Masaż u kobiet w okresie przygotowania do ciąży, w czasie ciąży i w połogu – sposoby wykonywania, wskazania i przeciwwskazania

Zjednoczonych, masaż ciążowy stanowi element codziennej praktyki masażystów i fizjoterapeutów. Jest stosowany w czasie przygotowania do ciąży, samej ciąży oraz w czasie rewitalizacji poporodowej wczesnej i późnej. ² W każdym z wymienionych okresów masażystę obowiązują ściśle określone zasady wykonywania masażu oraz, podobnie, ściśle określone wskazania i przeciwwskazania.

Wprowadzenie

Do początku drugiej dekady obecnego wieku przeważał pogląd, że masaż stanowi wyłącznie leczniczy sposób działania na ustrój ludzki. Był to masaż ręczny wykonywany w gabinetach zabiegowych poradni rehabilitacyjnych lub przy łóżku chorego, np. u pacjentów z chorobami tkanki łącznej lub po udarze mózgu. Pod tym względem do dziś nic się nie zmieniło, masaż nadal jest niezastąpiony w leczeniu chorób narządu ruchu. ^{3, 4, 5, 6, 7} Lista dostępnych wskazań i schorzeń, w których ma zastosowanie masaż, jest jednak znacznie dłuższa. Obecnie coraz częściej masaż, obok zastosowania czysto leczniczego, ma także zastosowanie profilaktyczne lub jest praktykowany w gabinetach odnowy biologicznej jako forma relaksu. ^{8, 9, 10, 11, 12} Dostępność tej formy zabiegu leczniczego jest coraz większa i tym samym coraz więcej osób z niego korzysta. ¹³ Masaż u kobiety w ciąży jest przykładem typowej ewolucji, zwiększenia dostępności i rozszerzania wskazań do jego wykonywania. ^{1, 2} Coraz częściej można spotkać doniesienia o zastosowaniu akupunktury w celu leczenia depresji u kobiet w ciąży. ^{14, 15} Obserwuje się chęć zastosowania masażu u noworodków i niemowląt przez matki, co wynika z dobrego odbioru masażu przez nie przed porodem. ¹⁶ Dodatkowo kobiety, które poddawały się masażowi w czasie ciąży, rzadziej lub w ogóle nie przejawiają depresji poporodowej. ^{17, 18}

Masaż w czasie przygotowania do ciąży

W czasie przygotowania do ciąży wykonujemy masaż oparty na technikach i chwytach zaczerpniętych z masażu klasycznego. Wobec pacjentki stosujemy te same zasady, co u każdego innego pacjenta, u którego wykonujemy masaż klasyczny. ^{2, 5} W trakcie zabiegu stosujemy głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie, wibrację, wstrząsanie i wałkowanie. Masaż wykonywany jest w ułożeniu zapewniającym pełne rozluźnienie mięśni pacjenta, tj. na brzuchu lub na plecach. W trakcie zabiegu wykonujemy masaż całościowy lub częściowy. Masaż częściowy stosowany jest w bardzo wielu chorobach, między innymi układu krążenia, układu oddechowego, układu ruchu, ośrodkowego układu nerwowego czy skóry. Masaż całościowy wskazany jest na przykład u dzieci w leczeniu hipotonii mięśniowej, hipotrofii czy w krzywicy. ⁷ Można na przykład zastosować masaż w ogólnych zaburzeniach statyki czy jako sposób zapobiegania odleżynom. W przypadku kobiety, która przygotowuje się do ciąży, zastosowanie ma masaż całościowy, który obejmuje wszystkie obszary ciała ze szczególnym uwzględnieniem:

Tabela 1. Cele masażu określonych obszarów ciała w okresie poprzedzającym ciążę

• skóry okolicy powłok jamy brzusznej,

• aparatu więzadłowego i stawów kończyn dolnych,

• mięśni kończyn dolnych, brzucha oraz grzbietu. ^{2, 19}

Masaż w okresie przygotowania do ciąży ma ściśle określony cel (tab. 1) i obejmuje ściśle określone obszary ciała.

