitalnych. ⁴ Obie organizacje zgodziły się, że w większości sytuacji stężenie glukozy we krwi u hospitalizowanych powinno wynosić <180 mg/dl. Należy zauważyć, że docelowe wartości glikemii zostały ostatnio skorygowane w celu uniknięcia potencjalnych komplikacji u chorych. Szczególnie w związku z problemem hipoglikemii zwiększono wartości docelowe w warunkach intensywnej opieki ze względu na brak naukowych dowodów, że niższe wartości prowadzą do zmniejszenia chorobowości i umieralności. Należy również zauważyć, że w niektórych badaniach wykazano, iż uprzednio zalecana mniejsza docelowa glikemia na oddziałach intensywnej opieki prowadzi do wzrostu częstości występowania hipoglikemii, co mogłoby okazać się katastrofalne. ⁴

Definicje nieprawidłowych wartości glikemii w warunkach szpitalnych

Hiperglikemię w szpitalu definiuje się jako stężenie glukozy we krwi >140 mg/dl. Wartości istotnie i stale większe od tej wartości progowej wymagają dodatkowej oceny i leczenia. Stężenie HbA_1C powyżej 6,5% u uprzednio nieleczonego pacjenta pozwala sądzić, że cukrzyca występowała już przed przyjęciem do szpitala. Stężenie HbA_1C powyżej 9% wskazuje na pilną potrzebę oceny, interwencji i nowych strategii leczenia. Hipoglikemię definiuje się jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl. ⁷

Rozważania dotyczące glikemii w warunkach intensywnej opieki oraz poza nią

W 2013 roku AACE opracowało algorytm uwzględniający wiele czynników w różnych populacjach chorych, służący do uzyskiwania docelowego stężenia HbA_1C u pacjentów z chorobami współistniejącymi bądź bez nich. ⁷ U pacjentów bez chorób współistniejących i dużego ryzyka hipoglikemii w tym algorytmie zalecono stężenie HbA_1C wynoszące ≤6,5%.

W standardach leczenia ADA z roku 2014 ⁸ również zawarto zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy i kontroli glikemii w różnych populacjach w warunkach szpitalnych. ADA zaproponowało następujące cele postępowania szpitalnego w związku z kontrolą glikemii:

• U wszystkich chorych na cukrzycę, którzy są przyjmowani do szpitala, to rozpoznanie powinno zostać jednoznacznie odnotowane w dokumentacji medycznej
• U wszystkich chorych na cukrzycę należy zlecać monitorowanie stężenia glukozy we krwi, którego wyniki powinny być dostępne dla wszystkich członków zespołu opieki zdrowotnej
• Docelowe wartości stężenia glukozy we krwi powinny być następujące:
  • U pacjentów w krytycznie ciężkim stanie insulinoterapię należy rozpoczynać w celu leczenia utrzymującej się hiperglikemii, począwszy od wartości progowej nie większej niż 180 mg/dl. Kiedy rozpoczęto insulinoterapię, u większości pacjentów w krytycznie ciężkim stanie zaleca się utrzymywanie glikemii w przedziale 140-180 mg/dl. Bardziej rygorystyczna docelowa glikemia, na przykład 110-140 mg/dl, może być właściwa u wybranych pacjentów, o ile można ją uzyskać bez istotnej hipoglikemii
  • U pacjentów niebędących w krytycznie ciężkim stanie nie ma jednoznacznych dowodów odnoszących się do określonych docelowych wartości stężenia glukozy we krwi. U pacjentów leczonych insuliną rozsądne jest docelowe stężenie glukozy we krwi <140 mg/dl przed posiłkami i <180 mg/dl w przygodnych oznaczeniach, pod warunkiem że takie cele mogą zostać bezpiecznie osiągnięte. Bardziej rygorystyczna docelowa glikemia może być właściwa u stabilnych pacjentów, u których kontrola glikemii była uprzednio ścisła. Mniej rygorystyczne cele kontroli glikemii mogą być właściwe u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi. ⁸

