Ostre uszkodzenie nerek

Definicje
Brak powszechnie przyjętej definicji utrudniał postęp w zrozumieniu istoty ostrego uszkodzenia nerek. W piśmiennictwie podano 35 różnych definicji ostrej niewydolności nerek. W 2002 r. wykonano znaczący krok w kierunku opracowania powszechnie przyjętej definicji tego zespołu chorobowego, ADQI zaproponowała bowiem przyjęcie systemu stopni jego zaawansowania, nazwanego klasyfikacją RIFLE (Risk, Injury and Failure, Loss of function and End-stage Kidney Disease). Klasyfikacja ta uwzględnia trzy stopnie ciężkości ostrego uszkodzenia nerek oraz dwie klasy rokownicze: utrata funkcji i schyłkowa niewydolność. Przypisanie do poszczególnych stopni ciężkości zależy od stopnia zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy w porównaniu z wartością wyjściową lub zmniejszenia wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) w ciągu tygodnia albo od zmniejszenia objętości wydalanego moczu.
 W kolejnych badaniach stopniowo wykazywano, że stosunkowo niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy wiąże się ze znamiennym zwiększeniem ryzyka zgonu. W 2005 r.zainspirowało to AKIN do zmodyfikowania systemu klasyfikacji RIFLE i utworzenia tymczasowego uproszczonego systemu umożliwiającego gromadzenie dodatkowych danych i uwzględniającego nowe inicjatywy wymagające wyjaśnienia w dalszych badaniach zaproponowanych przez badaczy. Spodziewane są dalsze udoskonalenia definicji oparte na wynikach kolejnych badań. Epidemiologia
Dane na temat częstości występowania ostrego uszkodzenia nerek zależą od przyjętej definicji tego zespołu chorobowego oraz od badanej kohorty. Brak standaryzowanych rejestrów utrudnia dokładną ocenę. Opierając się na wcześniejszych badaniach, oszacowano, że ostre uszkodzenie nerek występuje u 3-7% pacjentów leczonych w szpitalach. Ostatnio w badaniu, w którym posłużono się systemem klasyfikacji RIFLE, stwierdzono, że ostre uszkodzenie nerek występowało u 18% chorych przyjętych do dużego szpitala wielkomiejskiego. Dzięki stosowaniu ustalonych systemów gromadzenia danych udało się dokładniej określić częstość rozpoznawania ostrego uszkodzenia nerek wśród chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT); ostre uszkodzenie nerek rozpoznawano u 25-30% pacjentów. System klasyfikacji RIFLE ujawnił duże różnice występowania ostrego uszkodzenia nerek w zależności od charakterystyki badanej populacji. Etiologia
Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek można podzielić na trzy główne kategorie:
• przyczyny przed nerkowe
• przyczyny nerkowe
• przyczyny pozanerkowe.
 Ten podział uwzględnia etiologię uszkodzenia ważną w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Częstość występowania poszczególnych przyczyn zależy od badanej kohorty. Wśród pacjentów hospitalizowanych na innych oddziałach niż OIT u 55-60% ostre uszkodzenie nerek powstaje z przyczyn przednerkowych, u 35-40% z przyczyn nerkowych, a u <5% z przyczyn pozanerkowych.  Natomiast u pacjentów oddziałów intensywnej terapii w ciężkim stanie, z niewydolnością wielonarządową, najczęstszą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek są potencjalnie odwracalne zmiany spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez nerki.
 Przednerkowe i nerkowe niedokrwienne ostre uszkodzenie nerek można uznać za dwa przeciwstawne typy uszkodzeń powstałych w wyniku hipoperfuzji. W pierwszym z nich wartość GFR jest zmniejszona, nie dochodzi jednak do jawnego uszkodzenia komórek nabłonka cewek nerkowych. Przywrócenie odpowiedniego przepływu krwi przez nerki sprawia, że GFR szybko wraca do normy. Jeśli jednak zmniejszony przepływ się utrzymuje, dochodzi do niedokrwiennego uszkodzenia komórek nabłonka cewek nerkowych, czyli ostrej martwicy, a normalizacja funkcji nerek, jeśli w ogóle nastąpi, dokonuje się powoli. Patofizjologia
Patofizjologia ostrego uszkodzenia nerek zależy od jego etiologii. W artykule omówiono tylko ostrą martwicę cewek nerkowych spowodowaną upośledzeniem przepływu krwi przez nerki. To rozpoznanie histopatologiczne jest często używane wymiennie z niedokrwiennym ostrym uszkodzeniem nerek. Znaczące upośledzenie przepływu nerkowego powoduje powstawanie przecieku krwi z już względnie niedokrwionego zewnętrznego obszaru rdzenia nerki. Dlatego większość uszkodzeń niedokrwiennych obejmuje cewki bliższe i część grubościenną ramienia wstępującego cewek nerkowych położoną w zewnętrznej części rdzenia.
 Paradoksalnie, wyniki badań wycinków nerki pobranych podczas biopsji nie ujawniają nasilonych zmian martwiczych w cewkach nerkowych mimo wyraźnego upośledzenia czynności narządu. Znaczna dysproporcja między zmianami morfologicznymi a czynnościowymi sprawia, że przyczyn znacznego zmniejszenia wartości GFR upatruje się m.in. w:
• zmniejszeniu ciśnienia przesączania w kłębuszku w wyniku zwężenia światła tętniczek doprowadzających i upośledzenia drożności cewek.
• zwrotnym przeciekaniu przesączu kłębuszkowego przez obnażoną błonę podstawną i uszkodzeniu ścisłych połączeń w komórkach cewek.
 Czynność nerek może zostać przywrócona dzięki rozplemowi oraz różnicowaniu komórek cewek nerkowych i trwa to do 6 tygodni.
 Badania poświęcone patofizjologii niedokrwiennej ostrej martwicy cewek nerkowych doprowadziły do odkrycia nowych markerów biologicznych uszkodzenia nerek. Zidentyfikowano wiele genów i ich produktów, których wytwarzanie zwiększa się pod wpływem niedokrwiennego uszkodzenia nerek, po czym markery te są wydzielane do krwi i moczu. Stwarzają one szansę na wykrycie ostrego uszkodzenia nerek na wczesnym etapie zaawansowania i podjęcie właściwego postępowania terapeutycznego. W wyniku uszkodzenia pod wpływem niedokrwienia następuje znacznie zwiększone wytwarzanie lipokaliny związanej z żelatynazą granulocytów obojętnochłonnych, natychmiast wydzielanej do krwi i moczu. Oczekiwane są wyniki dużego badania kontrolnego z randomizacją oceniającego przydatność lipokaliny w praktyce klinicznej. Obraz kliniczny
Należy jak najwcześniej odróżnić ostre uszkodzenie nerek od przewlekłej choroby nerek oraz ustalić przyczynę jego powstania. Kliniczne rozpoznanie nerkowego ostrego uszkodzenia nerek wymaga ustalenia, czy jest to uszkodzenie niedokrwienne, czy przyczyna jest bardziej złożona. Kliniczne podejrzenie bardziej złożonego podłoża zespołu chorobowego (np. zapalenie naczyń, śródmiąższowe zapalenie nerki) powinno się nasunąć u pacjentów, u których zaburzenia nie są jasno określone lub występują objawy uogólnione. Rozpoznanie ustala się na podstawie starannie zebranego wywiadu i szczegółowego badania przedmiotowego