Masaż w czasie ciąży

Masaż w okresie ciąży musi być wykonywany w ułożeniu na boku. Dodatkowo masaż można wykonywać u pacjentki w pozycji siedzącej. Zdecydowana większość pacjentek podczas masażu zajmuje pozycję na lewym boku. Niemal w całym okresie ciąży większość kobiet, jeśli odpoczywa lub się relaksuje biernie, zwykle leży na lewym boku. Pozycja na lewym boku zapobiega uciskowi żyły głównej dolnej przez płód i powiększoną macicę. Przez taką pozycję zapobiegniemy przyspieszeniu czynności serca do tachykardii włącznie oraz przyspieszeniu i spłyceniu oddechu. Objawom tym zawsze będzie towarzyszył niepokój pacjentki. Lęk i strach uniemożliwi kontynuowanie zabiegu, a może wręcz całkowicie zniechęcić do zabiegów masażu w przyszłości. Podczas masażu pozycja na prawym boku preferowana jest tylko przez niektóre kobiety. W pozycji leżącej na boku wykonujemy masaż grzbietu, karku i barków, powłok jamy brzusznej oraz kończyn górnych. Ponadto ułożenie na boku, w przeciwieństwie do zwykle stosowanej w masażu klasycznym pozycji na brzuchu, chroni gruczoł piersiowy przed nadmiernym uciskiem. Pozycja siedząca z głową opartą okolicą czołową na wałku położonym na stole jest alternatywą dla pozycji leżącej i ma uzasadnienie podczas wykonywania masażu określonych części ciała, głównie kończyn dolnych lub górnych oraz grzbietu w  obszarze ograniczonym mięśniem czworobocznym.

Tabela 2. Masaż w rewitalizacji poporodowej wczesnej i późnej

Masaż można wykonywać od trzeciego do ósmego miesiąca ciąży. Przez pierwsze dwa miesiące ciąży jest on bezwzględnie przeciwwskazany, między innymi z uwagi na proces tworzenia się łożyska i organogenezę. Ponadto kobieta może w tym czasie doświadczać  uporczywych wymiotów, które utrudniają jej dotychczasową aktywność i skutecznie uniemożliwią wykonanie masażu. W okresie ciąży realizujemy generalnie wcześniej obrane cele (tab. 1) z wyłączeniem masażu klasycznego powłok jamy brzusznej. ^{20, 21} Rezygnujemy jednak z intensywnego rozcierania, ugniatania, oklepywania, wibracji, wstrząsania i wałkowania. Można stosować:

• głaskanie, rozcieranie i zwijanie w obszarze grzbietu,

• głaskanie i delikatne rozcieranie powłok jamy brzusznej,

• głaskanie, rozcieranie i ugniatanie pośladków,

• masaż klasyczny twarzoczaszki, kończyn górnych i dolnych.

Tabela 3. Przeciwwskazania do wykonania masażu

W obrębie twarzoczaszki, kończyn górnych i dolnych wykonujemy masaż z zastosowaniem wszystkich technik i chwytów zaczerpniętych z masażu klasycznego. Natomiast w obszarze powłok jamy brzusznej stosujemy delikatne głaskanie i rozcieranie bez zwijania, masaż wykonujemy jako opuszkowo-powierzchniowy. Czas trwania masażu uzależniony jest od tolerowania pozycji leżącej na lewym lub prawym boku. Od trzeciego do ósmego miesiąca ciąży masaż grzbietu i powłok jamy brzusznej nie powinien trwać dłużej niż 30 minut. Masaż może być wykonywany po prawej i lewej stronie linii pośrodkowej tylnej ciała w obrębie grzbietu oraz na powłokach jamy brzusznej w jednej 30-minutowej sesji lub dwóch 15-minutowych ze zmianą pozycji z prawego na lewy bok lub odwrotnie. W zależności od sprawności pacjentki oraz miesiąca ciąży masaż będzie wykonywany ze zmianą pozycji lub, jak to się dzieje pod koniec drugiego trymestru i na początku trzeciego, bez takiej zmiany. Po tak wykonanym zabiegu, w zależności od jego tolerancji, można przejść do wykonania masażu kończyn dolnych lub górnych w pozycji siedzącej. W czasie ciąży każdorazowe wykonanie masażu wiąże się z przeprowadzeniem badania podmiotowego, pomiarem ciśnienia tętniczego i dokonaniem stosownych zapisów w karcie pacjentki. W trakcie zabiegu i po jego wykonaniu pytamy pacjentkę o samopoczucie. Masaż pozwala zmniejszyć dolegliwości bólowe ze strony mięśni grzbietu i kręgosłupa, zmniejsza napięcie mięśni kończyn dolnych i mięśni pasa barkowego, działa odprężająco, relaksacyjnie i poprawia nastrój. ^{2, 22, 23} Przeciwwskazania do masażu zamieszczono w tabeli 3.

