Postępowanie z chorymi na kamicę moczową

Całkowity koszt leczenia chorych na kamicę moczową w Stanach Zjednoczonych oszacowano na 2,1 miliarda dolarów rocznie. ² Biorąc pod uwagę zwiększenie częstości rozpoznawania kamicy o 37% w ciągu ponad 18 lat (w latach od 1976-80 do 1988-94), staje się jasne, że kamica moczowa pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego, pociąga za sobą poważne następstwa ekonomiczne i wpływa na jakość życia. ³ Niestety, kamica nie tylko występuje coraz częściej, ale jej częstość zwiększa się szybciej wśród kobiet niż wśród mężczyzn. W jednym z przeprowadzonych ostatnio badań stwierdzono, że wskaźnik występowania kamicy moczowej wśród mężczyzn w stosunku do kobiet zmniejszył się z 1,4 w 1992 r. do 1,0 w 2008 r. ⁴

Do zapamiętania
•Złogi moczowe mogą powstawać z powodu różnych uwarunkowań medycznych. Najlepsze metody zapobiegania kamicy to zmiany w diecie oraz stosowanie leków o ukierunkowanym działaniu.
•U kobiet chorych na kamicę występują szczególne okoliczności, w tym zmiany hormonalne zachodzące w czasie ciąży, obawa przed ekspozycją na działanie promieniowania oraz wpływ hormonów stosowanych po menopauzie.

Chociaż przyczyna takich tendencji jest niejasna, bezwzględne i względne zwiększenie częstości występowania kamicy moczowej u kobiet można tłumaczyć za pomocą kilku hipotez. Jedna z nich uwzględnia czynniki społeczne i związane z trybem życia, w tym wykonywanie równie ciężkiej pracy fizycznej przez kobiety i mężczyzn, zwiększoną aktywność fizyczną stwarzającą ryzyko odwodnienia, zmiany w diecie, takie jak spożywanie produktów obfitujących w białko i tłuszcze, zwiększone spożycie napojów gazowanych, sodu zawartego w przetworzonych i konserwowanych produktach, zwiększone spożycie żywności typu fast food, a także coraz częstsze występowanie otyłości i zespołu metabolicznego. ^{5, 6, 7} Inni autorzy sugerują rolę czynników środowiskowych i geograficznych. Ich zdaniem globalne ocieplenie klimatu i większa ekspozycja populacji na działanie gorąca, słońca oraz suszy mogą wpływać na częstsze występowanie kamicy. ^{8, 9} Jeszcze inni zwracają uwagę na znaczenie starzenia się populacji, większą dbałość o stan własnego zdrowia oraz częstsze rozpoznawanie złogów bezobjawowych i leczenie takich chorych z uwagi na większe rozpowszechnienie badań obrazowych. ³ Etiologia kamicy moczowej jest najprawdopodobniej wieloczynnikowa.

Biorąc pod uwagę zwiększające się ryzyko występowania kamicy moczowej u kobiet i wyjątkową sytuację, jaką jest konieczność leczenia ciężarnej z powodu kamicy, ginekolog-położnik powinien znać przynajmniej podstawowe zasady postępowania z chorymi na kamicę. W niniejszym artykule omówiono patofizjologię kamicy moczowej, postępowanie z chorymi oraz zapobieganie powstawaniu złogów w układzie moczowym.

Patofizjologia

Tabela. Klasyfikacja kamicy moczowej

Kamica moczowa jest złożonym procesem chorobowym, cechującym się skomplikowanym wzajemnym oddziaływaniem czynników konstytucjonalnych, środowiskowych i genetycznych. ¹⁰ Złogi w drogach moczowych tworzą się w warunkach nadmiernego wysycenia związkami chemicznymi uczestniczącymi w ich powstawaniu (tj. solami wapnia, szczawianami, kwasem moczowym i fosforanami). ¹¹ Krystalizację hamują występujące w odpowiednich stężeniach mocznik, nefrokalcyna, białko Tamma-Horsfalla, glikozaminoglikany, pirofosforany oraz – co najważniejsze – cytrynian. W utrzymaniu subtelnej równowagi między zwiększonymi stężeniami soli, z których powstają złogi moczowe, a ich inhibitorami pewną rolę odgrywają hormony. Najczęściej stosowana klasyfikacja kamicy opiera się na metabolicznej ocenie składu złogu (tabela). ¹¹