W wytycznych ADA z 2014 roku stwierdzono również, że preferowaną metodą utrzymywania kontroli glikemii u chorych niebędących w krytycznie ciężkim stanie jest podawanie insuliny podskórnie według ustalonego harmonogramu, obejmującego komponenty podstawowy, posiłkowy i korekcyjny. W tych wytycznych, podobnie jak w wytycznych AACE, przestrzega się klinicystów, aby unikali dawkowania insuliny według nomogramu, jeżeli jednocześnie nie podaje się podstawowej dawki insuliny. ^{7, 8} Dawkowanie insuliny według nomogramu jest reaktywnym sposobem planowania leczenia hiperglikemii przez podawanie insuliny, zwykle przed posiłkami oraz przed snem, z wykorzystaniem schematu postepowania, w którym do z góry zdefiniowanych przedziałów stężenia glukozy we krwi dopasowano określone dawki insuliny. ⁹

Wykorzystywanie oznaczeń stężenia HbA_1C w warunkach leczenia stanów nagłych

Oznaczenie stężenia HbA_1C jest użyteczne zarówno dla celów diagnostycznych, jak i w celu oceny kontroli glikemii w ostatnim czasie (w ciągu ostatnich 60-90 dni). Według ADA kryterium rozpoznania cukrzycy na podstawie stężenia HbA_1C jest wartość ≥6,5%. U pacjentów z rozpoznaną już cukrzycą rozsądne docelowe stężenie HbA_1C u dorosłych z wyłączeniem kobiet w ciąży wynosi według ADA ≤7%. Klinicyści mogą proponować bardziej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C (na przykład <6,5%) u niektórych pacjentów, jeżeli można je uzyskać bez hipoglikemii lub innych działań niepożądanych. Z drugiej strony mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C (na przykład <8%) może być właściwe u pacjentów z zaawansowanymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a także pacjentów z wywiadem ciężkiej hipoglikemii, chorobami współistniejącymi, ograniczoną oczekiwaną długością dalszego życia lub długotrwałą cukrzycą, u których osiągnięcie ogólnie zalecanej docelowej glikemii jest trudne. Według ADA na stan przedcukrzycowy wskazuje stężenie HbA_1C wynoszące 5,7-6,4%. ⁸

Podczas hospitalizacji oznaczenie stężenia HbA_1C można wykorzystywać:

• do rozpoznawania cukrzycy w warunkach szpitalnych
• do oceny skuteczności kontroli glikemii w ostatnim czasie (w ciągu ostatnich 60-90 dni)
• jako źródło wskazówek na temat opieki i leczenia szpitalnego
• dla ułatwienia planowania wypisu, co obejmuje bezpieczne przejście pod opiekę następnego świadczeniodawcy
• dla motywowania pacjentów do osiągnięcia lepszego poziomu kontroli
• jako bezpieczne i skuteczne źródło wskazówek służących do oceny leczenia cukrzycy po wypisie ze szpitala ⁷

Hospitalizacja stwarza możliwość oceny zarówno długotrwałych, jak i nowych deficytów edukacyjnych. Cel ten jest utrudniony przez zwiększone wyzwania wynikające z ciężkiego i często krytycznego charakteru stanów medycznych, które były przyczyną hospitalizacji. Przy przyjęciu należy dokonać oceny poziomu wiedzy diabetologicznej pacjenta na podstawie jego znajomości podstawowych informacji na temat cukrzycy, aby zidentyfikować indywidualne potrzeby edukacyjne i określić ich priorytety.

Oprócz przekazania pacjentowi przed wypisem podstawowych informacji na temat cukrzycy zasadnicze znaczenie ma to, aby wiedział, jak interpretować stężenie HbA_1C, a także rozumiał znaczenie przekazania tej informacji następnemu świadczeniodawcy prowadzącemu leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Edukacja w zakresie aktywnego udziału pacjenta w leczeniu jest jednym z głównych komponentów standardów leczenia ADA, ⁸ ważnym w celu poprawy kontroli glikemii, zapobiegania cukrzycy, unikania lub opóźnienia krótko- i długoterminowych powikłań, a także zapobiegania możliwym do uniknięcia ponownym hospitalizacjom.

Planowanie wypisu powinno się rozpocząć już w dniu przyjęcia do szpitala od dokładnej oceny ogólnego rozumienia cukrzycy przez pacjenta. Ta początkowa ocena wiedzy na temat cukrzycy powinna obejmować określenie, czy pacjent rozumie swoją chorobę, a także skontrolowanie zdolności do wykonywania zadań związanych z jego aktywnym udziałem w leczeniu. Należy pamiętać, że planowanie leczenia cukrzycy po wypisie ze szpitala często wymaga działań wielodyscyplinarnych i jest jednym z zasadniczych elementów ogólnego planu leczenia po wypisie.