Masaż w czasie i po połogu

Masaż w rewitalizacji poporodowej wczesnej i późnej to zabieg przeprowadzany w czasie połogu i w okresie po połogu. Rewitalizacja poporodowa wczesna i późna różnią się od siebie, co jest związane między innymi z rodzajem porodu (droga naturalna, cięcie cesarskie). W przypadku porodu drogą naturalną rewitalizacja poporodowa wczesna obejmuje okres od porodu do 14 dnia połogu. Następnie okres od 15 dnia połogu do jego końca i dalej do roku po porodzie odpowiada okresowi rewitalizacji poporodowej późnej. W przypadku porodu przez cięcie cesarskie rewitalizacja poporodowa wczesna zaczyna się dopiero w 6 tygodniu po porodzie, a rewitalizacja późna po 3 miesiącach od porodu (tab. 2). Zarówno po porodzie drogą naturalną, jak i po cięciu cesarskim w okresie rewitalizacji poporodowej wczesnej i późnej mają zastosowanie odmienne techniki i chwyty. Zmienia się także czas trwania zabiegu i intensywność stosowanych technik.

W trakcie rewitalizacji poporodowej wczesnej po porodzie drogami natury już w trzeciej godzinie po porodzie proponuje się wykonanie masażu całego ciała w ułożeniu pacjentki na boku. Masaż można wykonać, jeśli poród przebiegał prawidłowo i bez powikłań. Polega on na głaskaniu i delikatnym rozcieraniu na obszarze całego ciała. Wykonujemy go kiedy pacjentka czuje się dobrze i nie ma klinicznych przeciwwskazań. Objawy zmęczenia i wyczerpanie porodem mogą uniemożliwić wykonanie masażu. Głaskanie i delikatne rozcieranie mają na celu odprężenie i relaks, a usunięcie zmęczenia polega na przywróceniu miofibrylom i miofilamentom stanu sprzed porodu, co oznacza przyspieszenie usunięcia z mięśni poprzecznie prążkowanych nagromadzonego kwasu mlekowego i pirogronowego. W trakcie rewitalizacji poporodowej wczesnej po porodzie drogami natury dodatkowo proponuje się masaż w zakresie powłok jamy brzusznej, który nazywa się masażem powłokowym jamy brzusznej. Celem takiego masażu jest oddziaływanie głaskaniem i delikatnym ugniataniem na macicę, aby doprowadzić do jej obkurczania się w czasie krótszym niż 10 dni. Techniki masażu dynamizują proces naturalnej atonii macicy przez wpływ na jej paramyometrium i archimyometrium. ¹⁵ Masaż powłokowy stosowany jest raz lub dwa razy dziennie przez 15 minut. Przeprowadzenie masażu podczas obkurczania się macicy jest możliwe po uwzględnieniu przeciwwskazań oraz wrażliwości dotykowej powłok jamy brzusznej. Rewitalizacja poporodowa późna po porodzie drogami natury, a więc od 15 doby po porodzie, polega na masażu całego ciała poza gruczołem piersiowym, przy zastosowaniu wszystkich technik i chwytów masażu klasycznego. W okresie rewitalizacji poporodowej zarówno wczesnej, jak i późnej bezwzględnym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia masażu w obszarze klatki piersiowej i gruczołów piersiowych jest karmienie piersią.

U każdej kobiety, która urodziła przez cięcie cesarskie, rewitalizacja poporodowa wczesna następuje dopiero w 6 tygodniu po porodzie. Polega na opracowaniu blizny pooperacyjnej z możliwością zastosowania masażu klasycznego całego ciała. W przeciwieństwie do masażu powłokowego jamy brzusznej nie wykonujemy masażu spychania macicy. Rewitalizacja późna, odpowiednio po 3 miesiącach od porodu, zawiera propozycję wykonania masażu całego ciała.

Rewitalizacja poporodowa późna obejmuje także szczególnego rodzaju zabiegi, do których należą:

• masaż miejscowy tkanek w celu zapobiegania lub leczenia zmian zapalanych tkanki podskórnej i rozstępów, ^{2, 24}

• masaż w nietrzymaniu moczu, ²⁵

• masaż gruczołu piersiowego jako masaż kosmetyczny. ²

Masaż miejscowy tkanek polega na wykonaniu miednicznego drenażu limfatycznego i zasadniczego, specjalistycznego masażu głaskaniem, rozcieraniem i ugniataniem w obszarze zmienionej tkanki, np. w zapaleniu tkanki podskórnej, kiedy masowana tkanka ujmowana jest w fałdy lub półfałdy.