Rola wapnia

W około 70% przypadków kamicy moczowej występują złogi wapniowe utworzone ze szczawianów lub fosforanów wapnia. ¹⁰ U osób podatnych na tworzenie się złogów wapniowych najczęstszą zmianą obserwowaną w moczu pochodzącym z dobowej zbiórki jest hiperkalciuria. ¹¹ Sprzyjają jej nadczynność przytarczyc, zwiększone wchłanianie wapnia w jelitach oraz zaburzenia wchłaniania zwrotnego wapnia w nerkach.

U kobiet z kamicą moczową prawdopodobieństwo rozpoznania nadczynności przytarczyc jest niemal pięciokrotnie większe niż u mężczyzn. ¹² Równowagę wapniową utrzymuje parathormon (PTH), którego wydzielanie nasila się w wyniku zmniejszenia stężenia wapnia w surowicy. PTH nasila zachodzącą w nerkach konwersję 25-hydroksywitaminy D₃ (25[OH]D₃) do 1,25-dihydroksywitaminy D₃ (1,25[OH]₂D₃). Aktywna forma witaminy D, tj. 1,25(OH)₂D₃, pobudza wchłanianie wapnia i fosforanów z przewodu pokarmowego. PTH pobudza również osteoklasty do resorpcji kości, zwiększając tym samym stężenia wapnia i fosforanów. W nerkach PTH pobudza wchłanianie zwrotne wapnia i hamuje wchłanianie zwrotne fosforanów, dzięki czemu stężenie wapnia w surowicy narasta, a fosforanów maleje. ¹¹

Chociaż w czasie ciąży ryzyko tworzenia się kamieni moczowych nie wzrasta, obserwuje się hiperkalciurię z powodu zwiększenia wskaźnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) wapnia w odpowiedzi na wytwarzanie 1,25(OH)₂D₃ przez łożysko. Ponadto w moczu ciężarnych stężenia kwasu moczowego i sodu są zwiększone z powodu fizjologicznego zwiększenia wartości GFR. Mogą się one stać jądrem powstających złogów. Opisane zmiany sprzyjające tworzeniu się kamieni moczowych są równoważone zwiększonym wytwarzaniem takich inhibitorów, jak cytrynian, magnez i glikoproteiny, dzięki czemu ryzyko powstawania złogów u ciężarnych jest takie samo jak u kobiet niebędących w ciąży. ^{11, 13}

U kobiet niebędących w ciąży hiperkalcemia może wystąpić w przebiegu nowotworu złośliwego, sarkoidozy, tyreotoksykozy, zatrucia witaminą D oraz pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wśród chorych na nowotwór przyczyną hiperkalcemii w 60% jest rak płuca lub rak piersi z uwagi na wytwarzanie białka spokrewnionego z PTH. ¹¹ W badaniu przeprowadzonym z udziałem 38 chorych z hiperkalcemią w przebiegu nowotworu złośliwego zwiększenie stężenia tego białka w osoczu stwierdzono u 30 z nich. ¹⁴ W tej grupie hiperkalcemia towarzysząca opisanym zmianom patologicznym zwiększa ryzyko powstawania złogów.