Zgodnie ze standardami Joint Commission [organizacja zajmująca się akredytacją instytucji opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych – przyp. tłum.] w zakresie certyfikowania zaawansowanej szpitalnej opieki diabetologicznej oznaczenie stężenia HbA_1C przy przyjęciu jest wymagane, jeżeli nie można udokumentować wyniku takiego oznaczenia wykonanego w ciągu ostatnich 60 dni. W ramach tych standardów wymaga się również, a także podkreśla znaczenie przekazywania pacjentom przy wypisie wyniku oznaczenia stężenia HbA_1C w formie pisemnej. Ten proces zwiększa prawdopodobieństwo zachowania ciągłości opieki między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym.

Po wypisie następny świadczeniodawca musi otrzymać nie tylko informację o stężeniu HbA_1C, ale również podsumowanie hospitalizacji obejmujące wywiad, badanie przedmiotowe oraz wyniki badań laboratoryjnych i innych badań dodatkowych. ⁷ Na potrzeby dalszego leczenia udostępniona powinna również zostać kopia dokonanej oceny edukacyjnej i planu edukacji, a także informacji o wiedzy pacjenta i jego zdolności do opanowania podstawowych danych na temat cukrzycy, zarówno w przypadku nowo rozpoznanej cukrzycy, jak i cukrzycy rozpoznanej wcześniej.

Zasadnicze znaczenie ma również to, aby uwzględnić kontrolę glikemii, kiedy planuje się leczenie po wypisie ze szpitala. U pacjentów ze stężeniem HbA_1C poniżej 7% przy wypisie ze szpitala należy przepisywać te same leki, które były stosowane wcześniej. U hospitalizowanych pacjentów ze zwiększonym stężeniem HbA_1C zaleca się, aby w momencie wypisu dodać kolejny lek doustny lub insulinę podstawową. U pacjentów ze stężeniem HbA_1C powyżej 10%, które jest uznawane za wyraz bardzo złej kontroli glikemii, zaleca się, aby w domu kontynuować leczenie insuliną podstawową i bolusami. ⁹ W trakcie hospitalizacji pacjenci często nie są leczeni przez swojego podstawowego świadczeniodawcę, niezwykle ważne jest zatem zadbanie o odpowiednią komunikację i jeszcze przed wypisem potwierdzenie kontrolnej wizyty u lekarza, który będzie dalej prowadził leczenie w trybie ambulatoryjnym.

Cały personel opieki zdrowotnej powinien dobrze wiedzieć, jakie będą dalsze losy pacjenta po wypisie ze szpitala. Do ostatecznego przekazania opieki dochodzi wtedy, kiedy pacjenci są wypisywani do domu, a następnie zgłaszają się na pierwszą poszpitalną wizytę kontrolną do lekarza, który będzie dalej prowadził leczenie w trybie ambulatoryjnym. Możliwość przekazania temu lekarzowi najnowszego wyniku oznaczenia stężenia HbA_1C przyczynia się do zapewnienia lepszej oceny stanu pacjenta. ¹¹

Wysokie koszty leczenia cukrzycy

W analizie przeprowadzonej w 2012 roku stwierdzono, że co piąty dolar przeznaczany na opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych był wydawany na opiekę nad chorymi na cukrzycę, a połowę z tego wydawano bezpośrednio na leczenie cukrzycy. ¹² Najnowsze dostępne dane wskazują, że roczne wydatki na leczenie cukrzycy w Stanach Zjednoczonych wynoszą 274 miliardy dolarów, a 43% z tej sumy, czyli 117 miliardów dolarów, wydaje się bezpośrednio na opiekę szpitalną. Stwierdzono, że koszt hospitalizacji chorych na cukrzycę jest 2,3 razy większy niż koszt leczenia dobranej pod względem wieku populacji bez cukrzycy. ¹ Skoncentrowanie się podczas hospitalizacji na kontroli glikemii jest czymś więcej niż tylko taktyczną koniecznością w celu ograniczenia kosztów: ma ono zasadnicze znaczenie dla zwiększenia i ochrony bezpieczeństwa pacjentów.