Każdej kobiecie, u której pojawia się nietrzymanie moczu, bez względu na etiologię, proponuje się przeprowadzenie specjalistycznego masażu z pociąganiem kresy białej wraz z towarzyszącymi zabiegami fizjoterapeutycznymi. Masaż gruczołu piersiowego można wykonać u każdej kobiety po zakończeniu karmienia i uwzględnieniu powrotu prawidłowego cyklu miesiączkowego, z reguły po pełnych dwóch cyklach. W przypadku mlekotoku i przy podejrzeniu gruczolaka przysadki masażu nie wykonujemy. W przypadku kobiety, która karmi piersią dwoje dzieci, warto zaproponować masaż kończyn górnych i mięśni pasa barkowego w celu zmniejszenia ich napięcia i relaksacji.

Rycina. Wybrane obszary ciała, w obrębie których wykonywany jest masaż.

Przygotowanie do masażu i współpraca masażysty z lekarzem ginekologiem

Masaż w okresie ciąży i połogu nie należy do zabiegów wykonywanych rutynowo. Przygotowanie do masażu obejmuje zdobycie odpowiednich ogólnych umiejętności wykonywania masażu klasycznego oraz posługiwania się technikami i chwytami w odniesieniu do ciężarnej. Dostępne jest piśmiennictwo opisujące powikłania po masażu wykonanym na powłokach jamy brzusznej, takich jak łożysko przodujące, poronienie, poród przedwczesny, urazy narządów płciowych, zgony okołoporodowe i pęknięcia macicy. Te dane z piśmiennictwa nie dotyczą co prawda krajów rozwiniętych, a odnoszą się do prymitywnych kultur południowej Nigerii. ²⁶ Przygotowanie do masażu obejmuje pełną dbałość o zachowanie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, przez co rozumie się takie elementy, jak np. stopień ułatwiający wejście na stół do masażu, mata lub posadzka przeciwpoślizgowa, pomoc przy zejściu ze stołu czy wreszcie zapobieganie zawrotom ortostatycznym przy gwałtownej pionizacji.

Niezwykle ważna jest współpraca masażysty z lekarzem sprawującym opiekę nad kobietą w ciąży. Masażysta informuje lekarza o planowanym masażu i uzyskuje od niego zgodę na jego wykonywanie, a lekarz informuje masażystę o wynikach badań, które mogą mieć wpływ na wykonywanie masażu. Archiwizacja i udostępnianie wyników badań przez masażystę odbywa się na ogólnych zasadach przechowywania dokumentacji medycznej, podobnie jak to jest w przypadku lekarza. Zasadna jest wnikliwa ocena wyników przeprowadzonych badań, aby mieć absolutną pewność, że przeprowadzenie masażu jest zgodne ze wskazaniami i nie występują przeciwwskazania. Obowiązującym dokumentem w gabinecie masażysty będzie karta pacjenta ze wszystkimi informacjami potrzebnymi do bezpiecznego przeprowadzenia masażu.

Wskazania i przeciwwskazania do wykonania masażu

Wskazania i przeciwwskazania do wykonania masażu muszą być zawsze przestrzegane, są istotnym elementem dobrej praktyki masażysty. Analizie powinny być poddawane przede wszystkim wszelkie wątpliwości dotyczące zasadności wykonania masażu. Sytuacja i stan kliniczny ciężarnej zmieniają się dynamicznie w każdym tygodniu trwania ciąży. Raz podjęta decyzja o wykonaniu masażu musi być weryfikowana na bieżąco i oparta na współpracy z lekarzem opiekującym się ciężarną. Przeciwwskazania do wykonania masażu zostały ujęte w tabeli 3. Te przeciwwskazania dotyczą zarówno kobiety, ^{23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38} jak i rozwijającego się płodu. ^{33, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44} W czasie ciąży w różnych grupach wiekowych i u kobiet z obciążonym wywiadem genetycznym badania ultrasonograficzne oraz prenatalne badania biochemiczne są wykonywane częściej niż zwykle. ^{45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56} Celem wykonywania tych badań jest wykrycie aberracji chromosomowych oraz wad wrodzonych i rozwojowych płodu. ^{57, 58, 59, 60, 61, 62} Wykrycie wad u płodu nakazuje masażyście zaniechanie masażu ciężarnej.