Rola hormonów

Sądzono, że estrogeny chronią kobiety przed kamicą, hamując resorpcję kości i zmniejszając wydalanie wapnia z moczem wskutek zwiększenia wchłaniania zwrotnego wapnia w nerkach. W retrospektywnym badaniu stwierdzono zmniejszenie stężeń wapnia w moczu ze zbiórki dobowej u kobiet po menopauzie leczonych estrogenami. ¹⁵ Natomiast w dużym wieloośrodkowym randomizowanym badaniu (przeglądzie danych z badania Women’s Health Initiative) wykazano zwiększenie o 20% ryzyka tworzenia się złogów w nerkach u kobiet po menopauzie przyjmujących estrogeny. ¹⁶ W badaniu tym skojarzone stosowanie estrogenów i progesteronu nie zmniejszyło ryzyka powstawania złogów, okazało się natomiast, że działanie tych hormonów może ułatwiać ich wydalanie.

Progesteron rozkurcza mięśnie gładkie moczowodu, co w połączeniu z uciśnięciem dalszych odcinków moczowodów przez powiększoną macicę przyczynia się do poszerzenia moczowodów i miedniczek nerkowych, często obserwowanego u kobiet w ciąży. ¹³ Pojawiły się dowody, że tak zmienione moczowody ułatwiają wydalanie złogów. Samoistne wydalenie złogu następuje u 81% ciężarnych w porównaniu z zaledwie 47% kobiet niebędących w ciąży. ^{13, 17, 18} Trzeba dodać, że chociaż kamica moczowa nie wpływa na przebieg okresu okołoporodowego, u kobiet w ciąży może zwiększać częstość występowania takich powikłań, jak nawracające poronienia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciążowa oraz konieczność wykonania cięcia cesarskiego. ¹³

Rola szczawianów

Zwiększenie stężenia szczawianów w moczu obserwuje się w pierwotnej hiperoksalurii spowodowanej zaburzeniami szlaków biosyntezy lub w przebiegu hiperoksalurii jelitowej, występującej u osób dotkniętych chorobami zapalnymi jelit lub po resekcji jelita. Nieprawidłowe wchłanianie kwasów tłuszczowych sprawia, że łączą się one z wapniem i magnezem, tworząc mydła. Zmniejsza to ilość wapnia i magnezu, z którymi szczawiany mogą się łączyć w świetle jelita, dlatego zwiększa się jelitowe wchłanianie szczawianów i dochodzi do ich nadmiernego wydalania z moczem. ¹¹ Kobiety, które przebyły operację ominięcia żołądka z zespoleniem z pętlą Roux-Y, są obciążone większym ryzykiem powstawania złogów po trzech miesiącach z uwagi na zmniejszenie objętości moczu (100%) ¹⁹ i zagrożone wystąpieniem po 2 latach hiperoksalurii de novo (52%) oraz hipocytraturii (38%). ²⁰ Inny mechanizm zwiększonego wydalania szczawianów z moczem jest związany z nadmiernym spożyciem witaminy C, w wyniku którego następuje przemiana kwasu askorbinowego (tj. witaminy C) w kwas szczawiowy. ¹¹

Inne przyczyny powstawania kamicy moczowej

Przyczyną cystynurii jest uszkodzenie genetyczne zaburzające transport dwuzasadowych aminokwasów w jelicie i cewkach nerkowych. ¹¹ Cysteina jest słabo rozpuszczalnym aminokwasem dwuzasadowym i nawet nieznaczne zwiększenie jej stężenia powoduje powstawanie trudnych w leczeniu złogów cystynowych.

Dna moczanowa cechuje się niską wartością pH moczu, co sprzyja powstawaniu złogów z kwasu moczowego i soli wapnia. Jeśli pH osiąga wartość poniżej 5, nawet niewielkie ilości kwasu moczowego stają się nierozpuszczalne. W tych warunkach kwas moczowy i złogi wapniowe tworzą gniazda, powstające w wyniku krystalizacji kwasu moczowego. Przyczyną hiperurykozurii może być nadmierne spożycie puryn lub wytwarzanie nadmiernych ilości kwasu moczowego. ¹¹