Chorobowość i umieralność w tej populacji są ponad dwa razy większe niż w populacji ogólnej, co stanowi rzeczywistą, stałą i ogromną cenę płaconą przez chorych na cukrzycę. ¹² Częstość zgonów szpitalnych z powodu ostrego wystąpienia nierozpoznanej cukrzycy lub stanów nagłych związanych z ostrymi powikłaniami, takimi jak cukrzycowa kwasica ketonowa, śpiączka hiperosmolarna i epizodyczna hipoglikemia, podkreśla potrzebę zwrócenia większej uwagi na kontrolę glikemii, nie tylko w codziennym życiu tych pacjentów, ale również podczas leczenia szpitalnego.

Leczenie mające na celu poprawę kontroli glikemii, prowadzone w ramach całego zakresu opieki zdrowotnej, oraz unikanie stanów nagłych i powikłań ma sens niezależnie od tego, kto płaci rachunek. Dopiero kiedy trzeba wydawać pieniądze na skutki braku diagnozowania, leczenia i edukowania tej populacji przed hospitalizacją, w jej trakcie oraz po niej, uzyskujemy pełniejszy obraz kosztów tych straconych możliwości lepszej opieki.

Kary za niekorzystne następstwa opieki szpitalnej związanej z glikemią

Począwszy od roku podatkowego 2015, w ramach programu Medicare nastąpi zmniejszenie o 1% płatności za wszystkie jednorodne grupy pacjentów przekazywanych szpitalom, które znalazły się w górnym kwartylu pod względem częstości występowania niekorzystnych stanów nabytych podczas opieki szpitalnej (healthcare-acquired condition, HAC). ¹³ Niektóre z tych stanów są bezpośrednio związane z leczeniem cukrzycy (między innymi przejawy złej kontroli glikemii, takie jak cukrzycowa kwasica ketonowa i hipoglikemia). Inne kategorie HAC są pośrednio związane z cukrzycą, w tym upadki i urazy, zakażenia ran chirurgicznych oraz odleżyny. Wszystkie one mogą zwiększać prawdopodobieństwo niekorzystnych wyników leczenia podczas opieki nad chorymi na cukrzycę. Uwzględniając kwestie dotyczące bezpieczeństwa pacjentów, jakości opieki, występowania HAC, współistniejących stanów chorobowych ocenianych za pomocą przyjętych wskaźników jakości leczenia, ¹⁴ częstości ponownych hospitalizacji, a także satysfakcji pacjentów, które wpływają na opiekę nad tą populacją dużego ryzyka, zasadność zwrócenia większej uwagi na szpitalne leczenie cukrzycy i jego systemową ocenę staje się oczywista.

Kontrola glikemii w okresie pooperacyjnym u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym

Według American Heart Association (AHA) prawdopodobieństwo choroby serca u chorych na cukrzycę jest zwiększone dwa do czterech razy. ³ Dążąc do zapewnienia poprawy wyników leczenia u pacjentów z hiperglikemią poddawanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), Joint Commission zdefiniowała docelową glikemię, która musi zostać osiągnięta w określonych momentach w trakcie leczenia szpitalnego. Szpitale, które nie będą osiągały tych celów, staną w obliczu potencjalnych kar finansowych.

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi opieki nad pacjentami poddawanymi CABG, opracowanymi przez Joint Commission w ramach projektu Surgical Care Improvement Project (SCIP), szpitale mogą również zostać poddane publicznej krytyce za złą kontrolę glikemii, a ponadto istnieje realna i istotna możliwość kar finansowych oraz braku płatności w ramach systemu Medicare za pacjentów, u których stężenie glukozy we krwi nie mieści się w przyjętych przedziałach docelowych. ¹⁵ Ta sytuacja dowodzi, że wyniki leczenia i cele finansowe są coraz bardziej zbieżne w celu wspierania działań mających na celu uzyskiwanie i utrzymywanie u pacjentów przyjętych docelowych wartości glikemii. Struktura płatności oparta na oczekiwanych celach w zakresie kontroli glikemii jest bardzo konkretnym sposobem zwrócenia uwagi większości administratorów szpitalnych na potrzebę lepszego leczenia cukrzycy.

