Ciąża pozamaciczna

Zdrowa 29-letnia kobieta podejmująca starania o zajście w ciążę zgłasza się z powodu plamienia z dróg rodnych trwającego od 5 dni oraz występujących okresowo w ciągu ostatnich 3 dni bólów podbrzusza zlokalizowanych po lewej stronie. Zwykle jej cykle miesiączkowe są regularne, tym razem jednak ostatnia miesiączka wystąpiła przed 6 tygodniamii 2 dniami. W wywiadzie jeden poród siłami natury oraz puste jajo płodowe, z powodu którego wykonano zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. Jak powinien przebiegać proces diagnostyczny i leczniczy w przypadku tej pacjentki?

Problem kliniczny

Poronienie samoistne jest najczęstszym powikłaniem wczesnej ciąży występującym w 15-20% ciąż klinicznych. Ciąża pozamaciczna, czyli zagnieżdżenie rozwijającego się zarodka poza błoną śluzową jamy macicy, występuje w około 1,5-2% przypadków i jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Częstość występowania ciąży pozamacicznej wzrosła sześciokrotnie w latach 1970-1992 i od tego okresu utrzymuje się na stałym poziomie. Związana z nią śmiertelność istotnie się obniżyła do 0,5 zgonu na 1000 ciąż, przede wszystkim dzięki wczesnemu rozpoznawaniu i wdrażaniu leczenia, zanim dojdzie do jej pęknięcia. Powikłanie to wciąż się jednak zdarza, często dlatego, że ani lekarz, ani pacjentka nie wychwytują wczesnych objawów ciąży pozamacicznej, która wciąż odpowiada za 6% wszystkich zgonów ciężarnych. Uszkodzenie jajowodów w wyniku stanu zapalnego miednicy mniejszej (pelvic infalmmatory disease, PID), przebyte operacje na jajowodach oraz ciąża jajowodowa w wywiadzie są silnie związane z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciąży pozamacicznej. Mniej znaczące czynniki ryzyka obejmują palenie tytoniu, wiek powyżej 35 roku życia oraz liczni partnerzy seksualni. Nie dowiedziono ewidentnego związku między występowaniem ciąży pozamacicznej a stosowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej, przerwaniem ciąży, poronieniem czy przebyciem cięcia cesarskiego. Chociaż w przypadku założenia wkładki domacicznej lub podwiązania jajowodów do poczęcia dochodzi bardzo rzadko, szacuje się,że 25-50% stanowią wtedy ciąże pozamaciczne.
W grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej są także kobiety o obniżonej płodności – sprzyjają tej patologii zmiany w budowie oraz upośledzenie czynności jajowodów. Ponadto zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, zwłaszcza zapłodnienia pozaustrojowego, zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej nawetu kobiet bez nieprawidłowości w obrębie jajowodów. W tej grupie wzrasta także ryzyko ciąży heterotopowej, z 1 na 4000 kobiet w populacji ogólnej do 1 na 100 u kobiet, które przeszły program zapłodnienia in vitro. Należy pamiętać, że u połowy pacjentek, u których rozpoznano ciążę pozamaciczną, brak jest jakichkolwiek czynników ryzyka jej wystąpienia.
Ciąże pozamaciczne, które zagnieżdżają się w szyjce macicy, śródściennej części jajowodu, w jajniku, jamie brzusznej lub bliźnie po cięciu cesarskim stanowią mniej niż 10% wszystkich przypadków. Te rzadkie postacie ciąż ektopowych bywają trudne do rozpoznania i towarzyszy im większa chorobowość.
Ryzyko ponownego wystąpienia ciąży pozamacicznej szacowane jest na 10% u kobiety z jednym epizodem ciąży pozamacicznej w wywiadzie i co najmniej 25% z dwiema lub więcej przebytymi ciążami pozamacicznymi. U kobiet, którym razem z ciążą usunięto jajowód, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej w drugim jajowodzie. Na podstawie opisów wielu przypadków szacuje się, że około 60% kobiet z rozpoznaną ciążą pozamaciczną ma szansę na to, że kolejna ciąża okaże się wewnątrzmaciczną.