Jeśli pH moczu przekracza 6,5, powstają warunki sprzyjające tworzeniu się złogów fosforanowo-wapniowych. ^{11, 21} Ważną przyczyną zwiększenia wartości pH moczu jest nerkowa kwasica cewkowa typu I, w przebiegu której u 70% chorych powstają kamienie nerkowe (najczęściej wapniowo-fosforanowe). Nerkowa kwasica cewkowa szczególnie często występuje u kobiet, które stanowią 80% wszystkich dotkniętych nią chorych. ²¹ Najważniejszym czynnikiem wpływającym na wydalanie z moczem cytrynianu, ważnego inhibitora powstawania złogów, jest stan równowagi kwasowo-zasadowej. ¹¹

Zjawiska podobne do zachodzących w przebiegu nerkowej kwasicy cewkowej typu I obserwuje się u chorych przyjmujących topiramat lub zonisamid, leki często zapisywane z powodu migreny, przewlekłego bólu lub padaczki. ^{11, 22} Chorzy przyjmujący topiramat są obciążeni 2-4-krotnie większym ryzykiem powstania złogów z uwagi na istotne, zależne od dawki, zmniejszenie wydalania cytrynianów z moczem. Stwarza to zagrożenie utworzeniem się złogów z uwagi na zahamowanie anhydrazy węglanowej, czego następstwami są: rozwój kwasicy metabolicznej, zwiększona wartość pH moczu i zmniejszenie stężeń cytrynianów w moczu. ²²

Kobiety są obciążone zwiększonym ryzykiem rozwoju nerek gąbczastych, tj. wady polegającej na powstawaniu zwapnień w miąższu nerek, nawracającej kamicy wapniowej i nerkowej kwasicy cewek dalszych. W jednym z badań kobiety stanowiły większość (70%) wśród 97 chorych z nerkami gąbczastymi, u których występowały również dodatkowe czynniki ryzyka powstawania złogów. ²³

Poza metabolicznymi czynnikami ryzyka kobiety są dwukrotnie częściej narażone na tworzenie się złogów związanych z zakażeniem z uwagi na zwiększone zagrożenie zakażeniami układu moczowego. Do takich złogów należą kamienie struwitowe, tj. zbudowane z fosforanu magnezowo-amonowego, a także kamienie z węglanu apatytu. Stanowią one 5-15% wszystkich kamieni moczowych i towarzyszą zakażeniom bakteriami rozkładającymi mocznik, takimi jak Proteus, Pseudomonas i Klebsiella. ¹¹

Postępowanie z chorymi na kamicę moczową

Rycina. Rozpoznawanie i leczenie kamicy moczowej

Rozpoznanie kamicy moczowej można potwierdzić za pomocą różnych metod obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (TK), ultrasonografia układu moczowego oraz radiologiczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Postępowanie z chorymi zależy od występujących objawów i wielkości złogu (rycina).

Badania obrazowe u ciężarnych

Wybór metody obrazowania, którą można zastosować u ciężarnych, budzi kontrowersje. American College of Obstetricians and Gynecologists uznało, że obawy przed możliwymi następstwami napromieniania ciężarnej nie powinny być przeciwwskazaniem do przeprowadzania badań diagnostycznych, jeśli istnieją po temu wskazania medyczne. Działanie promieniowania jest najbardziej szkodliwe dla płodu w pierwszym trymestrze ciąży, choć napromienianie dawką mniejszą niż 5 radów nie powodowało poronień ani nie zwiększało częstości występowania wad u płodu. ²⁴ Oszacowano, że ekspozycja płodu na działanie promieniowania to około 1 rad podczas urografii, 2,5 radu w trakcie TK jamy brzusznej lub miednicy, 710 miliradów podczas niskodawkowego badania TK okolicy lędźwiowej oraz 100 miliradów podczas pojedynczego rentgenowskiego zdjęcia jamy brzusznej i miednicy. ^{24, 25} Najlepiej wykorzystać ultrasonografię, jeśli jest dostępna. Powinna ona być pierwszym badaniem wykonywanym u chorych z podejrzeniem kolki nerkowej. ^{24, 26} Przeprowadzanie innych badań zachowujemy zazwyczaj dla chorych, które mogą wymagać interwencji lub zastosowane u nich leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne. W każdej z tych sytuacji należy rozważyć ocenę endoskopową (ureteroskopię z wprowadzeniem cewnika moczowodowego), bez podejmowania dodatkowych badań obrazowych. Przed wykonaniem badań obrazowych z użyciem promieniowania jonizującego lekarz powinien omówić z chorą zagrożenia i korzyści wynikające z takiego postępowania. ²⁶