W styczniu 2014 roku dokonano wielu modyfikacji standardów SCIP. Ramy czasowe, w których dokonuje się oceny stężenia glukozy we krwi, zmieniono na okres 18-24 godzin od momentu zakończenia znieczulenia. Docelowa glikemia wynosząca ≤200 mg/dl została zmieniona na ≤180 mg/dl. Te wartości glikemii są ściśle monitorowane i raportowane miesięcznie lub kwartalnie w celu poprawy wyników leczenia. Takie ścisłe monitorowanie jest bardziej niż uzasadnione, jeżeli wziąć pod uwagę doniesienia wskazujące na ponad dwukrotny wzrost chorobowości i umieralności, kiedy nie uzyskuje się docelowych wartości glikemii. ³ Osiągnięcie docelowego stężenia glukozy we krwi uznaje się ze jeden z priorytetów i głównych wskaźników jakości leczenia, które wskazują na bezpieczeństwo pacjentów.

Problem ponownych hospitalizacji

Ostatnio uchwalone kary za nadmierną częstość ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni, pomniejszające płatności w ramach systemu Medicare, wskazują na potrzebę zwrócenia większej uwagi na glikemię podczas hospitalizacji, a także zdolność pacjentów do własnego aktywnego udziału w leczeniu cukrzycy po wypisie ze szpitala. Personel opieki zdrowotnej, który pracuje z chorymi na cukrzycę, zdaje sobie sprawę z tego, że pacjenci ze źle kontrolowaną glikemią, a także ci, którzy nie zostali odpowiednio przeszkoleni w kwestii własnego aktywnego udziału w leczeniu, są bardziej narażeni na ponowne przyjęcie do szpitala. ¹⁶ Kary za ponowne hospitalizacje wprowadzone w ramach płatności za pacjentów objętych systemem Medicare nie odnoszą się bezpośrednio do rozpoznania cukrzycy. Wiadomo jednak, że sytuacje kliniczne objęte monitorowaniem, w tym zawały mięśnia sercowego, niewydolność serca, zapalenie płuc oraz CABG, występują nieproporcjonalnie częściej wśród chorych na cukrzycę. Jak podaje CDC, chorzy na cukrzycę umierają najczęściej z powodu chorób serca, a prawdopodobieństwo zgonu z powodu zapalenia płuc lub grypy jest u nich trzykrotnie większe niż wśród pacjentów bez cukrzycy. ¹⁶

Chociaż działania mające na celu usprawnienie opieki nad chorymi na cukrzycę przez cały czas hospitalizacji, od przyjęcia do wypisu ze szpitala, często wiążą się z większym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej i większymi kosztami, można je uznać za uzasadnione ze względu na ich wartość pod względem zapobiegania powikłaniom wewnątrzszpitalnym i ponownym hospitalizacjom, co ostatecznie prowadzi do poprawy jakości leczenia. Szpitale, w których wprowadzi się planowanie wypisu i postępowania w fazie przejścia do leczenia ambulatoryjnego jako rutynowy element postępowania wewnątrzszpitalnego, mogą osiągnąć zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji. ¹⁶

Ponowne zwrócenie uwagi na docelową glikemię

Mimo że chorzy na cukrzycę stanowią znaczny odsetek populacji pacjentów leczonych codziennie w szpitalu, w większości ośrodków cukrzyca nie zawsze jest głównym obiektem zainteresowania ani nie została uwzględniona jako proces chorobowy w ramach głównych wskaźników jakości opieki medycznej (Core Measures) wprowadzonych przez Joint Commission, identyfikujących choroby, które są przedmiotem zwiększonego zainteresowania po przyjęciu pacjenta do szpitala. ¹⁴ Ci, którzy opiekują się chorymi na cukrzycę, zauważają jednak, że cukrzyca jest często dodatkowym czynnikiem wikłającym procesy chorobowe, które są ściśle monitorowane w ramach wskaźników Core Measures przez systemy szpitalne posiadające akredytację Joint Commission. Przy łóżku chorego staje się oczywiste, że chorzy na cukrzycę stanowią część różnych populacji pacjentów ocenianych w ramach wskaźników Core Measures, w tym populacji pacjentów przyjmowanych z powodu świeżego zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca, CABG lub zapalenia płuc. Biorąc pod uwagę problemy dotyczące glikemii i możliwe czynniki wikłające, cukrzyca często wywiera niekorzystny wpływ na przebieg opieki nad pacjentami ze stanami klinicznymi ocenianymi w ramach wskaźników Core Measures. Lepsze wyniki leczenia tych dokładnie analizowanych stanów klinicznych, a także istotniejsze skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej oraz zmniejszenie kosztów są uznawane za ściśle powiązane z identyfikacją i kontrolą hiperglikemii u wszystkich pacjentów w warunkach szpitalnych. ¹²