Chore bez objawów

U chorych bez objawów, u których rozpoznano złóg wielkości poniżej 5 mm, zalecamy zwykle obserwację, ponieważ kamienie tej wielkości na ogół są wydalane samoistnie. Na podstawie własnego doświadczenia klinicznego przyjęliśmy, że procentową szansę na samoistne wydalenie złogu można w przybliżeniu obliczyć, odejmując od 10 liczbę wyrażającą wielkość złogu wyrażoną w milimetrach, a uzyskany wynik pomnożyć przez 10. Na przykład prawdopodobieństwo wydalenia złogu wielkości 3 mm wynosi 70% (10–3× 10). Prawdopodobieństwo samoistnego wydalenia złogu zwiększa się dzięki zastosowaniu leków ułatwiających jego przemieszczanie się, takich jak α-adrenolityki (np. tamsulozyna), a także okresowemu wykonywaniu badań obrazowych w celu oceny położenia kamienia i zastoju w drogach moczowych. Tamsulozyna jest najlepiej zbadanym α-adrenolitykiem. Stwierdzono, że dzięki jej stosowaniu częstość wydalania złogów zwiększa się o około 40%, przy czym wydalanie trwa krócej i powoduje mniej dolegliwości bólowych. ^{27, 28}

Chociaż większość złogów wielkości do 4 mm zostaje samoistnie wydalona, co najmniej 50% większych złogów może upośledzić drożność moczowodu i wymaga interwencji zabiegowej. Biorąc to pod uwagę, trzeba pamiętać, że wiele chorych ze złogami większymi niż 5 mm może wymagać podjęcia leczenia, mimo że nie powodują one dolegliwości. ²⁹

U pacjentek ze złogami mniejszymi niż 1,5 cm zaleca się kruszenie falą generowaną pozaustrojowo (extracoropreal shock wave lithotripsy, ESWL). Kruszenie tą metodą większych kamieni stwarza ryzyko upośledzenia drożności dróg moczowych i konieczności przeprowadzenia wielu zabiegów ESWL. U takich chorych zaleca się zatem wykonywanie zabiegów endoskopowych, takich jak ureteroskopia lub przezskórnej nefrolitotrypsji (percutaneous nephrolithotripsy, PCNL). Prawdopodobieństwo skutecznego kruszenia metodą ESWL i swobodnego wydalenia fragmentów złogów umiejscowionych w dolnym kielichu nerki oraz złogów o gęstości przekraczającej 1000 j. Hounsfielda w badaniu TK jest mniejsze, zatem u takich chorych lepiej zastosować leczenie endoskopowe. Takie postępowanie jest wskazane również u chorych ze złogami cystynowymi, opornymi na kruszenie metodą ESWL. Trzeba pamiętać o mniejszej skuteczności ESWL u chorych otyłych, jeśli mierzona podczas TK odległość między skórą a złogiem przekracza 10 cm. ³⁰

Pacjentki z dolegliwościami

Podobne zasady uwzględniające prawdopodobieństwo samoistnego wydalenia złogu oraz przeciwwskazania i zastrzeżenia do ESWL dotyczą chorych z kamicą objawową. Po omówieniu zagrożeń i korzyści różnych metod postępowania chore zachęca się do podejmowania decyzji zgodnie z ich własnymi preferencjami, z uwzględnieniem liczby koniecznych zabiegów, ryzyka powikłań oraz wyrażonego w procentach prawdopodobieństwa całkowitego wydalenia złogu lub jego fragmentów. Niektóre chore wolą poddać się PCNL, aby uzyskać jak największą szansę na doszczętne usunięcie złogów podczas jak najmniejszej liczby zabiegów, inne natomiast chcą uniknąć powikłań PCNL (np. możliwa konieczności przetoczenia krwi, uszkodzenia opłucnej ściennej), dlatego wybierają postępowanie mniej inwazyjne (tj. ESWL lub ureteroskopię), nawet gdyby doszczętne usunięcie złogów wymagało dwóch lub trzech zabiegów. ³⁰

Szczególne kwestie dotyczące leczenia kobiet

Poza ciążą odrębności w postępowaniu w zależności od płci są minimalne. U ciężarnych największą wagę przywiązuje się do jak najmniejszej ekspozycji na promieniowanie. Dawniej, jeśli pojawiały się wskazania do interwencji z powodu kamicy moczowej (takie jak gorączka, ból lub niedrożność dróg moczowych), do nerki wprowadzano cewnik moczowodowy. ¹³ Wykazano, że u ciężarnych następuje szybka inkrustacja takiego cewnika z uwagi na typowe dla tego okresu hiperkalciurię i hiperurykozurię. ³¹

Dzięki udoskonaleniu sprzętu i techniki wykonywania zabiegu ureteroskopia stała się najczęściej stosowaną metodą leczenia ciężarnych z powodu kamicy moczowej. Jej stosowanie jest bezpieczene, a skuteczność w doszczętnym usuwaniu złogów sięga 70-100%. ¹³ Głównymi zaletami ureteroskopii są: możliwość ustalenia ostatecznego rozpoznania endoskopowego, doszczętne usunięcie złogu u większości chorych oraz krótszy czas utrzymywania cewnika moczowodowego (do 7 dni). Jeśli natomiast leczenie ogranicza się do cewnikowania moczowodu, konieczna jest wymiana cewnika w znieczuleniu co 4-6 tygodni, aby zapobiec jego inkrustacji. ³⁰

Wykonywanie ESWL u ciężarnych jest przeciwwskazane z uwagi na możliwość uszkodzenia płodu, wykazaną w badaniach przeprowadzonych na zwierzętach. ^{32, 33} Nawet u niebędących w ciąży kobiet przed menopauzą odradza się stosowanie ESWL z powodu kamienia w dolnych odcinku moczowodu, ponieważ działanie fal uderzeniowych może niekorzystnie wpłynąć na płodność, kości miednicy utrudniają ustalenie położenia złogu, a ekspozycja gonad na promieniowanie budzi obawy. ³⁴ Obecnie płeć żeńska nie jest zdecydowanym przeciwwskazaniem do leczenia kamienia w dolnym odcinku moczowodu metodą ESWL, częściej jednak wykorzystuje się w tym celu ureteroskopię, z uwagi na jej skuteczność i minimalne powikłania.

Zapobieganie

Wśród opracowanych empirycznie zaleceń, mających na celu zapobieganie tworzeniu się złogów w nerkach, są: ograniczenie spożycia sodu do poniżej 4 g na dobę, zwiększenie spożycia cytrynianów i produktów alkalizujących (np. cytryn, limonek, pomarańczy, jarzyn), stosowanie diety zawierającej minimalne ilości białek zwierzęcych, aby zmniejszyć kwasicę, spożywanie umiarkowanych ilości wapnia w diecie, a przede wszystkim właściwe nawodnienie, zapewniające diurezę dobową przekraczającą 2 l. ^{21, 30}

Na podstawie analizy dobowej zbiórki moczu można ustalić profil zagrożenia kamicą moczową i zastosować działania ukierunkowane, polegające na podawaniu cytrynianu potasu, moczopędnych leków tiazydowych, allopurynolu, magnezu, pirydoksyny lub α-merkaptopropionyloglicyny/penicylaminy D (leki tiolowe), w zależności od rodzaju nieprawidłowości (tabela). ²¹