Wraz z wejściem w życie ustawy o dostępnej cenowo opiece zdrowotnej (Affordable Care Act) płatności za poprawę wyników leczenia będą coraz częściej regułą, a nie wyjątkiem. ¹⁷ Biorąc pod uwagę nowe dane, systemy raportowania oraz potencjalne kary za nieosiąganie oczekiwanej kontroli glikemii, szpitale zaczynają zwracać coraz większą uwagę na leczenie cukrzycy. Obecne zalecenia dotyczące kontroli glikemii dostarczają uzasadnienia i nowych możliwości szeroko zakrojonego monitorowania, przyczyniając się do zwiększonego zainteresowania cukrzycą ze strony urzędników i administratorów szpitalnych, być może także w tych dziedzinach praktyki klinicznej, w których uprzednio nie przywiązywano wagi do kontroli glikemii.

Przegląd wytycznych i standardów leczenia

Standardy leczenia, które są corocznie aktualizowane przez ADA, ⁸ dostarczają wskazówek ułatwiających personelowi opieki zdrowotnej dążenie do zapewnienia najlepszego leczenia cukrzycy przy jednoczesnej maksymalizacji bezpieczeństwa pacjentów. Wymogi Joint Commission w zakresie certyfikowania zaawansowanej szpitalnej opieki diabetologicznej wyznaczają kierunki oceny wewnątrzszpitalnej i koordynacji inicjatyw na rzecz poprawy jakości leczenia, które powinny być realizowane przez wielodyscyplinarne zespoły w różnych komórkach szpitalnych. ¹¹

Klinicyści zajmujący się leczeniem cukrzycy najczęściej znają standardy leczenia ADA i zwykle są najlepiej wykwalifikowanymi osobami, aby wspierać działania na rzecz poprawy jakości leczenia. Zachęca się wielodyscyplinarne zespoły, aby koncentrowały się na zagadnieniach umożliwiających systemową poprawę jakości. Większość szpitalnych komitetów ds. cukrzycy zajmuje się opracowywaniem protokołów, działaniami edukacyjnymi, a także określaniem roli różnych komórek szpitalnych w koordynacji i ocenie zróżnicowanych czynników, które zwiększają możliwości, weryfikują i usprawniają szpitalne leczenie hiperglikemii. Należy przypominać lekarzom, aby dokonywali pełnej medycznej oceny pacjentów w celu: 1) rozpoznawania i klasyfikowania cukrzycy, 2) dokumentowania powikłań cukrzycy, 3) analizy wcześniejszego leczenia, czynników ryzyka oraz kontroli glikemii u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą, 4) określania planu leczenia oraz 5) stwarzania podstaw dla zapewnienia ciągłości opieki. ⁵

Pacjenci odnoszą korzyści, kiedy szpitale koncentrują się na uzyskiwaniu i utrzymywaniu docelowej glikemii podczas pobytu chorego w szpitalu oraz wykorzystują wyniki oznaczeń stężenia HbA_1C do upodmiotowienia pacjentów, a także jako wskazówki ułatwiające leczenie podczas hospitalizacji oraz po wypisie ze szpitala. Kiedy kładzie się odpowiedni nacisk na leczenie hiperglikemii podczas całego pobytu w szpitalu, od przyjęcia do wypisu, istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania lepszych wyników leczenia, zwiększenia satysfakcji pacjentów, a szpital ma większą szansę osiągnięcia istotnych oszczędności. ⁹

Minęło 21 lat od czasu, kiedy diabetolodzy mogli ogłosić, że „kontrola metaboliczna ma znaczenie”. ¹⁸ Od tamtego czasu stałym wyzwaniem jest zaspokojenie potrzeb pacjentów w czasie rzeczywistym dzięki mobilizacji wielodyscyplinarnych zespołów składających się z odpowiednio wyszkolonych fachowców, którzy dokonują oceny i podejmują interwencje ukierunkowane na aktualne procesy chorobowe u pacjentów zgłaszających się w celu leczenia. Z różnych przyczyn obecne hasło przewodnie w leczeniu hospitalizowanych chorych na cukrzycę podczas całego pobytu w szpitalu, od przyjęcia do wypisu, powinno brzmieć: „kontrola metaboliczna musi mieć znaczenie”.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 3, 2014, p. 169. Adressing glycemic targets from diagnosis to discharge. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.