Na uwagę zasługuje fakt, że u kobiet zagrożonych osteoporozą kamica moczowa zwiększa prawdopodobieństwo złamań kości w powodu osteoporozy. ³⁵ Ograniczenie zawartości wapnia w diecie nie tylko zwiększa ryzyko osteopenii, ale również nie zmniejsza zagrożenia powstawaniem złogów, ponieważ zwiększa się wówczas wchłanianie szczawianu w przewodzie pokarmowym. ²¹ W wielu badaniach wykazano natomiast, że dieta z umiarkowaną zwartością wapnia (1000-1200 mg/24 h) ³⁰ stosowana w połączeniu z lekami moczopędnymi z grupy tiazydów, zwiększająca wchłanianie zwrotne wapnia w bliższych i dalszych cewkach nerkowych, ogranicza częstość występowania osteopenii. ^{36, 37} Chorym wymagającym uzupełnienia zawartości wapnia w diecie zaleca się stosowanie cytrynianu wapnia zamiast węglanu wapnia z uwagi na działanie cytrynianu chroniące przed tworzeniem się złogów. ²¹ Ponadto wykorzystuje się leczenie zasadami potasowymi, które łagodzą wpływ kwasicy metabolicznej na kości, częstej u chorych na kamicę. ³⁵

Podsumowanie

Chociaż na kamicę moczową chorują na ogół mężczyźni, coraz częściej występuje ona u kobiet. Ważne jest poznanie patofizjologii tej choroby, a także podstaw zapobiegania jej rozwojowi. Kobiety są obciążone większym ryzykiem wystąpienia nadczynności przytarczyc i wymagają oceny stężenia PTH w surowicy, choć nadczynność przytarczyc odpowiada jedynie za niewielka część przypadków kamicy. Warto zalecić chorym umiarkowane spożycie wapnia w diecie. Nagłe całkowite wykluczenie wapnia przynosi skutki odwrotne do zamierzonych i jest szkodliwe dla kośćca. Częstsze udzielanie porad i stosowanie środków zapobiegawczych umożliwi ograniczenie znacznych ekonomicznych i indywidualnych następstw tej choroby.

Kluczowe zagadnienia

• Częstość występowania kamicy moczowej zwiększa się szybciej wśród kobiet niż mężczyzn.

• Kamica moczowa jest chorobą złożoną, wywołaną skojarzonym działaniem czynników konstytucjonalnych, środowiskowych i genetycznych.

• U kobiet podatnych na powstawanie złogów wapniowych za nadczynnością przytarczyc może przemawiać stwierdzenie hiperkalciurii w moczu pochodzącym z dobowej zbiórki.

• Ciąża nie zwiększa ryzyka powstawania kamieni moczowych, występują one równie często jak u kobiet niebędących w ciąży

• Kobiety, które przebyły operację ominięcia żołądka z zespoleniem z pętlą Roux-Y, są obciążone zwiększonym ryzykiem powstawania kamieni moczowych.

• Najważniejszym czynnikiem wpływającym na wydalanie cytrynianów z moczem jest stan równowagi kwasowo-zasadowej.

• Prawdopodobieństwo tworzenia się zakażonych złogów moczowych jest u kobiet dwukrotnie większe niż u mężczyzn z uwagi na zwiększone ryzyko nawracających zakażeń układu moczowego.

• U kobiet ze złogami mniejszymi niż 5 mm i niepowodującymi objawów najlepiej zastosować aktywny nadzór, ponieważ często wydalają one kamienie samoistnie.

• Zalecaną metodą zapobiegania kamicy moczowej jest dostosowanie dobowego spożycia sodu, cytrynianu i zasad.

• U kobiet obciążonych dużym ryzykiem rozwoju osteoporozy kamica moczowa zwiększa prawdopodobieństwo złamań kości z powodu osteoporozy.

Contemporary OB/GYN, Vol. 56, No. 12, December 2011, p. 22. How to manage urolithiasis.